乳腺癌調(diào)查表(共12頁)

1、PAGE 42PAGE 13保密(bo m)編號(bin ho)： 病例(bngl)/對照 婦女健康狀況調(diào)查表您好，我們現(xiàn)進行婦女健康狀況的調(diào)查研究。我們特邀請您參加該項目，了解您生育情況及健康狀況。您提供的信息我們將嚴格保密。希望您協(xié)助完成這份調(diào)查。并祝您身體健康！調(diào)查員姓名：_ 調(diào)查日期：_ 月 _日_ 年 開始時間： 上午 _：_ 下午 _：_ 第一部分：背景材料(A) 右側(cè)的“”不填，僅在左側(cè)選中的答案前劃圈或填數(shù)。 僅用于編碼A1.您的出生日期？(用公歷計) _年_月_日 A1 A2.您的文化(wnhu)程度是什么？ A2 1=未受過(shu u)正規(guī)教育 2小學(xioxu) 3初

2、中 4高中、中專、技校、職校 5大專 6大學及大學以上 9不詳A3.您目前的婚姻狀況？ A3 1未婚（跳至A6） 2在婚或同居(=6個月) 3喪偶 4離婚 5分居A4. 去年，包括您在內(nèi)，您全家共有_口人? （指吃住在一起或具有共同經(jīng)濟來源） A4A5. 去年，您全家全年的總收入(包括各種來源)是多少? _元 A5 A6. 五年前，您全家全年的總收入(包括各種來源)是多少? _元 A6A7. 您的頭發(fā)/皮膚屬于哪種類型？ A71=油性 2=非油性 9=不詳A8. 您的性格屬于哪種類型？ A81=外向 2=內(nèi)向 3=中間性格 9=不詳A9. 您家500米之內(nèi)是否有農(nóng)藥廠或其它有污染源的工廠？ A

3、91=是 2=否 9=不詳A10. 如有您居住在那兒共多少年？ _年 A10 第二部分：月經(jīng)史和妊娠史(B)右側(cè)的不填，僅在左側(cè)選中的答案前劃圈或填數(shù)。 僅用于編碼B1.您第一次來月經(jīng)時實足年齡？ _歲 B1 從未有=00 B2 您月經(jīng)是否規(guī)則？1=是 2=否 B2 B3.您現(xiàn)在是否已經(jīng)停經(jīng)了? B3 *1=是 2=否 * (如果是）您最后一次月經(jīng)是哪年哪月？_年 _月 B3a B4您是否懷孕過? （包括活產(chǎn)、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、人流、輸卵管或其它宮外孕 B4 以及正在懷孕） 1=是 2=否 (跳至“第三部分”) 3=是，正在懷孕 9=不詳 (跳至“第三部分”)B5.您共懷孕幾次?（包括上述各種懷

4、孕） _次 B6 如果正在懷孕,也一并計入。 B6.其中有下列妊娠結(jié)局(jij)的懷孕分別有幾次? (沒有(mi yu)=0) 01=活產(chǎn)(hu chn)次數(shù) _次 B6a 02=死產(chǎn)次數(shù) _次 B6b 03=自然流產(chǎn) _次 B6c 06=人工流產(chǎn) _次 B6d 10=宮外孕 _次 B6e 11=現(xiàn)在正在懷孕 _次 B6fB7您有過剖腹產(chǎn)嗎？1=是 2=否 B7 B8您生第一個小孩（活產(chǎn)）是什么時候？ _年 _月 B8 B9 您對您所生的小孩母乳喂養(yǎng)嗎？ 1=是 2=否（跳至“第三部分”） B9 B10 對您所生的所有小孩母乳喂養(yǎng)共計幾個月？ _月 B10B11 您常用哪側(cè)乳房喂奶？ 1=左側(cè)

5、 2 右側(cè) 3 雙側(cè) B11B12 您是否為了停止分泌乳汁曾接受過注射、服用或外用過藥物 1=否 2=是 3=不祥 B12 第三部分:避孕史（C）右側(cè)的不填，僅在左側(cè)選中的答案前劃圈或填數(shù)。 僅用于編碼接下來是想了解有關您或您的配偶使用避孕方法的情況，例如避孕套、安全期、男性絕育等。C1.第一次性生活的時間？ _ _歲 C1C2.在調(diào)查日期前，您和您的配偶（性伴）是否用過卡片B上的避孕方法? C2 *1=是 2=否 9=不詳 出示卡片B 避孕方法01=口服避孕藥 02=避孕針劑 03=皮下埋植劑 04=宮內(nèi)節(jié)育器，帶藥 05=宮內(nèi)節(jié)育器，不帶藥06=宮內(nèi)節(jié)育器，類型不詳07=避孕套08=安全期

