全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)慢病管理zyh課件

1、社區(qū)慢性病管理慢病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題中國因慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到總死亡的85%，慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)占中國總疾病負(fù)擔(dān)的70% 。45%的慢性病患者死于70歲之前，全國因慢性病過早死亡占早死總?cè)藬?shù)的75%。 中國慢性病患者超2.6億，是威脅勞動力人口健康的主要疾病。60歲以上是普通人的3倍60%老人患2種以上疾病-慢病共病 慢性病的定義由于長期的、低強度的暴露所造成累積作用，使機體發(fā)生持久性、甚至不能逆轉(zhuǎn)的病理損害，一般病程在三個月以上的均可稱為慢性病。一類疾病暴露 非傳染性：指并非病原微生物侵入,而是其他生物學(xué)、物理或化學(xué)因素,在特定環(huán)境下引起機體不同程度的病理和生理反應(yīng)。（王聲湧

2、，華南預(yù)防醫(yī)學(xué) ， 2002年 02期）美國慢性病委員會將慢性病定義為：具有以下1種或1種以上的特征即為慢性病,其中包括：患病時間是長期的,會成為殘疾，起因于不可恢復(fù)的病理狀態(tài)，根據(jù)病情需要進(jìn)行不同的康復(fù)訓(xùn)練，需要長期的醫(yī)療指導(dǎo)。 我國慢性病患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大” ，是造成醫(yī)療費用上漲的主要原因！危險因素水平持續(xù)升高。慢病發(fā)病率、死亡率、致殘率仍呈上升趨勢。慢性病大多數(shù)是生活方式病，通過改變不良生活方式能預(yù)防和控制疾病。慢性病的分類一、根據(jù)國際疾病系統(tǒng)分類法 循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、心肌梗死、肺心病 、腦血管病等呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺病

3、 （COPD）消化系統(tǒng)疾病：慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、酒精性肝硬化、脂肪肝等內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝性疾?。禾悄虿?、血脂紊亂、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏等肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等惡性腫瘤：肺肝腎乳腺等精神疾患：抑郁癥、精神分裂癥、老年癡呆等 中國心血管病報告 2010我國心血管病發(fā)病的危險因素持續(xù)增長，心血管病發(fā)病和死亡率居高不下。心血管病負(fù)擔(dān)加重，成為重要公共衛(wèi)生問題。1心血管病流行趨勢我國心血管?。ㄐ呐K病、腦卒中）人群龐大。估計全國心血管病2.3億人，其中高血壓2億人，腦卒中至少700萬人，心肌梗死200萬人，心力衰竭420萬人，肺心病500萬人，風(fēng)心病250萬人，先心病200

4、萬人。每5個成年人中有1人患心血管病。2心血管病死亡率2009年我國城市居民冠心病死亡粗率94.9/10萬人，農(nóng)村71.27/10萬人。城市居民腦卒中死亡粗率126.3/10萬人，農(nóng)村152.1/10萬人。全國每年死于心血管病300萬人，占總死亡原因的41%，居各種死因的首位。農(nóng)村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民。一、根據(jù)國際疾病系統(tǒng)分類法 循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、心肌梗死、肺心病 、腦血管病等呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺病 （COPD）消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆住⑾詽?、胰腺炎、酒精性肝硬化、脂肪肝等內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝性疾?。禾悄虿?、血脂紊亂、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏

5、等肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等惡性腫瘤：肺肝腎乳腺等精神疾患：抑郁癥、精神分裂癥、老年癡呆等 慢性病的分類二、根據(jù)防治機構(gòu)的職能分類心臟類疾病腫瘤類疾病代謝性疾病精神疾病牙齒疾病類慢性病的分類三、 WHO的分類 非傳染?。簮盒阅[瘤；高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟??；COPD、哮喘；糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)、甲亢 ；尿毒癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血；股骨頭壞死；帕金森氏綜合癥、癡呆；遺傳性疾病 遷延性傳染病：慢性病毒性肝炎、肺結(jié)核、艾滋病、血吸蟲病 長期的精神疾患：抑郁癥、精神分裂癥 進(jìn)行性的身體/結(jié)構(gòu)損傷： 失明、截肢等身體殘疾；多種原因造成的持續(xù)疼痛；慢

