醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療(質(zhì)控中心)課件

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療一組條款的迎評(píng)準(zhǔn)備工作中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院郭學(xué)峰2016年9月3日條款構(gòu)成檢查方法學(xué)迎評(píng)準(zhǔn)備工作第一章至第六章各章節(jié)的條款分布核心條款（48款）：最基本、最常用、最易做到、必須做好。且若未達(dá)到C的要求，一票否決帶有標(biāo)志總條款（636款）：基本條款類別A級(jí)B級(jí)C級(jí)甲等20%60%90%核心條款類別A級(jí)B級(jí)C級(jí)甲等20%70%100%條款基本模式解構(gòu)【C】要求【B】符合C，并且【A】符合B，并且2.4.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有沒有：醫(yī)院是否有相關(guān)制度或規(guī)范？知不知：醫(yī)務(wù)人員知曉程度？做沒做：醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療過程中是否

2、貫徹執(zhí)行？2.4.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。管不管：職能部門是否在醫(yī)療過程中履行監(jiān)管改不改：科室是否有改進(jìn)2.4.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。好不好：經(jīng)過科室和職能部門共同努力，改進(jìn)效果是否明顯，用數(shù)據(jù)證實(shí)。絕大部分評(píng)審條款基本是這一過程：CBA有沒有知不知做不做管不管改不改好不好醫(yī)療一組的評(píng)審條款分布章條款核心條款（）醫(yī)療一組檢查條款醫(yī)療一組核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性3342 (6%)第二章 醫(yī)院服務(wù)3858 (21%)3 (60%)第三章 患者安全264第四章 醫(yī)療

3、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)3792792 (24%)12 (44%)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)532第六章 醫(yī)院管理1076合計(jì)63648102 (16%)15 (31%)涉及到的章節(jié)第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（2條） 節(jié)數(shù)量具體款項(xiàng)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求11.1.2.1三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)11.3.4.1節(jié)數(shù)量具體款項(xiàng)三、急診綠色通道管理42.3.1.1 2.3.1.2 2.3.2.1（） 2.3.2.2（）四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 12.4.2.1六、患者的合法權(quán)益 32.6.1.1（） 2.6.2.1

4、2.6.3.1第二章 醫(yī)院服務(wù)（8條，其中3條（）節(jié)數(shù)量具體款項(xiàng)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 64.2.2.1、 4.2.2.2 、4.2.2.3、 4.2.3.1 4.2.4.1 、4.2.4.3三、醫(yī)療技術(shù)管理 7除4.3.4.1外的全部款項(xiàng)（其中4.3.5.1（）、4.3.5.2（）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 164.5.1.1、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.8、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.4.1、4.5.4.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.7.3、4.5.7.4（）、4.5.7.5（）六、手術(shù)治療管理與

5、持續(xù)改進(jìn) 94.6.1.1、4.6.1.2、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.4.2、4.6.6.1、4.6.7.2八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)16全部條款（4.8.4.3（）九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)7除4.9.4.1外的全部款項(xiàng)（其中：4.9.1.1.1（）、4.9.1.1.2（）、4.9.2.1（）十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10全部條款十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)21全部條款（4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.4（）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（92條，其中12條（） 醫(yī)療一組的檢查條款可歸納為以下模塊：

6、醫(yī)療一組急診管理重點(diǎn)病種管理依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理手術(shù)管理重癥醫(yī)學(xué)管理康復(fù)醫(yī)學(xué)管理輸血管理醫(yī)療一組檢查的重點(diǎn)科室有條款的科室臨床科室急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、手術(shù)科室、非手術(shù)科室等醫(yī)技科室輸血科職能科室醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、人事科、科教科隨機(jī)抽查科室國(guó)家或省臨床重點(diǎn)?？?、門診關(guān)注的指標(biāo)模塊具體指標(biāo)住院死亡類指標(biāo)重點(diǎn)疾病患者住院死亡率重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡率重返類指標(biāo)患者出院當(dāng)天再住院率患者出院2-31天內(nèi)再住院率手術(shù)患者重返手術(shù)室發(fā)生率負(fù)性事件類指標(biāo)擇期手術(shù)患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率平均住院日重點(diǎn)疾病平均住院日重點(diǎn)手術(shù)平均住院日急診管理接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡

7、例數(shù)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比急診高危患者（6大病種）在綠色通道停留時(shí)間急診高?；颊呤兆≡罕壤龑?duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”例數(shù)模塊具體指標(biāo)重癥管理重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例醫(yī)床比、護(hù)床比轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率抗菌藥物合理使用率疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)輸血管理輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量比例輸血前檢測(cè)率輸血治療知情同意書簽署率成分輸血率自體輸血

8、率輸血申請(qǐng)單審核率大量用血報(bào)批審核率血液的出入庫(kù)記錄完整率血液有效期內(nèi)使用率職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果反饋率輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整率條款構(gòu)成檢查方法學(xué)迎評(píng)準(zhǔn)備工作評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查方法文字資料（醫(yī)院文件、工作制度、病案等）各級(jí)各類人員進(jìn)行訪談，驗(yàn)證管理科學(xué)性考察醫(yī)務(wù)人員對(duì)技能操作的熟悉程度從個(gè)案追蹤到系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題文檔查閱（看）人員訪談（問）現(xiàn)場(chǎng)抽查（考）追蹤調(diào)查（追）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（量）用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題文檔查閱（看）真實(shí)性：內(nèi)容真實(shí)可靠，杜絕作假可操作性：醫(yī)務(wù)人員能按照規(guī)章制度貫徹執(zhí)行連貫性：根據(jù)實(shí)際情況定期修訂、更新完整性：資料完善，無(wú)缺漏醫(yī)院文件工作制度診療規(guī)范、操作指南應(yīng)急預(yù)案會(huì)議

9、紀(jì)要病案死亡病歷高費(fèi)用病歷危重患者病歷重大手術(shù)病歷住院時(shí)間超30天病歷非計(jì)劃再次手術(shù)病歷人員訪談（問）詢問對(duì)象：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員科主任各級(jí)醫(yī)、護(hù)、技人員病人、家屬現(xiàn)場(chǎng)訪談問題模式科室管理如何進(jìn)行授權(quán)管理？急診搶救用血的程序，輸血相關(guān)制度，多少血需要誰(shuí)申請(qǐng)、誰(shuí)簽字、誰(shuí)審批科室管理過程中從哪里獲得信息？分析數(shù)據(jù)會(huì)使用哪些管理工具？如何體現(xiàn)改進(jìn)？員工管理知道如何報(bào)不良事件嗎？有報(bào)過嗎？有什么鼓勵(lì)形式？知道如何匯報(bào)重大手術(shù)嗎？接受過哪些技術(shù)培訓(xùn)？患者權(quán)益詢問患者這次主要因?yàn)槭裁醋≡?？平時(shí)有哪些??？需要服哪些藥？詢問患者是否知道主管醫(yī)師姓名？什么時(shí)間做手術(shù)？是否簽署知

10、情同意書？用高值耗材的患者是否知道其他治療選擇（如：治療方法或其他類別的耗材）？現(xiàn)場(chǎng)抽考（考）醫(yī)院制度、崗位職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程實(shí)地操作（除顫儀、呼吸機(jī)）、CPR演練追蹤方法學(xué)（追）追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology, TM）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。系統(tǒng)追蹤：以個(gè)案為基礎(chǔ)，集中考察醫(yī)院的某個(gè)具體功能或環(huán)節(jié)個(gè)案追蹤：是觀察單個(gè)病人的整個(gè)診療過程，評(píng)價(jià)各個(gè)工作環(huán)節(jié)及銜接是否規(guī)范合理，包括從資料數(shù)據(jù)使用、患者移動(dòng)過程到對(duì)院內(nèi)感染的控制等。 多種途徑找