6、或體外射精09=殺精子劑 10=陰道隔膜、宮頸帽或?qū)m頸海綿11=女性絕育 12=男性絕育 21=陰道隔膜+殺精子劑 22=避孕套+殺精子劑23=陰道隔膜+避孕套 24=陰道隔膜+避孕套+殺精子劑25=口服避孕藥+安全期 26=安全期+避孕套 98=其它，請注明_ 99=不詳 *（如果是）請問，您或您的配偶曾用過哪些避孕方法？（出示卡片B） 按下表詢問每一種使用過的方法。問完一種方法后，若需要問下一種方法，請重新從C3-C5問起。.C3.避孕方法 出示卡BC4.開始使用年月 C5. 停用年月? 編碼：_ _年_月/ _年_月/ 編碼：_ _年_月/ _年_月/ 編碼：_ _年_月/ _年_月/

7、編碼：_ _年_月/ _年_月/ 第四部分(b fen):性激素類藥物服用(f yn)史(D)右側(cè)(yu c)的不填，僅在左側(cè)選中的答案前劃圈或填數(shù)。 僅用于編碼我想了解您除避孕原因外服用性激素類藥物的情況。D1.在調(diào)查日期前，您是否曾因 (出示卡片D-1)某個/些原因而使用性激素? D1 例如：由于不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)量多、痛經(jīng)、骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌疾病等原因。 (同時出示常見激素藥物卡片D-2) 1=是 2=否（跳至“第五部分”） 9=不詳（跳至“第五部分”）D2.(出示卡片D-2)如果是，請問您使用的性激素屬于卡片D-2中的哪種或哪幾種？ D2 出示卡D-1 服用激素的原因01=不規(guī)則月經(jīng)出

8、血 02=月經(jīng)量多 03=絕經(jīng)期綜合征04=潮熱或出汗 05=嚴重痛經(jīng) 06=陰道干燥07=停經(jīng)或月經(jīng)提前 08=預防或治療骨質(zhì)疏松09=膀胱疾病10=預防流產(chǎn) 11=卵巢疾病(卵巢囊腫等) 12=粉刺13=乳房觸痛或疼痛 14=良性乳房腫塊/纖維性疾病15=子宮切除術(shù)/卵巢切除術(shù) 后藥物替代治療 16=內(nèi)分泌疾病17=抑郁、焦慮或悲傷18=預防或治療心臟病或 心血管疾病 98=其它，請注明： _ 99=不詳 卡片D-2 常用激素藥名 （供提示參考） 1=雌激素類藥物： 01炔雌醇片 02 維尼安片 03 苯甲酸雌二醇片 04乙烯雌酚（乙底酚）片 2=孕激素類藥物： 05黃體酮針 06炔諾酮片

9、 07 復方黃體酮針 08安宮黃體酮片 09 婦寧片 10孕婦康片 11 甲羥孕酮片 3=雄激素類藥物： 12甲基睪丸素片 13 丙酸睪丸酮 14安雄膠囊 15 樂仕片 16 仙樂雄片 17全龜片 4=促性腺激素： 18絨毛膜粗性腺激素（HCG） 5=其它激素或類激素物質(zhì)： 19 甲狀腺素片 20外用豐乳膏 21蠶蛹 22蜂王漿 D3.您服用這種或這幾種(j zhn)激素藥大概多長時間（請注明(zh mn)時間單位）？D31 激素(j s)藥1 _ D31T 多長時間 _ D32 激素藥2 _ D32T 多長時間 _ D33 激素藥3 _ D33T 多長時間 _ D34 激素藥4 _ D34T