6、性職業(yè)病，如矽肺、化學(xué)中毒等。 （WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)2005）慢性病的特點 慢性?。╟hronic disease）具有以下特征：患病率高，患病時間是長期的、終身的，在發(fā)病初期的癥狀和體征多不明顯；一般具有多種致病因素，許多慢性病具有共同的健康危險因素，特別是行為因素，以致治療率、控制率低；疾病?？梢鸩豢赡娴牟±碜兓?；并發(fā)癥發(fā)病率高、病后常遺留功能障礙-致殘率高 ；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個體化的特點，需要不同的醫(yī)療處置或康復(fù)訓(xùn)練。對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高，需要長期管理，高費用。慢性病的危險因素（一）不良生活習(xí)慣 1. 飲食因素高膽固醇、高脂肪食物、高鹽飲食、刺激性食物、不良飲食習(xí)慣 2.

7、吸煙、酗酒、吸毒、性亂、睡眠紊亂 3. 運動因素 （二）自然和社會環(huán)境1. 自然環(huán)境 大氣污染、土壤污染、水體污染。 工業(yè)環(huán)境污染、城市環(huán)境污染、農(nóng)業(yè)環(huán)境污染。 2.社會環(huán)境-健全的社會組織、社會普及教育的程度、醫(yī)療保健服務(wù)體系 3.工作環(huán)境 （三）個人的遺傳和生物以及家庭因素（四）精神心理因素 壓力大、緊張慢性病危險因素的特點作用時間長，隱性危害期長；特異性弱：一因多果、一果多因；多因素聯(lián)合和可產(chǎn)生加和作用或協(xié)同作用；廣泛存在性；許多慢性病有共同的危險因素19541998年中國城市各類死亡及構(gòu)成變化趨勢傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料我國死因構(gòu)成的首位其

8、他幾個國家慢性病死亡率變化曲線我國居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)達(dá)國家相當(dāng)，且呈逐年上升的趨勢。200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000備注：資料來源：數(shù)據(jù)與統(tǒng)計，世界衛(wèi)生組織(2004 年)。根據(jù)2000 年世界人口年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理。（世界銀行. 創(chuàng)建健康和諧生活:遏制中國慢病流行.2011）中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較糖尿?。喝蛉找嬖鲩L的負(fù)擔(dān)1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: (accessed 05.03.07).2Diabetes Atlas, thir

9、d edition International Diabetes Federation, 2006.國際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2 1糖尿病患病率趨勢預(yù)計無數(shù)據(jù)當(dāng)前全球范圍內(nèi)糖尿病患者已達(dá)2.46億預(yù)計到2025年這一數(shù)字將增長到3.8億 糖尿病患病人數(shù)（百萬）印度中國美國俄羅斯德國40.939.819.29.67.4截至2007年，215個國家或地區(qū)共約有2億4千6百萬糖尿病患者051015202530354045中國2型糖尿病患病人數(shù)巨大/home/index.cfm?node=37 2007-2008年調(diào)查，我國20歲以上人群總體患病率已達(dá)9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%。推

10、算我國總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9千2百萬以上，糖尿病前期人數(shù)達(dá)1億4千8百萬以上。2011年統(tǒng)計結(jié)果為11.6% ，中國已成為糖尿病人口全球之冠！BMI=體重（kg）身高（m）2 25 超重， 30肥胖COPD 患病年齡構(gòu)成慢性病死亡年齡構(gòu)成慢性病患病年齡構(gòu)成資料來源:1998 年全國疾病監(jiān)測哨點資料COPD 死亡年齡構(gòu)成 NCD 威脅勞動力人口健康 NCD 威脅勞動力人口健康資料來源:1998 年全國疾病監(jiān)測哨點資料惡性腫瘤死亡年齡構(gòu)成惡性腫瘤患病年齡構(gòu)成心血管疾病死亡年齡構(gòu)成心血管疾病患病年齡構(gòu)成0%21%75%4%0-1415-4445-6465+1%23%55%21%0-1415-4445-

11、6465+中國煙草生產(chǎn)及銷售情況資料來源:中國煙草發(fā)展報告中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓=140/90 mmHg, 或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為1874歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995；NNHS報告，2002。美國NHANES I1976-80美國1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%NHANES II已治療的人群中被控制的患者比例從32.3增加到52.7控制率無變化（ 25%）高血壓知曉率、治療率及控制率