11、出切入口從自評(píng)報(bào)告找切入口住院患者管理從病案信息（重點(diǎn)病種找切入口）從醫(yī)療糾紛找切入口醫(yī)療糾紛管理從人員訪談、文檔資料、不良事件找切入口追蹤模式案例一 ：追蹤目標(biāo)：科室合理用血管理追蹤路線外科科室輸血科醫(yī)務(wù)科外科科室訪談醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院輸血管理制度知曉情況輸血知識(shí)培訓(xùn)情況；查看資料并提問醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握及用血權(quán)限科室是否開展對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，是否與個(gè)人業(yè)績(jī)及用血權(quán)限掛鉤查看病歷：輸血前評(píng)估、輸血后療效評(píng)估，輸血申請(qǐng)單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處置等輸血科輸血知識(shí)培訓(xùn)情況輸血科醫(yī)師受否參與臨床科室會(huì)診定期對(duì)臨床科室合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；臨床用血質(zhì)量監(jiān)控定期分析

12、臨床用血趨勢(shì)血液儲(chǔ)存及預(yù)警；大量用血審批流程；緊急用血預(yù)案輸血申請(qǐng)單填寫是否符合要求，申請(qǐng)醫(yī)師是否具備相應(yīng)資質(zhì)；是否有輸血指證輸血不良反應(yīng)如何處置醫(yī)務(wù)科各種人員資質(zhì)及授權(quán)管理對(duì)輸血科及臨床科室督導(dǎo)檢查監(jiān)管記錄輸血管理委員會(huì)緊急搶救配合性輸血制度評(píng)審條款：4.19.1.1、4.19.1.2、4.19.1.3、4.19.2.1、4.19.2.2、4.19.2.3、4.19.3.1、4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.4、4.19.3.5、4.19.4.1、4.19.4.2、4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.3、4.19.5.4（）、4.1

13、9.6.1、4.19.6.2、4.19.6.3等關(guān)注點(diǎn)：輸血前評(píng)估、輸血后療效評(píng)估，輸血申請(qǐng)單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處置等案例二 ：患者，女性，77歲，因“血糖升高1年余，右足趾痛3月，加重5天”入院，右足背紅腫明顯，右足第1、2、3、4、5足趾干性壞疽，伴異味，經(jīng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)。行大腿截?cái)嘈g(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU作進(jìn)一步治療。追蹤路線ICU手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科/質(zhì)管科重癥醫(yī)學(xué)科詢問重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程外科科室查看入院后是否行入院評(píng)估；手術(shù)知情同意書是否提供替代方案；知情同意書由患者家屬簽字，是否提供授權(quán)委托書查看該手術(shù)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定是否為重大手術(shù)、是否已

14、上報(bào)審批；截肢的標(biāo)本是否送檢查看手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后醫(yī)療計(jì)劃醫(yī)務(wù)科/質(zhì)管科查閱重大手術(shù)審批培訓(xùn)、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)、知情同意告知等資料驗(yàn)證院科兩級(jí)是否執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量安全管理制度是否全覆蓋評(píng)審條款：2.6.1.1、2.6.2.1、2.6.3.1、4.2.2.1、4.2.2.2、4.5.1.1、4.5.7.3、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.6.2、4.6.7.2、4.6.7.1。關(guān)注點(diǎn)：病情評(píng)估、患者知情告知、術(shù)前知情告知、病歷書寫規(guī)范、重大手術(shù)審批、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)院質(zhì)量安全等醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)病案首頁(yè)分析對(duì)醫(yī)院近三年的病案首頁(yè)資料進(jìn)行分析，從醫(yī)院