10、 多長時間 _ 第五部分：疾病與治療史(E) 右側(cè)的不填，僅在左側(cè)選中的答案前劃圈或填數(shù)。 僅用于編碼 這部分是關于您曾接受過的臨床檢查，曾患的疾病或不適，以及做過的手術(shù)。E1.是否有醫(yī)生或其它醫(yī)務人員告知您患有(不包括這一次乳房疾病)a.子宮肌瘤 1=是 2=否 E1ab.卵巢囊腫 1=是 2=否 E1b c.子宮內(nèi)膜異位癥 1=是 2=否 E1cd.盆腔炎 1=是 2=否 E1dE2.除哺乳期外，您是否有過乳房腫塊或患有乳房疾病? (不包括這一次乳房疾病) E2 *1=是 2=否 9=不詳 *(如果是) a.當醫(yī)生第一次確診時, 您幾歲? _歲 E2a b.診斷是什么? E2b 1=乳房纖

11、維性疾病（小葉增生） 2=鈣化 3=非典型性發(fā)育不全 8=其它：_E3.您是否曾因某種原因作過乳房手術(shù)? E3 *1=是 2=否 9=不詳*(如果是)具體手術(shù)內(nèi)容是什么? E3a 1=全乳房切除 2=乳房囊腫摘除、活檢、腫塊切除或部分乳房切除 3=吸引術(shù)或針吸組織檢查 4=植入手術(shù) 5=縮乳手術(shù) 6=僅淋巴結(jié)摘除 7=切開引流 8=其它，請注明：_ 9=不詳 E4.在調(diào)查日期前，您是否做過卵巢手術(shù)？包括一側(cè)或雙側(cè)卵巢切除（不論部分切除 還是全切除）、吸引術(shù)、卵巢切除術(shù)及卵巢囊腫切除術(shù) E4 1=是 2=否 9=不詳E5.您是否接受過放射線治療(即放療,不包括這次生病所接受的治療)？ E5 1=

12、是，鐳 2=是，鈷 3 =是，其它放射性同位素：_4=否 （跳至E8） 9=不詳 （跳至E8） E6.您共接受過幾次這種治療? _次 E6E7.您首次接受治療時幾歲? _歲 E7E8.從出生到調(diào)查日期前1年之間，您是否胸透過或拍過胸部X光攝片？ （包括學校體檢，也包括乳房照射和用于其它診斷目的胸部X光線） E8 1=是 2=否 9=不詳(bxing) E9.您在下述的年齡段幾次胸透過(tu u)或拍過胸部X光攝片?（包括學校(xuxio)體檢） 年齡（歲） 0次 1-2次 3-4次 5-10次 10次 不詳 =21 1 2 3 4 5 9 E9cE10.在調(diào)查日期前是否有醫(yī)生或其它醫(yī)務人員告訴

13、您患有下述疾病? 高血壓 1=是 2=否 E10a 心肌梗塞 1=是 2=否 E10b 腦卒中（腦中風） 1=是 2=否 E10c膽囊疾病 1=是 2=否 E10d 高血脂癥 1=是 2=否 E10e 甲狀腺疾患或有需要甲狀腺素治療的疾患 1=是 2=否 E10f 糖尿病 1=是 2=否 E10g 第六部分：個人生活方式與習慣(F)右側(cè)的不填，僅在左側(cè)選中的答案前劃圈或填數(shù)。 僅用于編碼現(xiàn)在問有關您生活方式與習慣的問題。F1.您是右利手還是左利手? F1 1=右利手 2=左利手 3=左右手差不多 F2. 從成年期開始您戴胸罩嗎？ F21=是 2 =否F3. 晚上(wn shang)睡覺您也戴胸

14、罩嗎？ F31=是 2 =否 F4. 在成年期（=18周歲），您的乳罩杯子是多大（不包括懷孕(hui yn)、哺乳期間）? F4 1=A號 （常用(chn yn)型） 2=小號 3=大號 4=從未用過 5=不適用 9=不詳F5. 您覺得您所戴的胸罩是： F5 1=偏緊 2=偏松 3=正好 4=說不清現(xiàn)在我想問一下您在不同的年齡階段的身高體重(對不同年齡重復問F6-F10)F6.年齡F7.身高（厘米）F8.體重（公斤）F9.腰圍（厘米）F10臀圍（厘米）a.現(xiàn)在_b.5年前_現(xiàn)在我想問一下您吸煙、飲酒、喝茶的情況。首先我想問一下有關您吸煙的情況。F11.您是否曾有吸煙習慣(每天至少一支，連續(xù)半年

