icu患者監(jiān)護(hù)要點(diǎn)教學(xué)課件

1、ICU患者監(jiān)護(hù)要點(diǎn)ICU患者監(jiān)護(hù)要點(diǎn)第1頁，共50頁。ICU收治對象ICU主要收治對象是：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測和支持者；需要心肺復(fù)蘇的患者；臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；重癥休克、敗血癥及中毒病人；臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。第2頁，共50頁。0105040203內(nèi)容 體溫監(jiān)測監(jiān)護(hù)內(nèi)容06 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測 第3頁，共50頁。體溫監(jiān)護(hù)37.5-38低熱 中熱 38.1-39高熱39.1-41超高熱41以上1) 異常體溫-發(fā)熱-分度人體最高耐熱為40.6oC- -41

2、.4oC，高達(dá)43oC則很少存活；直腸溫度持續(xù)超過41oC則可引起永久性的腦損傷。第4頁，共50頁。體溫監(jiān)護(hù)感染熱中樞熱吸收熱一般在38以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括頭枕冰袋，冰帽。第5頁，共50頁。降溫方法及護(hù)理物理降溫：局部冷療：冷毛巾，冰袋全身冷療：溫水擦浴，酒精擦浴藥物降溫 觀察降溫后的病人的反應(yīng)，30分鐘后測量體溫并記錄，加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理第6頁，共50頁。體溫過低的臨床表現(xiàn)體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率呼吸減慢，尿量減少，反應(yīng)遲鈍護(hù)理要點(diǎn)：維持室溫22-24，加強(qiáng)保暖措施，用升溫毯，加蓋棉被，密切觀察病情

3、，準(zhǔn)備搶救2）異常體溫-體溫過低分期 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫輕度 3235 0C中度 3032 0C重度 30 0C以下致死溫度：2325 0C第7頁，共50頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)肌力010302意識狀態(tài)瞳孔顱高壓04第8頁，共50頁。意識障礙程度的分級(1)嗜睡(somnolence):是指意識障礙的早期表現(xiàn)，意識清醒水平下降，精神萎靡，動(dòng)作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問題，能夠配合身體檢查，但刺激停止后又進(jìn)入睡眠。(2)昏睡(stupor):是指意識清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強(qiáng)烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見表情茫然，能簡單或混和不完全地回答問話，對檢查也

4、不能夠合作，刺激停止后立印進(jìn)人熟睡。第9頁，共50頁。意識障礙程度的分級 3)淺昏迷一旦進(jìn)人昏迷(coma)狀態(tài)患者表現(xiàn)為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時(shí)強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射可有較少的無意識自發(fā)動(dòng)作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達(dá)到皮層。第10頁，共50頁。意識障礙程度的分級(4)中昏迷:是指對疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動(dòng)作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到皮層

5、下。(5)深昏迷:是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達(dá)到腦干。第11頁，共50頁。格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)計(jì)分語言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4分回答正確5分遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3分回答錯(cuò)誤4分定痛部位5刺痛睜眼2分語無倫次3分逃避刺痛4不能睜眼1分只能發(fā)音2分刺痛屈曲3無反應(yīng)1分刺痛直伸2無反應(yīng)1第12頁，共50頁。眼睛反應(yīng)第13頁，共50頁。語言反應(yīng)第14頁，共50頁。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)第15頁，共50頁。評分結(jié)果判讀 15分正常人1214分輕度意識障礙911分中度意

6、識障礙38分昏迷3分以下深昏迷第16頁，共50頁。GCS評分8分以下即可認(rèn)為昏迷，9分以上則不能稱之為昏迷。同時(shí)參照下列標(biāo)準(zhǔn)：1，不能睜眼。2，不能說出可理解的語言。3，不能按吩咐動(dòng)作。若患者能做出此三項(xiàng)之一者，即不屬于昏迷。第17頁，共50頁。瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。第

7、18頁，共50頁。瞳孔的觀察瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人第19頁，共50頁。肌力的分級肌力記錄分為6級采用05級的分級法5級4級 3級0級：1級：2級：有肌肉收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作完全癱瘓； 肢體能在床面上移動(dòng), 但不能抵抗自身重力 抬離床面；能抵抗重力抬離床面但不能抵抗阻力能抵抗阻力未達(dá)到正常 正常肌力第20頁，共50頁。顱內(nèi)壓的臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、噴射性視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙、腦疝32正常范圍：7080mmHg1疑似高壓：180200mmHg顱高壓：200mmH

8、g臨床表現(xiàn)：第21頁，共50頁。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)中心靜脈壓動(dòng)脈血壓持續(xù)EKG監(jiān)護(hù)第22頁，共50頁。中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（central venous pressure，CVP） 是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響。測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。正常值為0.49-1.18Kpa（6-10cmH2O）。第23頁，共50頁。CVP監(jiān)測的適應(yīng)證CVP監(jiān)測的適應(yīng)證4.需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人2.各類大、中手術(shù)，尤其是

