如何在綜合醫(yī)院開展攝食吞咽治療工作

1、如何在綜合醫(yī)院開展攝食、吞咽障礙康復(fù)工作演講人：XXX吞咽障礙VS攝食吞咽障礙011、攝食障礙：指由于精神心理認(rèn)知等方面的問題引起的行為和行動(dòng)異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問題。022、吞咽障礙：指解剖和生理學(xué)異常引起的吞咽困難。主要是三期模式。近年來新的醫(yī)學(xué)模式的普及，使得吞咽方面的問題從單純的吞咽過程問題擴(kuò)展到精神心理認(rèn)知問題等原因引起的行為問題。因此我們?cè)诶斫馔萄蕟栴}的時(shí)候也應(yīng)從廣義的攝食吞咽的觀點(diǎn)來理解。攝食吞咽 （才藤栄一，2007）大綱04How-如何做？01Why-為什么要？02What-做什么？03Who-由誰做？Why為什么做？攝食、吞咽障礙引起的主要問題和危害Why為什么做？專業(yè)的發(fā)

2、展：1、始于上世紀(jì)70年代。1986：Dysphagia創(chuàng)刊。近年該領(lǐng)域的理論研究及臨床實(shí)踐得到快速發(fā)展。 2、我國(guó)：吞咽障礙研究中心（1？）、書籍（4本）、在校教育（接近無）、交流/培訓(xùn)（廣州中山三/天壇/中康等）、學(xué)會(huì)及協(xié)會(huì)組織（無）、指南（無。參考2010年蘇格蘭腦血管病患者吞咽困難識(shí)別與治療臨床指南）二、病人的需求：1、形態(tài)異常先天性：唇腭裂的障礙；后天性：牙齒對(duì)合不好；口腔、咽喉、食管腫瘤等；2、中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、骨骼肌的異常：腦卒中（ 22%至65%。10% ）、腦外傷（50%）、腦癱（80%）、精神發(fā)育遲緩、癡呆、帕金森病、肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化等；3、其他

3、：老化、廢用綜合征等；Why為什么做？三、病人來源(以大型三甲綜合醫(yī)院為例）：住院部：我院收治康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)外科、耳鼻喉科、老年病科、呼吸科、口腔科、腫瘤科、消化科、兒科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、心胸外科、脊柱科、急診科、等；門診：What-做什么？管理評(píng)估治療管理優(yōu)先于評(píng)估與治療嚴(yán)格意義上講，攝食、吞咽障礙治療工作不單純?yōu)橹委熁蛴?xùn)練，而是將一個(gè)攝食、吞咽障礙患者作為一個(gè)完整的人對(duì)待，對(duì)其進(jìn)行篩選、鑒定、評(píng)估、康復(fù)、預(yù)防、咨詢、教育、管理等。吞咽管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食。吞咽管理的方法包括口腔護(hù)理、代償法、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)管理和醫(yī)學(xué)管理（如功能性手術(shù)）等。管理第一位：風(fēng)險(xiǎn)管理營(yíng)養(yǎng)管理等；至

4、少記住海姆立克急救法（Heimlichs emergency）急救法吞咽管理相關(guān)問題目標(biāo)：是經(jīng)口進(jìn)食。01首先要確定功能診斷；并非臨床診斷。沒有明確的功能診斷是無法進(jìn)行吞咽管理和設(shè)定吞咽治療計(jì)劃的。02吞咽管理的方法包括口腔護(hù)理、代償法、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)管理和醫(yī)學(xué)管理（如功能性手術(shù)）?？谇蛔o(hù)理和營(yíng)養(yǎng)管理是吞咽管理的前提，應(yīng)該放在第一位去考慮。 對(duì)攝食、吞咽障礙的患者而言，改善和維持口腔衛(wèi)生是一種適宜、有效的治療措(BradySL，2006)。有研究表明在吸入性肺炎相關(guān)的因素列表中，口腔衛(wèi)生和齲齒的數(shù)目在七項(xiàng)因素中占據(jù)了第二和第三位(Langmore，et al. 1998)，因?yàn)榭谇坏那鍧嵍葧?huì)直

5、接影響日常的唾液誤吸后是否發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。代償法和康復(fù)訓(xùn)練只是預(yù)防和促進(jìn)恢復(fù)的策略。手術(shù)包括功能性手術(shù)和防誤吸手術(shù)，需要根據(jù)患者的功能預(yù)測(cè)結(jié)果和治療情況以及吞咽問題的進(jìn)展情況適當(dāng)選擇。上述這些需要具有各專業(yè)相關(guān)背景成員組成的team共同制定和完成。一、要開展哪些評(píng)估？1、篩查（screeningee）2、床旁/臨床(bedside or clinical)檢查3、輔助性檢查（推薦VFSS和FESS）。評(píng)估相關(guān)問題開展VF/VE重要性：吞咽本身的特殊性臨床吞咽檢查（CSE）的局限性評(píng)估相關(guān)問題4、吞咽(hot!,國(guó)內(nèi)未開展)本法采用0.5mm間隔的軸位斷面,10frs/sec的320-row a