15、以上) ？ F11 1=是 2=否(跳至F12)F12.您幾歲開始有這種習慣的? _歲 F12F13.您現(xiàn)在還經(jīng)常吸紙煙嗎？ F13 1=是 2=否F14.您幾歲停止吸紙煙？(“從未停止”填現(xiàn)在的年齡) _ 歲 F14F15.扣除未吸煙的年數(shù)，從開始吸煙到停止吸煙(或到現(xiàn)在)為止，您吸煙總共有_年? F15F16.在您經(jīng)常吸煙時，平均每天吸幾支煙? _ 支/天 F16F17.16歲之前，和您住在一起的家庭成員中，有幾人吸煙? _人 F17F18.16歲到結(jié)婚之間，您和吸煙的人住在一起有幾年? _ 年 F18F19.您丈夫是否在家吸煙? F191=是 2=否 3=從不在室內(nèi)吸煙 4=未婚或不適用

16、F20.您丈夫通常每天在家里吸幾支煙? _ 支 F20F21.在以上情況下(即丈夫在家吸煙)，您們共住了幾年? _ 年 F21 F22.在近5年的大多數(shù)時間內(nèi)，您的辦公室中是否有人吸煙? F221=是 2=否 3=其它，請注明：_F23.您是否曾有飲酒習慣(一周至少一次，連續(xù)半年以上。包括啤酒、黃酒、白酒) F23 1=是 2=否（跳至F24）F24.您幾歲開始有飲酒習慣? _歲 F24F25.您現(xiàn)在還經(jīng)常飲酒嗎? F25 1=是 2=否F26.您幾歲停止經(jīng)常飲酒？（“從未停止”填參照年齡) _ 歲 F26F27.在大多數(shù)飲酒的日子(r zi)里，您大約每周飲酒幾次？ _ 次 F27 F28.

17、扣除不飲酒的年數(shù)(nin sh)，您經(jīng)常飲酒總共有幾年？ _ 年 F28 F29.成年(chngnin)后您是否有飲茶習慣? 每周至少泡二次茶葉(掉換2次茶葉),連續(xù)3個月以上 F29 1=是 2=否F30.您幾歲開始經(jīng)常飲茶? _歲 F30 F31.您經(jīng)常飲茶共有幾年? _年 F31F32.您主要飲用濃茶還是淡茶? F32 1=濃茶 2=適中 3=淡茶 9=說不清 第七部分 體力活動(G)現(xiàn)在我想了解您不同年齡的體力活動的情況。年齡組G1. 除體育課以外，您在該年齡階段還經(jīng)常參加的3體育活動。G2.平均每天或每周做該運動多少分鐘G3.共做 多少年？G4.當您 鍛煉時A.13|19歲1_/天

18、1 /周 2 _年 每天都出汗大多數(shù)出汗一般不出汗6. 不鍛煉 2_ _/天 1 /周 2 _年 3_ _/天 1 /周 2 _年 B.近10年里4_ _/天 1 /周 2 _年 1. 每天都出汗大多數(shù)出汗一般不出汗6. 不鍛煉 5_ _/天 1 /周 2 _年 6_ _/天 1 /周 2 _年 第八部分(b fen):職業(yè)史(H)右側(cè)(yu c)的不填，僅在左側(cè)(zu c)選中的答案前劃圈或填數(shù)。 僅用于編碼下面我將想了解您一生中從事三年以上的工作(包括務農(nóng)、退休后再聘)的情況。 不同職務或不同工種都要作為一項單獨職業(yè)來考慮。服軍役也作為一種職業(yè)。 對每一種職業(yè)重復問H1-H31.最近工作2

19、.前一個工作3. 前一個工作4. 前一個工作H1.您從事職業(yè)的名稱? (從最近一個職業(yè)向 前回憶) _ _ _ _ 職業(yè)選項： 01=工人 02=以農(nóng)為主的農(nóng)民 03=以工為主的農(nóng)民 04=教師 05=商業(yè)/服務行業(yè)人員 06=干部/機關職員 07=醫(yī)務人員 08=個體/私營者 09=科技工作者 10=軍人 11=待業(yè)/無業(yè)在家 11=打雜工 98=其它，請注明：_ H2.您從事該職業(yè)多少年？_年_年_年_年H3.您從事的工作屬于： 重體力活動.1中度體力活.2輕體力活動.3非體力活動.4 重體力活動.1中度體力活.2輕體力活動.3非體力活動.4 重體力活動.1中度體力活.2輕體力活動.3非體