12、的變化（全國四次高血壓調(diào)查）(%)慢性病可預(yù)防性的證據(jù)從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。世界衛(wèi)生組織估計，從1970年到2000年，僅在美國就使1400萬人免于因心血管疾病而死亡。在同一時期英國挽救了300萬人。芬蘭北卡心血管病預(yù)防項目北卡項目開始全國活動開始通過健康教育、生活行為干預(yù)等國家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64 歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。 死亡率1/10萬為什么發(fā)達(dá)國家的慢性病死亡率能夠下降？我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，19741988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到

13、58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬。 1986年始，為期6年的大慶市人群的糖尿病干預(yù)。中國全國30萬人群9年腦卒中干預(yù)研究。河南林縣5年營養(yǎng)（復(fù)方維生素+微量元素）干預(yù)研究預(yù)防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）我國慢性病可預(yù)防性的證據(jù)一級預(yù)防成功案例： 中國大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研究措施：實施健康教育，增加體力活動、注意膳食 平衡等干預(yù)措施結(jié)果：6年間使糖耐量降低（IGT）進(jìn)展成為糖尿 病發(fā)病率下降了51%證明：一級預(yù)防可以有效地防治糖尿病榮譽：該研究被譽為糖尿病防治的里程碑世界衛(wèi)生組織于1988年9月1214日在日內(nèi)瓦召開了“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”的全球顧問小組

14、會。會議決定，根據(jù)1985年世界衛(wèi)生大會的決議，為了加強非傳染疾病預(yù)防的社區(qū)衛(wèi)生研究,開始在部分國家和地區(qū)實施“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”(Integrated Program of Community Health on NonCommunicable Diseases Prevention. 簡稱INTERHEALTH“一體化社區(qū)預(yù)防” 預(yù)防慢性病: 一項至關(guān)重要的投資 世界衛(wèi)生組織報告，20052009年山東省與世界衛(wèi)生組織健康合作，目前已完成對山東省8000名“鄉(xiāng)村醫(yī)生”慢性病防治知識的培訓(xùn)。報告中說，慢性疾病引起的死亡在中國死亡總數(shù)中所占的比例已經(jīng)高達(dá)80%，2008年中國約有80

15、0萬人死于生活習(xí)慣不良導(dǎo)致的各種慢性疾病。 聯(lián)合國大會宣布抵抗非傳染性疾病的歷史性承諾 2011年9月22日 - 聯(lián)合國大會通過了關(guān)于預(yù)防和控制非傳染性疾病的政治宣言。這是全球領(lǐng)導(dǎo)人首次對攻克像是糖尿病、心臟病和中風(fēng)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥等非傳染性疾病所采取的具體行動達(dá)成共識。各國政府一致同意，需要制訂全球目標(biāo)來監(jiān)測這些疾病及其危險因素，同時承諾將更加努力預(yù)防和治療非傳染性疾病并改善衛(wèi)生保健，包括更好地獲得重要藥品。聯(lián)合國大會要求世衛(wèi)組織制定監(jiān)測全球進(jìn)展的框架，并于2012年底之前擬定一套監(jiān)測趨勢和評估各國進(jìn)展的全球目標(biāo)建議，從而減少因這些疾病而遭受痛苦、殘疾和早逝的總?cè)藬?shù)。制定遏制非傳染性

16、疾病態(tài)勢的低成本解決方案。世衛(wèi)組織一項新的研究顯示，低收入國家可以通過推行一套核心方案來預(yù)防和治療癌癥、心臟病、糖尿病和肺部疾病等非傳染性疾病，該方案的人均年度支出僅為1.2美元。世衛(wèi)組織糖尿病規(guī)劃 世界衛(wèi)生組織的慢性病控制策略綜合策略不僅是綜合控制多種危險因素，還包括整合一、二、三級預(yù)防策略；通過健康促進(jìn)理論，聯(lián)合多部門和各學(xué)科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關(guān)危險因素。敦促會員國，結(jié)合國家情況，發(fā)展慢性病控制的國家行動計劃，確定時間表；通過健康飲食、身體活動和降低煙草使用促進(jìn)個人和社區(qū)健康，減少慢性病的危險和發(fā)病率；建立監(jiān)測系統(tǒng)，確定可量度的過程和產(chǎn)出指標(biāo)，評價控制措施的有效性，以指導(dǎo)資源投資

