兒科新生兒和新生兒疾病(共8頁)

1、第5節(jié)：新生兒與新生兒疾病(jbng)一、新生兒特點(diǎn)(tdin)與護(hù)理（一）新生兒的分類(fn li)方法1.按胎齡分類：（1）足月兒：指胎齡37周至42周的新生兒。（2）早產(chǎn)兒：指胎齡37周的新生兒，又稱未成熟兒。（3）過期產(chǎn)兒：指胎齡42周的新生兒。2.按出生體重分類：正常出生體重兒-指出生體重為25004000g小于2500-低出生體重兒，高于4000-巨大兒（二）正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)與生理特點(diǎn)1.外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒 足月兒皮膚絳紅，水腫，毳毛多紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿，毳毛少頭頭更大，占且身的1/3頭大，占全身的1/4頭發(fā)細(xì)而亂，如絨線頭分條清楚耳廓軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚軟骨發(fā)育良好，

2、耳舟成形，直挺乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)4mm，平勻7mm外生殖器男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺裂；婦嬰大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇男嬰睪丸已降至陰囊，陰囊皺裂形成；女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂指（趾）甲未達(dá)指（趾）尖達(dá)到或超過指（趾）尖跖紋足底紋理少足紋遍及整個(gè)足底2.生理特點(diǎn)（1）呼吸系統(tǒng) ：胎兒肺里充滿液體，出生后口鼻擠出了1/3,其余的被毛細(xì)血管和淋巴管吸收。吸收延遲-濕肺。肺泡(fipo)表面活性物質(zhì)-維持肺張力，妊娠(rnshn)28周-羊水(yngshu)內(nèi)出現(xiàn)，妊娠35周-羊水內(nèi)表面活性物質(zhì)迅速增加。缺乏-肺透明膜病和肺不張。正常成人呼吸頻率：16-20次/分。剛出生的嬰兒：60-

3、80次/分，1小時(shí)后40-50次/分（2）消化系統(tǒng)：嬰兒的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，34天排完。生理性體重下降：孩子吃飯好、精神好、睡眠好；病理性體重下降： “雙十”超過 10 天，體重下降超過 10%。（3）泌尿系統(tǒng)：嬰兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過率低，排酸能力低，濃縮功能差不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。（4）造血系統(tǒng)：有兩個(gè)交叉：年齡高低出生時(shí)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞出生后6天淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞4-6歲中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞剛出生的新生兒臍帶血的血紅蛋白是170g/L。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：-發(fā)育最快最早。足月兒原始反射（覓食反射、吸允反射、握持反應(yīng)、擁抱反射）

4、3-4個(gè)月消失。脊髓末端：第三四腰椎下緣，腰椎穿刺應(yīng)在L4/5間隙進(jìn)針（成人腰穿一般在L3、4。）（6）體溫調(diào)節(jié)：產(chǎn)熱靠棕色脂肪，散熱靠體表。體溫調(diào)節(jié)很差，容易出現(xiàn)低體溫，其原因有：體表面積相對(duì)較大、容易散熱。體溫中樞調(diào)節(jié)不穩(wěn)定。棕色脂肪少，產(chǎn)熱量少。（7）能量和體液代謝：足月兒每日鈉需要量1-2mmol/(kgd)早產(chǎn)兒每日鈉需要量3-4mmol/(kgd)3%鹽水12ml/kg可提高(t go)血鈉10mmol/L（三）新生兒的護(hù)理(hl)1.保暖(bo nun)：（1）暖箱濕度：相對(duì)濕度50%60%（2）暖箱溫度：1kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度35度 （2斤10天需35）1.5kg

5、的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度34度 （3斤10天需34） 2kg的嬰兒出生2天以內(nèi)，需要溫度34度（4斤2天需34）記憶：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也34體重1kg的早產(chǎn)兒保溫為35，每長(zhǎng)0.5kg溫度下降1，足月兒，體重大于3kg的嬰兒無需保溫。2.喂養(yǎng) ：吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，每次進(jìn)食前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，有殘留奶（上次喂的奶還有1/3殘留在胃里）則減量，如持續(xù)仍有殘留奶則改用鼻空腸導(dǎo)管。新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素K1 1mg，早產(chǎn)兒連續(xù)用3天，以預(yù)防新生兒出血癥二、新生兒窒息新生兒窒息的本質(zhì)：缺氧。（一）、臨床表現(xiàn)新生兒窒息：Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易