9、心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長期輸液或接受完全腸外營養(yǎng)的病人。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。第24頁，共50頁。CVP常用測壓途徑：鎖骨下靜脈股靜脈。右頸內(nèi)靜脈。第25頁，共50頁。與的關(guān)系CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第26頁，共50頁。深靜脈置管護(hù)理1，保證管道的密閉性，尤其是股靜脈置管部位隱蔽，防止脫管。2，每2448h更換敷料一次，并觀察穿刺部

10、位有無紅腫熱痛及分泌物和液體外滲。3，每天測CVP前檢查回血并沖管。4，監(jiān)測體溫變化，注意有無菌血癥。5，觀察有無穿刺并發(fā)癥，如氣胸、空氣栓塞、血胸、出血或血腫、血栓形成等。6，拔出導(dǎo)管穿刺部位應(yīng)壓迫1020分鐘第27頁，共50頁。有創(chuàng)直接動(dòng)脈內(nèi)測壓法有創(chuàng)直接動(dòng)脈內(nèi)測壓法是指經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管置于外周動(dòng)脈內(nèi)，連接壓力傳感器，在顯示屏上連續(xù)顯示動(dòng)脈壓力波形和動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法。第28頁，共50頁。監(jiān)測有創(chuàng)血壓所需用物第29頁，共50頁。第30頁，共50頁。有創(chuàng)血壓監(jiān)測嚴(yán)禁給藥傳感器及時(shí)歸零護(hù)理要點(diǎn)：防止血液回流，保持加壓囊的壓力保持管路通暢無回血、氣泡、打折觀察穿刺部位遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)及皮溫010504

11、0203有創(chuàng)血壓監(jiān)測常用部位：橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈穿刺、肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈第31頁，共50頁。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測臨床觀察機(jī)械通氣呼吸道管理呼吸功能監(jiān)測第32頁，共50頁。臨床觀察臨床觀察4、周圍循 環(huán)狀態(tài)3、神志 變化1、呼吸頻率、節(jié)律、幅度、呼吸類型2、呼吸困難程度第33頁，共50頁。正常成人呼吸頻率12-次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹

12、、瀕死的病人。第34頁，共50頁。3)節(jié)律的異常潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高者。間停呼吸 有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 第35頁，共50頁。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼

13、吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第36頁，共50頁。氣流模式圖第37頁，共50頁。氣道報(bào)警氣道低壓報(bào)警1、氣囊漏氣、充氣不足、破裂2、呼吸機(jī)管路破裂、斷開或接頭銜接不緊3、氣源不足對于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及時(shí)處理，切忌消掉報(bào)警置之不理氣道高壓報(bào)警1、呼吸道分泌物過多2、病人氣道痙攣、咳嗽、不合拍3、呼吸機(jī)管路內(nèi)積水過多4、管道受壓打折5、患者躁動(dòng)6、氣道內(nèi)粘膜脫落第38頁，共50頁。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿

14、量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第39頁，共50頁。3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙

15、。第40頁，共50頁。危重癥患者在遭受感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的呼吸、心、腎功能不全時(shí)會出現(xiàn)糖代謝改變，是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者血糖持續(xù)10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.810mmol/L.胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案。推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生，必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖。第41頁，共50頁。ICU病房血糖高于10 mmol/L開始靜脈胰島素強(qiáng)化治療開始靜脈胰島素治療后，應(yīng)將血糖水平控制在8.310.0 mmol/L之間對于某些

16、患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.17.8 mmol/L 不推薦 10 mmol/L的目標(biāo)值 ICU病房血糖控制目標(biāo)單位：mmol/L第42頁，共50頁。胰島素治療方案：初始胰島素劑量 理想的胰島素給藥方案血糖檢測頻率監(jiān)測與調(diào)整胰島素劑量 血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案嚴(yán)格血糖控制(TGC)第43頁，共50頁。BS11.1 mmol/L從2u/h開始BS16.7 mmol/L從4u/h開始RI最大劑量：15u/h如果連續(xù)2次都不需調(diào)整劑量，且血糖持續(xù)下降中，請將RI劑量減少20%ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖第44頁，共50頁。低血糖血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl）輕度：有植物神經(jīng)系

17、統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫）、出汗、心悸、饑餓感、頭痛、易怒、神經(jīng)質(zhì)、心動(dòng)過速、面色蒼白等嚴(yán)重：主要表現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、視力模糊、體溫驟降、行為改變、譫妄、休克第45頁，共50頁。重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)第46頁，共50頁。強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn) 當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。 當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少

18、,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。 當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90 mg/ 氫化考的松或等量其他藥物) 時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。 第47頁，共50頁。血糖值較前變化值調(diào)整方案改變血糖檢測頻次3.9mmol/L1、停止胰島素泵入，予50%葡萄糖20ml靜推Q30min血糖4.0mmol/L通知醫(yī)生4.0-6.1mmol/L2、停止胰島素泵入，如果前次血糖6.7mmol/L,予50%葡萄糖20ml靜推6.2-7.8mmol/L前次血糖3、維持原來胰島素劑量降低0.6mmol/L5、停止胰島素泵入第48頁，共50頁。血糖值較前變化值調(diào)整方案改變血糖檢測頻次7.9-10mmol/L升高1.1mmol/L6、胰島素增加1U/hQ2h連續(xù)三次血糖在此區(qū)間，調(diào)整