腦卒中護(hù)理計(jì)劃

1、護(hù)理計(jì)劃單模板一、病人入院護(hù)理評估單姓名：李祥生年齡：72歲性別：男科別：急診搶救室病區(qū)：床號：搶7住院號：498538689入院診斷：腦卒中入院方式急診/門診步行扶走輪椅平車其他過敏史無V 有（藥物食物 其他）一既往史無有/ （高血壓V冠心病糖尿病V精神病腫瘤手術(shù)外傷其他）般家族史無V有（高血壓冠心病糖尿病精神病腫瘤遺傳其他）資吸煙無V 有（支慶-年）飲酒無V有（兩慶年）料特殊人群否V 是（受虐待受歧視 被遺棄 吸毒 酗酒 藥物依賴青春期 情緒或精神混亂 其他）民族：漢文化程度：初中婚姻狀況：已婚 子女個數(shù)：2個社家屬聯(lián)系人姓名與病人關(guān)系：電話：會居住狀況與配偶同住與子女同住V 與父母同住單

2、獨(dú)居住評宗教信仰無V有（佛教 道教 基督教 伊斯蘭教 天主教 其他）估費(fèi)用來源醫(yī)保V 農(nóng)保 商業(yè)保險 自費(fèi) 其他住院顧慮無V 有（經(jīng)濟(jì)問題自理能力角色改變其他）T : 36.5 CP : 88次/分 R： 19次/分Bp:158/85 mmhg身 意 識正常V異常（嗜睡迷糊 昏睡昏迷其他）體視 力正常V 異常（弱視近視遠(yuǎn)視失明其他）評聽 力正常V 異常（弱聽失聰耳鳴助聽其他）估牙 齒正常V 異常（假牙缺牙其他）皮 膚正常V異常（黃染 蒼白 紅斑 紫紺 壓瘡 潮紅 潰爛 其他）大 便正常V異常（便秘腹瀉便血失禁其他）排 尿：正常V 異常（排尿困難 失禁 導(dǎo)尿 尿頻 血尿 其他）睡 眠正常V 異常

3、（入睡困難易醒失眠多夢其他）功能康復(fù)需求評估感覺功能正常/異常（觸覺痛覺溫度覺聽覺其他）語言功能正常/異常（失語構(gòu)音言語失用其他）認(rèn)知功能正常/異常（學(xué)習(xí)障礙記憶障礙注意力障礙其他）營養(yǎng)風(fēng)險篩查進(jìn)食狀態(tài)正常/異常（高危妊娠妊娠劇吐禁食或禁水3天以上不能進(jìn)食其他）食 欲正常/異常（食欲明顯減退5天以上其他）相關(guān)病史無/有（心、肝、腎等器質(zhì)性疾病代謝性疾病30天內(nèi)有較大手術(shù)史 其他）（上列評估是否有異常情況之一：否V 是匯報醫(yī)生）疼痛評估：無V有疼痛評分分，匯報醫(yī)生跌倒、墜床評估：無有V跌倒、墜床評估25分，匯報醫(yī)生Braden壓瘡發(fā)生危險評估：無V 有 Braden評估分，匯報醫(yī)生防管道滑脫危險

4、因素評估無V有防管道滑脫評估分，匯報醫(yī)生日常生活能力評估無有V日常生活能力評估70分，匯報醫(yī)生深靜脈血栓評估：無V有深靜脈血栓評估分，匯報醫(yī)生健康教育 能力 評估本次患病角色主動就醫(yī)V被動就醫(yī)強(qiáng)制就醫(yī)其他對健康教育認(rèn)知程度非常重要V重要一般不重要無所謂不適用對健康教育接受程度積極配合V小配合拒絕學(xué)習(xí)障礙無/有（聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的V文字材料聽講座 看視頻 看演示 其他特殊需求無V 有（讀唇盲文外語手語 其他）家屬接受教育 能力 評估與病人關(guān)系：與病人起居?。悍?是對健康教育認(rèn)知程度非常重要V重要一般不重要無所謂不適用對健康教育接受程度積極配合V小配合拒絕學(xué)習(xí)障礙：無V有（

5、聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的V文字材料聽講座 看視頻 看演示 其他特殊需求無V有（讀唇盲文外語手語 其他）出院評估日常生活活動能力自理需部分幫忙完全依賴出院后去向回家V 敬老院 社區(qū)護(hù)理院 其他生活照顧者無人照顧家屬照顧V雇請照顧人其他交通工具不需要V需要（輪椅平車助行器 其他）評估護(hù)士簽名：段夢雅評估日期及時間：2015-07-11二、體格檢查（主要陽性體征）T.36.5 P： 88 次 / 分 R： 19 次 / 分 BP： 158/85MMHG 神志清楚，疲倦,雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對光反射靈敏。雙下肢肌 力4級，床邊心電圖示：竇性心律，隨機(jī)血糖12.9mmol/