20、力活動.4 重體力活動.1中度體力活.2輕體力活動.3非體力活動.4H4.您是否(sh fu)曾從事輪班工作? H4 1= 是 2=否(跳至H6) 9=不詳(bxing)(跳至H6)H5.您總共(znggng)從事輪班工作多長時間? _年 H5 H6.除了輪班工作外，您是否曾上過夜班? H6 1=是 2=否(跳至H8) 9=不詳(跳至H8)H7.您上夜班總共有多長時間? _年 H7 H8.您所從事的所有工作或生活中是否曾經(jīng)常接觸過農(nóng)藥(包括殺蟲劑、除草劑) (指一年中至少接觸10天以上) ? H81=是 2=否 (跳至“第九部分”) 9=不詳 (跳至“第九部分”)H9.您在哪年開始第一次經(jīng)常接

21、觸農(nóng)藥? _ 年份 H9H10.扣除您不接觸農(nóng)藥的年份，您一共接觸農(nóng)藥幾年? _ 年 H10H11.通常在接觸農(nóng)藥的年份里，您一年內(nèi)接觸農(nóng)藥多長時間 _天 H11第九部分：家族史(I)下面我將問一些與您有血緣關系的親屬的健康情況。包括健在的和去世的。I1.您是被收養(yǎng)的嗎？ I1 1=是 2否 （跳至I3） I2.您知道與您有血緣關系的親屬們醫(yī)療情況嗎？ I2 1是 2否 (跳至“第十部分”) I3.您有幾個姐妹？包括同父同母和異父異母姐妹。不論是否健在. _個 I3 1.女性親屬（母親與姐妹）健康狀況問完一個成員后，若需問下一個成員，請重新填寫I4-I8。I4.家族成員稱呼 血緣關系？I5.健

22、在否? I6.實足年齡? I7.患乳腺癌否? I8.患良性乳腺疾病否? 單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9a. 母親是1 否2_歲是1 否2 不詳9單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9b.姐妹1_同父同母1 異父2 異母3是1 否2_歲是1 否2 不詳9單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9c.姐妹2_同父同母1 異父2 異母3是1 否2_歲是1 否2 不詳9單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9d.姐妹3_同父同母1 異父2 異母3是1 否2_歲是1 否2 不詳9單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9 2.女兒(n r)健康狀況下面問有關您女兒的健康(jinkng)情況。I9.您共有(n yu)幾個女兒? _ 個 I9問完一個成員后，

23、若需問下一個成員，請重新填寫M22-M26。I10.家族成員稱呼 是否收養(yǎng)？ 是1 否2I11.健在否？ 是1 否2I12.實足年齡 I25.患乳腺癌否？ 是1 否2 不詳9I13.患良性乳腺疾病否?單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9 a. 女兒1_是1 否2 是1 否2_歲是1 否2 不詳9單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9b. 女兒2_是1 否2是1 否2_歲是1 否2 不詳9單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9 c. 女兒3_是1 否2是1 否2_歲是1 否2 不詳9單側(cè)1 雙側(cè)2 否3 不詳9 第十部分 飲食史(J)下面我想了解近五年的飲食習慣，如在近一年中有變化，請告訴我您在變化前的飲食情況。首先我要讀

24、給您聽一些食物名稱，并問您在近五年的大多數(shù)時間中是否吃這些食物。請告訴我每一種食物您每天、每周、每月或每年通常吃幾次,每次吃多少？我們知道有時很難精確估計一種食品的確切食用次數(shù)及食用量，但您的估計將大體上反映您的飲食情況，這些估計數(shù)據(jù)對我們很有幫助。J1 食物名稱a.食物攝入頻度（指被訪者本人情況）食用量b. 次 /單位 時間c.兩/次1 米飯或面食天1周2月3年4不吃5不詳 9_2 新鮮肥豬肉天1周2月3年4不吃5不詳 9_3 新鮮瘦豬肉天1周2月3年4不吃5不詳 9_4 其它新鮮肉類(如：雞鴨肉、牛羊肉、動物內(nèi)臟等)天1周2月3年4不吃5不詳 9_5 新鮮禽蛋天1周2月3年4不吃5不詳 9_6 各類海鮮(包括 蝦、蟹、鱔、鰻)天1周2月3年4不吃5不詳 9_7 鮮奶天1周2月3年4不吃5不詳 9_8 奶粉天1周2月3年4不吃5不詳 9_9 新鮮豆類天1周2月3年4不吃5不詳 9_10 豆腐天1周2月3年4不吃5不詳 9_11 豆