15、總體、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)等不同水平對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與效率進(jìn)行評(píng)價(jià)住院死亡率指標(biāo)重返類指標(biāo)患者安全類指標(biāo)住院日及住院費(fèi)用指標(biāo)住院總死亡率、新生兒患者住院死亡率、手術(shù)患者住院死亡率、手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率、重點(diǎn)疾病患者住院死亡率、重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡率及惡性腫瘤擇期手術(shù)住院死亡率住院死亡類指標(biāo)患者出院當(dāng)天、2-31天內(nèi)再住院率及手術(shù)患者重返手術(shù)室發(fā)生率重返類指標(biāo)住院患者壓瘡發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率及擇期手術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率患者安全類指標(biāo)出院患者住院日（中位數(shù)）/住院費(fèi)用（中位數(shù)）、重點(diǎn)疾病住院日（中位數(shù)）/住院費(fèi)用（中位數(shù)）及重點(diǎn)手術(shù)住院日（中位數(shù)）/住

16、院費(fèi)用（中位數(shù)）分析住院日及住院指標(biāo)出院患者基本情況某醫(yī)院2011-2015年出院患者人次及手術(shù)患者出院人次出院患者死亡情況2015年患者住院死亡：562例2015年手術(shù)患者住院死亡：44例1.000.37手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡情況年度手術(shù)患者出院人次圍手術(shù)期死亡人數(shù)圍手術(shù)期住院死亡率（%）2011年6038160.262012年6951180.262013年8064130.162014年10396170.162015年11643120.10.10重點(diǎn)疾病患者住院死亡情況腦梗塞2015年腦梗塞患者住院死亡29例2.00重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡情況0.40髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2015年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者

17、住院死亡2例重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡情況經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2015年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者住院死亡4例0.40擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2015年擇期手術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為37例0.10擇期手術(shù)后肺部感染發(fā)生率擇期手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率0.200.05非計(jì)劃再住院率再住院率2015年當(dāng)天再住院患者2689例 2015年2-31天內(nèi)再住院患者為1942例0.403.20重返手術(shù)室發(fā)生率2.00條款構(gòu)成檢查方法學(xué)迎評(píng)準(zhǔn)備工作迎評(píng)準(zhǔn)備工作建立機(jī)構(gòu)動(dòng)員部署階段梳理建章和優(yōu)化階段學(xué)標(biāo)貫標(biāo)與培訓(xùn)階段內(nèi)部審核與自我評(píng)價(jià)（自評(píng)）階段迎評(píng)準(zhǔn)備階段建立機(jī)構(gòu)，動(dòng)員部署領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵成立等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組成立等級(jí)

18、評(píng)審辦公室各部門各科室成立“創(chuàng)三甲”工作小組各部門各科室設(shè)“創(chuàng)三甲”內(nèi)審員成立等級(jí)評(píng)審辦公室定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作的整體推進(jìn)、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)，指導(dǎo)臨床、醫(yī)技、行政等科室正確開展迎評(píng)工作成立等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組成立等級(jí)評(píng)審辦公室各部門各科室成立“創(chuàng)三甲”工作小組各部門各科室設(shè)“創(chuàng)三甲”內(nèi)審員召開動(dòng)員大會(huì)，落實(shí)院科兩級(jí)責(zé)任與科室主任簽訂責(zé)任狀，明確科室主任是第一負(fù)責(zé)人號(hào)召全院所有職工參與“創(chuàng)三甲”活動(dòng)，條款落實(shí)到人制定迎評(píng)工作實(shí)施方案設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)梳理建章和優(yōu)化階段完善規(guī)章制度崗位職責(zé)規(guī)章制度技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)記錄監(jiān)測(cè)記錄管理記錄建立規(guī)范有序的文檔管理細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)逐項(xiàng)分解，明確每項(xiàng)條款的牽頭科室，和協(xié)辦科室。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員一名，協(xié)助科室主任負(fù)責(zé)支撐材料的準(zhǔn)備。對(duì)核