6、L。三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查輔助檢查：頭顱CT示腔隙性梗死。四、目前主要治療及護(hù)理1.使用擴(kuò)血管、溶栓、降壓的藥物。2.合理安排體位。3.減少腦水腫，預(yù) 防并發(fā)癥。4.心理護(hù)理，安慰患者消除緊張恐懼心理。5.給予飲食指導(dǎo)。6. 注意休息及活動安排。五、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2015-07-11患者因“突發(fā)下肢無力兩小時余”由120及其家人陪同入09:35室，體溫36.5。脈搏88次 呼吸19血壓158/85,指脈氧 97%，予急查床邊心電圖，測隨機(jī)血糖12.9mmol/L，予 吸氧，心電監(jiān)測，指脈氧檢測。繼往有高血壓、糖尿病、 腦梗塞病史，無藥物過敏史，Morse評分25分

7、，ADL評分70分，早期預(yù)警評分1分，予床欄應(yīng)用。段夢雅09:50由服務(wù)隊(duì)、護(hù)士及其家人送入CT室檢查。段夢雅10:05患者安返室，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。段夢雅10:25遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml+硝酸甘油5mg藥物應(yīng)用，左手 背置入留置針，敷貼固定好，液體以5滴/分泵入，暢，予藥物指導(dǎo)。段夢雅10:40遵醫(yī)囑予生理鹽水200+復(fù)方腦肽苷脂4ml予硝酸甘油組串滴，暢，告知患者其藥理作用，安慰患者予心理護(hù)理。段夢雅11:00患者脈搏82，呼吸19次/分，血壓170/80MMHG，指脈氧99%.由搶救室護(hù)士及服務(wù)隊(duì)人員護(hù)送入神經(jīng)內(nèi)三科住院治療。段夢雅六、護(hù)理計(jì)劃單徐州市第一人民醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：李祥

8、生年齡：72歲性別：男科別：急診搶救室 床號：搶7住院號：498538689診斷：腦卒中日期/時間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價簽名2015 07-111、生活自理缺陷一病人生活需要得到1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病2015 07-1109:35偏癱，意識 障礙，體力 不支，虛 弱，認(rèn)知障 礙有關(guān)滿足，床單 位清潔、舒 適，病人自 理能力得 到提高，病 人完全恢 復(fù)日常生 活自理能 力人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿 取的地方，以方便病人隨時取用。3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲 立即予以答復(fù)。4、恢復(fù)期鼓勵病人獨(dú)立完成生活自 理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力 和信心，以適應(yīng)回歸家

9、庭和社會的需 要，提高生存質(zhì)量。5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。11:00患者床單 位整潔，舒 適，自理能 力得到提 高。段夢雅07-112、清理呼病人呼吸1、保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)換氣患者呼吸09:35吸道無效 一與肺部 感染，分泌 物過多、咳 嗽無力、意 識障礙有關(guān)道通暢，能 有效咳出 痰液2、保持室溫在18-22度，濕度 50%-60%。3、保持呼吸道通暢，平臥頭側(cè)位或 側(cè)臥位。鼓勵病人咳嗽，指導(dǎo)病人有 效的排痰方法，必要時給予負(fù)壓吸 痰。4、指導(dǎo)與協(xié)助病人翻身、拍背，拍 背時要由下向上，由外向內(nèi)。5、遵醫(yī)囑使按時用抗生素，注意觀 察藥物療效及副作用。道通暢。段夢雅日期/時 間護(hù)理問題

10、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價簽名201507-1109:35201507-1109:35201507-1109:35肢體活動 障礙一與 偏癱，意 識障礙， 神經(jīng)肌肉 障礙有關(guān)焦慮一與 健康狀況 改變、環(huán) 境改變、 等有關(guān)。有受傷的 危險一與 肢體活動 障礙、意 識障礙有 關(guān)。1、病人臥 床期間生 活需要得 到滿足。2、病人在 幫助下可 以進(jìn)行活 動。1、病人 焦慮程度 減輕或者 消失。2、病人 能夠采取 應(yīng)對焦慮 的措施。病人安 全，無墜 床、跌倒 等外傷發(fā) 生。1、準(zhǔn)確評估患肢的活動能力， 與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。2、將患肢置于功能位，防止足下 垂、爪形手等后遺癥。3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對所 取

11、得的成績給予表揚(yáng)和肯定。4、及時協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能 鍛煉。根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動 f床上主動活動f床邊活動f下 床活動。5、鼓勵病人進(jìn)行生活自理活動， 以達(dá)到回歸社會和家庭的需要。1、評估病人的焦慮程度。耐心解 釋病情，使之消除緊張心理，積 極配合治療。2、主動向病人介紹病室環(huán)境；消 除由于環(huán)境所造成的緊張感。3、建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心安 慰病人，了解病人的需求，滿足 病人的需要。1、正確評估患者的危險因素，對 病人及家屬做好防墜床、防跌倒 等防范措施宣教。2、意識障礙者加床欄，防止墜床。 躁動者適當(dāng)約束?；颊吲P床 期間生活 需要得到 滿足患者焦慮 程度減輕患者無跌 倒墜床段夢雅段夢雅段夢雅日期/時間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價簽名201507-1109:35有發(fā)生褥 瘡的可能 一肢體癱 瘓，長期臥 床有關(guān)病人皮膚完整、無破 損1、每2小時給病人翻身一次，翻身時 避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮 膚。2、必要時給患者臥氣墊床，認(rèn)真交接 患者皮膚情況。3、保持床單位清潔、干燥、平整。及 時更換尿濕的床單和衣褲。4、注意合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。患