6、的、臨床上評(píng)價(jià)剛出生嬰兒狀況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標(biāo)。對(duì)生后1分鐘內(nèi)嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對(duì)刺激的反應(yīng)等五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分（注意其與體溫沒有關(guān)系），五項(xiàng)指標(biāo)每項(xiàng)2分，共10分評(píng)分越高，表明窒息程度越輕。810分無窒息，47分為輕度窒息，03分為重度窒息。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體 征出生后一分鐘內(nèi) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分1分2分心跳次數(shù)0=100呼吸無呼吸淺表，哭聲弱呼吸佳，哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢活動(dòng)好彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作反應(yīng)好皮膚顏色紫或白軀干紅，四肢紫全身紅（皮膚(p f)細(xì)膩的讓我心動(dòng)(xn dn)， 緊張(jnzhng)的呼吸加快，這是剛出生的兒子給我的刺激）皮膚顏色

7、、外觀 心跳次數(shù) 肌張力 呼吸 新生兒 彈足底等刺激（二）、治療1.ABCDE復(fù)蘇方案：A是根本，B是關(guān)鍵A（airway）：盡量吸凈呼吸道黏液。 B（breathing）：建立呼吸，增加通氣C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量D（drug）：藥物治療。E（evaluation）；進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。 E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程之中三、新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）-新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。（一）臨床表現(xiàn)：1.輕度：出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變2.中度：出生24至72小時(shí)癥狀最明顯，出現(xiàn)驚厥3.重度：72小時(shí)以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷（二）治

8、療1.供氧、糾正酸中毒2.抗驚厥治療：苯巴比妥：新生兒期止驚-首選藥物，負(fù)荷量20mg/kg 地西泮-年長(zhǎng)兒首選3.腦水腫治療：首選甘露醇，肺水腫-速尿。（三）首選檢查方法：是腦電圖，不但能判斷疾病的程度還能判斷預(yù)后。四、新生兒黃疸血中未結(jié)合膽紅素過高在新生兒可引起膽紅素腦?。ê它S疸），常導(dǎo)致(dozh)死亡和嚴(yán)重后遺癥。（一）、新生兒膽紅素代謝(dixi)特點(diǎn)1.膽紅素生成相對(duì)(xingdu)較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。 新生兒8.8mg（kg.d）， 成人3.8mg（kg.d） 原因如下：（1）紅細(xì)胞數(shù)量過剩（2）紅細(xì)胞壽命較短（3）旁路膽紅素來源較多2.轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足

9、3.肝功能發(fā)育差4.膽紅素腸肝循環(huán)增加 這里首選要明白膽紅素的腸肝循環(huán)，膽紅素在膽內(nèi)貯存，進(jìn)食后分泌到肝內(nèi)，再通過門靜脈進(jìn)入到腸道，然后再返回到肝臟的循環(huán)。由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素還原成膽原素，所以出現(xiàn)生理性的黃疸。（二）、新生兒生理性和病理性黃疸的鑒別生理性黃疸特點(diǎn)病理性黃疸特點(diǎn)一般情況良好不好黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后23天生后24小時(shí)以內(nèi)消退時(shí)間57天后逐漸消退 2周血清膽紅素足月兒221molL（12.9mgdl）早產(chǎn)兒257molL（15mgdl）足月兒221molL（12.9mgdl）早產(chǎn)兒257molL（15mgdl）每日血清膽紅素升高85molL（5m

10、gdl）85molL（5mgdl）總結(jié)：生理性：一般情況好；2-5日出現(xiàn)；出現(xiàn)晚，消退快（1-2周）；膽紅素指標(biāo)，小于221或12.9。病理性：一般情況差；于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；出現(xiàn)早，消退慢（ 2周）；膽紅素大于221或12.9。五、新生兒溶血(rn xu)病新生兒溶血病系指母、子血型不合，母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生(fshng)同族免疫反應(yīng)而引起的溶血。ABO血型不合(bh)最為常見，其次為Rh血型不合。ABO血型不合多數(shù)母為O型，子為A或B型(這個(gè)必須記住)Rh血型不合，癥狀較重，主要見于母親為Rh陰性，子為Rh陽性。（一）、臨床表現(xiàn)1.黃疸 Rh溶血病多在