17、和管理，并對需求做出迅速反應(yīng)。 WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架指導(dǎo)原則以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策以人群為重點以預(yù)防為重點以質(zhì)量為重點綜合一體化管理因地制宜，體現(xiàn)靈活性/適應(yīng)性WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架圖衛(wèi)生保健三元體系：病人和家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組照護(hù)框架包括患者（微觀）、衛(wèi)生保健組織和社區(qū)（中觀）和政策（宏觀）層次Wagner EH. Eff Clin Prac 1998;1(1):2-4.美國慢病管理模式圖我國慢性病防治規(guī)劃中提出的控制重點主要控制的慢性病腦中風(fēng)冠心病糖尿病重點腫瘤重點控制的生物危險因素高血壓高血脂高血糖超重與肥胖重點控制的行為危險因素吸煙與被動吸煙酒精濫用不健康飲食靜坐生活方式其

18、他環(huán)境危險因素感染因素（1）社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)符合人口動力學(xué)原則，是對全人群、全生命過程的服務(wù)（2）社區(qū)為基礎(chǔ)的疾病防治能最有效地動員社會資源，符合健康促進(jìn)策略原則 社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病防治是衛(wèi)生工作發(fā)展的方向（1）（3）社區(qū)綜合可以最大限度地實現(xiàn)健康促進(jìn)策略與公共衛(wèi)生措施原則預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)、自我保健醫(yī)學(xué)的綜合一級預(yù)防、二級預(yù)防與三級預(yù)防的綜合醫(yī)療衛(wèi)生部門與其他職能部門的綜合社區(qū)居民中患者、高危個體、健康群體的綜合不同疾病相同危險因素或不同危險因素相同疾病防治的綜合（4）社區(qū)綜合防治最符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則 社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病防治是衛(wèi)生工作發(fā)展的方向（2）國內(nèi)外的證據(jù)一再表明，降低

19、主要慢性疾病的發(fā)病率、死亡率不取決于醫(yī)院的?？品?wù)，而有賴于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入發(fā)展和全科醫(yī)師的貢獻(xiàn)。各地衛(wèi)生開支(%GDP)及平圴壽命758048全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生 病人高危人群健康人群?？漆t(yī)生全科醫(yī)生我國?？漆t(yī)院越來越多，越建越大，但慢病發(fā)病率上升，據(jù)調(diào)查我國心肌梗死發(fā)病率死亡率居高不下。問題？癥結(jié)？全科醫(yī)生數(shù)量？質(zhì)量？國外的研究揭示，基層保健醫(yī)生（主要由全科醫(yī)生組成）的數(shù)量越多，嬰兒死亡率、全死因死亡率越低，人均壽命越長。在調(diào)整了城鄉(xiāng)差異、貧困率、教育程度和生活方式因素后顯示，家庭醫(yī)生在這一過程中發(fā)揮了重要的作用， 而?？漆t(yī)院的床位數(shù)量和?？漆t(yī)生數(shù)量的增長與居民死亡率的降低或壽命延長并沒有

20、關(guān)系。其他相關(guān)調(diào)查表明，美國基層保健醫(yī)生與當(dāng)?shù)厝丝诒仍礁叩牡貐^(qū)，老年人群在醫(yī)療方面的開支越少（Welch et al, 1993）基層保健高水平國家 基層保健低水平國家10000 (PYLL)197019801990200005000圖18個經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家的基層保健水平與評價國民過早死亡的PYLL比較 一定時期內(nèi)累加起來的早死年數(shù)，即潛在減壽年數(shù)（PYLL）美國由于崇尚市場競爭機制和?？品?wù)，初級衛(wèi)生保健得不到應(yīng)有的重視，在12個西方發(fā)達(dá)國家比較中，評價衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)特征的11項基層保健工作指標(biāo)平均得分最低（滿分為2）僅為0.2；由此導(dǎo)致消費的人均衛(wèi)生經(jīng)費最高，而取得的服務(wù)效果卻落

21、后于其他國家，居民滿意度很低，14項評價國民健康指標(biāo)的結(jié)果得分很不理想。 2000年，美國衛(wèi)生保健費用支出占GDP的14.3%，人均衛(wèi)生保健費用已高達(dá)4611美元（1980年時只有1052美元），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他發(fā)達(dá)國家，且至今還有15%以上的人無醫(yī)療保險。 實踐證明即使是美國這樣的超級大國，盡管其醫(yī)學(xué)高新技術(shù)和?？漆t(yī)療居于世界一流水平，衛(wèi)生費用投入又最大，但因不重視基層保健，仍然不能取得理想的成果。 而英國則高度重視基層保健，建立了完善的全科醫(yī)生首診制，因此衛(wèi)生服務(wù)的費用低、公平性好，居民的保健效果好，成為國際上一個成功的范例。 處于低危險狀態(tài)健 康疾 病進(jìn)入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀

22、不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理發(fā)展全科醫(yī)療科學(xué)基礎(chǔ) 專 科 醫(yī) 生 全 科 醫(yī) 生健康、疾病管理目前全科醫(yī)生制度已經(jīng)在50多個國家實施，數(shù)量占醫(yī)生總量的30%50%。據(jù)2011年調(diào)查，目前我國全科醫(yī)生不足6萬，約占執(zhí)業(yè)醫(yī)生的2.5%，遠(yuǎn)低于國際平均水平。2020年提出每百萬居民人口應(yīng)配備2-3名全科醫(yī)生，我國缺口12-18萬。 待遇低是導(dǎo)致全科醫(yī)生來源不足，和流動大的主要原因！ 另一原因-不被社會認(rèn)同和不被尊重國外：成就感、待遇相差少甚至高于?？?。 lg My doctor國內(nèi): 人員素質(zhì)、待遇、職稱、榮譽享受津貼專家 北京、上海、深圳的政策 下得去，留得住，使用好，上的來社區(qū)慢病人群綜合防治

23、的基本原則 健全工作網(wǎng)絡(luò)，加強團(tuán)隊合作，在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，以疾病預(yù)防控制機構(gòu)為業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，以二、三級醫(yī)療機構(gòu)為依托，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為骨干；全科醫(yī)生為主力軍 通過三級醫(yī)療保健網(wǎng)，全人群參與、全人群管理：實現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的結(jié)合； 疾病與危險因素的防治結(jié)合， 一級預(yù)防為主，二、三級預(yù)防并重的社區(qū)慢病綜合防治目的； 加強慢性病的監(jiān)測、管理工作的評價、考核。社區(qū)慢病的干預(yù)流程 一級預(yù)防-降低慢病最有效的方式一級預(yù)防-健康教育、控制或消除致病因素對健康的危害2014年9月發(fā)表在美國心臟病雜志調(diào)查一項瑞士男性前瞻性研究 4/5心?？梢灶A(yù)防 健康飲食、適度飲酒、體育運動、不吸煙、無

24、腹型肥胖-5種健康生活方式 降低 86%風(fēng)險 不吸煙最顯著 根本社區(qū)應(yīng)成為健康管理的基地一位波士頓醫(yī)生說：心血管事件，與其說是治療的開始，不如說醫(yī)療的失??！關(guān)注起點-平衡靶點1億-100個億一級預(yù)防為主，二、三級預(yù)防并重關(guān)口前移一級預(yù)防為主-健康教育，不是治病救急GP全科醫(yī)生是健康守門人-不是生命的守門人社區(qū)應(yīng)成為GP健康管理的基地醫(yī)院不僅是救死扶傷的圣地，也是健康教育管理的殿堂！中國科學(xué)院院士吳英凱：治療是10個醫(yī)生給一個人解決問題，防治則是一個人給1000人甚至10000人傳遞健康！ 二級預(yù)防-早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療 尤其是高危人群篩查 預(yù)后不一樣三級預(yù)防減少慢病的致殘率和死亡率，改善慢病患者

25、的生活質(zhì)量慢性病的病人管理原則實施個體化的個案分級規(guī)范管理綜合性照顧 連續(xù)性照顧（生命周期+疾病自然發(fā)展周期） 病人參與與授權(quán)強化行為干預(yù)及時管理（防治、隨訪、篩檢、轉(zhuǎn)診）團(tuán)隊照顧 慢性病控制：貫徹終生社區(qū)是實現(xiàn)生命全過程慢性病控制的平臺慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案-2010國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)管理辦法-2011全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范-2011國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價工作手冊的通知國家慢病綜合防控示范區(qū)考核評價工作手冊全國慢性病防治能力調(diào)查表國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)文件慢性病防控核心信息人群

26、知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，

27、12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。2012年5月8日衛(wèi)生部等15部門聯(lián)合發(fā)文中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）目標(biāo)：慢性病急性發(fā)作、院前急救與轉(zhuǎn)診哮喘急性發(fā)作胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征腦卒中急性心力衰竭急性腎功能衰竭突發(fā)低血糖糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合征搶救、維護(hù)生命體征；正確呼救；救護(hù)網(wǎng)慢病管理新理念管理目的- 維持功能為主，提高生活質(zhì)量單病診療- “全人”個性化治療?？圃\治-多學(xué)

28、科集成治療治病救急-預(yù)防性健康管理院中救治-院前預(yù)防、院后康復(fù)隨訪慢病治療的連續(xù)性 醫(yī)院社區(qū)社會服務(wù)體系國外 一站式服務(wù)國內(nèi) 多學(xué)科掛號 協(xié)和醫(yī)院特需門診300元 舒緩治療 不能治愈的疾病 提高患者生命質(zhì)量，減少患者的痛苦！ 癌癥患者慢病管理展望建立全方位的智能居家健康信息服務(wù)體系家庭、醫(yī)療環(huán)境、福利機構(gòu)、社會服務(wù)體系健康、康復(fù)評估健康伙伴、身體傳感網(wǎng)絡(luò) 腕式健康終端（可穿戴電子產(chǎn)品）、智能手機、APP、apple watch血壓、心率、體溫、心律、血氧、血糖等情況云儲存、云監(jiān)護(hù)、醫(yī)療服務(wù)中心提醒吃藥、注冊吃藥、提醒就餐、居家生活提供幫助閱兵-遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)帶來加巨大的機遇，也會給我們?nèi)?/p>

29、科醫(yī)學(xué)帶來更好的前景，這就看我們能不能把這些技術(shù)應(yīng)用于實踐中，推動這些改變需要勇氣和不懈的努力！相信有你們的參與，我們的百姓會享受更好的醫(yī)療服務(wù)！改變我們的生活方式！ 改變我們的生活！ 讓我們攜手共同控制慢??！讓我們的生活更美好！手機號年高血壓的特點及防治高血壓是一個隨年齡增加而發(fā)病率升高的疾病，通過3次非同日血壓測量：收縮壓140 mmHg和/或舒張壓90 mmHg。單純收縮期高血壓(ISH)：收縮壓140 mmHg,而舒張壓90 mmHg?；旌闲透哐獕海菏湛s壓和舒張壓均升高，多由中年高血壓延續(xù)而來。在門診就診的患者中，老年高血壓患者的知曉率可達(dá)80%，而控制率僅為

30、28%。多數(shù)老年人對高血壓的危害性認(rèn)識不足，治療不充分，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。流行病學(xué)特點一、患病率高且隨增齡而升高美國健康調(diào)查：18歲非老年人高血壓患病率為23%，而65歲老年人高達(dá)50%。我國普查：非老年人高血壓患病率為13.6%，60歲老年人為40.4%。二、性別差異一般而言，高血壓男性女性。在老年：女性(42.1%) 男性(38.5%)。80歲老年人這種性別差異在縮小。臨床特點一、臨床表現(xiàn)差異大老年人對血壓升高可無任何自覺癥狀，常稱高血壓為“隱性殺手”。 往往以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，如心力衰竭、突發(fā)的腦血管意外（腦出血或腦血栓形成），或合并冠心病、腎功能不全等。有些老年人在診斷了高血壓以后，反

31、而出現(xiàn)了“典型癥狀”。二、ISH 多見在ISH 患者中，老年人占86%。在老年高血壓患者，ISH 占60%，其余為混合性高血壓。隨著年齡增長，ISH 逐漸增多，而混合性高血壓減少。 三、脈壓升高 脈壓收縮壓舒張壓 血壓水平隨年齡增加而升高，舒張壓一般在60歲以后呈下降趨勢，而收縮壓仍可持續(xù)增高到80歲左右。老年高血壓收縮壓增高的幅度明顯大于舒張壓增高的幅度，多以單純收縮壓增高為主，而舒張壓往往在正常范圍，造成脈壓差增大，脈壓可達(dá)60100 mmHg。脈壓65 mmHg時，心血管病、腦卒中及周圍血管病的發(fā)生率明顯升高。脈壓升高是老年人心血管事件發(fā)生和死亡的獨立危險因子，其預(yù)測價值大于收縮壓和舒張壓。脈壓每升高10 mmHg，冠心病發(fā)生率增高36%，腦卒中增高11%，總病死率增高16%。 50歲舒張壓仍然是發(fā)生心血管事件最強的預(yù)測因子；5059歲舒張壓、收縮壓和脈壓在心血管事件的預(yù)測價值相似。60歲老年人脈壓是心血管事件最重要的預(yù)測因子，且?guī)缀醵及橛惺湛s壓升高。四、血壓波動大老年人高血壓患者一天內(nèi)血壓忽高忽低，波動范圍可40/