11、24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，而ABO溶血病者多在第23天出現(xiàn)黃疸。2.貧血 由于紅細(xì)胞被破壞，血色素下降而引起。（以前講過只要出現(xiàn)黃疸+貧血，就是溶血性貧血）3.肝脾大 肝脾大多見于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大較少。4.膽紅素腦?。ê它S疸） 為新生兒溶血病的最嚴(yán)重并發(fā)癥，未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素、直接膽紅素）通過血腦屏障，與神經(jīng)組織結(jié)合產(chǎn)生膽紅素腦?。ê它S疸），主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害。如嗜睡、反謝減弱、肌張力減低。（二）、實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷常規(guī)檢測(cè)母、子血型，若母為O型或Rh陰性時(shí)應(yīng)檢查父親血型（三）、治療1.光照療法（首選）：藍(lán)光照射波長(zhǎng)420-470；是目前應(yīng)用最多而安全有效的措施，可以預(yù)防核黃疸

12、，但不能阻止溶血的發(fā)展，所以只用于癥狀輕的。2.換血療法 用于癥狀重的，只要題干里出現(xiàn)了合并癥，就要采用換血。產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素68molL（4mgdl），血紅蛋白低于120gL，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者（癥狀嚴(yán)重）；生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升12molL（0.7mgdl）者；總膽紅素已達(dá)到342molL（20mgdl）者；不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者早產(chǎn)兒兒需采用換血的血清膽紅素臨界值：這里有個(gè)技巧，小兒的體重(tzhng)去掉兩個(gè)零就是了，如 體重為1500g的早產(chǎn)兒需采用換血的血清膽紅素臨界值就是15mgdl換血(hun xu)量：一般為患兒血

13、量的2倍（約150180mlkg）Rh溶血病應(yīng)采用(ciyng)Rh系統(tǒng)與母親同型（Rh陰性血）六、 新生兒敗血癥新生兒敗血癥也是一個(gè)容易出現(xiàn)黃疸的疾?。ㄒ唬⒉∫?.病原菌：新生兒敗血癥以葡萄球菌最為常見，其次是大腸埃希菌等G 一桿菌。2.感染途徑（1）產(chǎn)前感染 母孕期感染，血內(nèi)有細(xì)菌時(shí)可經(jīng)胎盤血行感染胎兒，又稱宮內(nèi)感染。（2）產(chǎn)時(shí)感染 細(xì)菌上行污染羊水，或胎兒能過產(chǎn)道時(shí)吸入引起感染（3）出生后感染 是最常見的感染途徑，細(xì)菌由臍部進(jìn)入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。（二）、臨床表現(xiàn)1.黃疸：有時(shí)是敗血癥的惟一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)。2.出血傾向：皮膚黏膜淤點(diǎn)、

14、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生兒溶血是沒有出血的）3.休克、皮膚呈大理石樣花紋4.肝脾大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大實(shí)驗(yàn)室檢查：首選血培養(yǎng)。（三）、治療抗菌療法用藥原則：早用藥。靜脈給藥。聯(lián)合給藥。療程要足。一般12周，重癥23周。葡萄球菌宜選用選青霉素，第一代頭孢或萬古老霉素。革蘭陰性(ynxng)桿菌宜用氨芐青霉素或第三代頭孢如果效果(xiogu)不好，可以根據(jù)血培養(yǎng)進(jìn)行調(diào)整。七、新生兒寒冷(hnlng)損傷綜合征生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒硬腫癥（故名思意就是冷損傷引起的新生兒皮膚硬腫）。（一）、臨床表現(xiàn)不吃、不哭也不動(dòng)、體溫不升，體重不增、（“五不一低下”）1.低體溫 常降至35 輕癥為3035；重癥302.硬腫 硬腫發(fā)生的順序：小腿大腿外側(cè)整個(gè)下肢臀部面頰上肢全身（小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身）硬腫范圍可按：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計(jì)算（頭頸20，雙9上，臀8下肢為26）程度硬腫范圍體溫（肛溫）輕度50% 3 035重度50% 30（二）、治療1.復(fù)溫 是治療新生兒低體溫的關(guān)鍵， 輕度（肛溫30）置于3034暖箱，力爭(zhēng)使患兒612小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常 重度患兒（30） 則先以高于患兒體溫12的暖箱溫度開始復(fù)溫（復(fù)溫不能快），每小時(shí)提高箱測(cè)溫1（不34），使患兒體溫在1224小時(shí)恢復(fù)