6、rea detector CT，可以描繪出在吞咽過程中動(dòng)態(tài)的3D影像。而且由于其被暴量相對(duì)較大，數(shù)據(jù)解析時(shí)間長(zhǎng)等問題，目前只是處于研究階段，還尚未在臨床普及。(Inamoto Y, 2013)篩查與床旁/臨床檢查兩者的目的及作用區(qū)別？篩查：發(fā)現(xiàn)攝食、吞咽障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群。內(nèi)容應(yīng)符合快速、經(jīng)濟(jì)、方便、低風(fēng)險(xiǎn)、無侵入的原則。臨床中有直接將飲水試驗(yàn)作為篩查手段是不取的。床旁/臨床檢查：明晰攝食、吞咽障礙的癥狀與體征以及嚴(yán)重程度、試圖找出攝食、吞咽障礙的原因，為進(jìn)行攝食、吞咽障礙的診斷及治療做準(zhǔn)備。通常床旁/臨床檢查是在輔助性檢查之前，確認(rèn)是否需要進(jìn)一步的輔助性檢查。臨床中也有篩查出攝食、吞咽障礙的高

7、風(fēng)險(xiǎn)人群便直接進(jìn)行輔助性檢查的不可取的。評(píng)估相關(guān)問題-臨床中常常將篩查與床旁/臨床檢查混淆或是相互取代，實(shí)際其檢查內(nèi)容及對(duì)檢查者基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能的要求不一樣。三、用哪個(gè)量表？張婧等(張婧，2004)所列量表：1吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；2洼田飲水試驗(yàn)；3洼田吞咽能力評(píng)定法；4吞咽障礙程度分級(jí)；5吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ；6吞咽功能分級(jí)；7吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；8腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表；9醫(yī)療床旁評(píng)估量表。除以上量表，評(píng)估方法還有吞咽困難篩選試驗(yàn)（the burke dysphagia screening test,TBDST）、 3 OZ試驗(yàn)、冰水試驗(yàn)、改良飲水試驗(yàn)、Any

8、two、 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估法（standardised swallowing assessment,SSA；17/46）、功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS）、吞咽能力評(píng)價(jià)(衛(wèi)生部康復(fù)治療規(guī)范)、Rosenbek滲透-誤吸分級(jí)、吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表(swallowing-related quality of life,SWAL-QOL)等 國(guó)內(nèi)部分單位有自主研制量表，如中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)科吞咽篩查表及臨床評(píng)估表，建議在全面了解基礎(chǔ)上科學(xué)選擇，也可以自行設(shè)計(jì)。張婧等(張婧，2004)研究腦卒中后吞咽困難9

9、個(gè)吞咽困難量表在國(guó)內(nèi)使用的信度和效度全面了解，科學(xué)選擇！評(píng)估相關(guān)問題治療相關(guān)問題在開展攝食、吞咽治療或訓(xùn)練前，首先要明確不是某一種單一的治療方法便能解決所有問題，例如結(jié)構(gòu)性的吞咽障礙與功能性的吞咽障礙其治療方法肯定不同，而且攝食、吞咽障礙康復(fù)也不是所有治療手段的簡(jiǎn)單疊加，一個(gè)慎密規(guī)范的攝食、吞咽障礙康復(fù)計(jì)劃一定是基于機(jī)制的評(píng)估基礎(chǔ)上的。吞咽治療師開展的治療或訓(xùn)練其他工作治療相關(guān)問題二、使用哪些工具？一次性物品輔助治療工具或物品：吞咽障礙患者專用口腔管理工具、口肌訓(xùn)練工具、吞咽椅等，口腔管理工具包括工具及藥物，工具有舌刷、刮舌器、牙間刷、開口器、牙線等，藥物為口腔使用藥物如口腔炎噴霧劑、含漱液、

10、人工唾液等。輔助食品：粘稠輔助食品、其他輔助食品儀器：電刺激儀 、生物肌電生物反饋儀 、經(jīng)顱磁刺激一次性用品冷凍檸檬棒一盒面紙一個(gè)小冰箱大小棉簽口罩刀壓舌板吞咽障礙輔助用品輔助食品及攝食工具吞咽障礙口腔護(hù)理用品吞咽椅吞咽椅Who-由誰做？吞咽障礙管理工作模式康復(fù)醫(yī)學(xué)是一個(gè)系統(tǒng)性綜合管理學(xué)科，而非單純治療學(xué)科。吞咽障礙的治療和管理也是涉及多學(xué)科問題的系統(tǒng)學(xué)科而非單純的治療學(xué)，因此我們?cè)谔幚硗萄收系K問題的時(shí)候應(yīng)該強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)“team”理念，在充分確立吞咽管理所要實(shí)現(xiàn)的目的的基礎(chǔ)上去進(jìn)行。Who-由誰做？團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)的重要性：多學(xué)科專業(yè)人員，共同完成吞咽障礙的診斷、治療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)管理等，擬定吞咽障礙康復(fù)

11、目標(biāo)，制定和目標(biāo)相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。01小組組成：康復(fù)科醫(yī)師、言語治療師（ST）、護(hù)士、物理治療師（PT）、作業(yè)治療師（OT），神經(jīng)科、耳鼻咽喉科、老年病科、放射科、消化科等醫(yī)生。02小組的溝通方式：以康復(fù)科為主要聯(lián)系樞紐，包括：會(huì)診制度、定期病例討論、電話溝通、互聯(lián)網(wǎng)溝通等。03Who-由誰做？“team” 分工：歐美、日本等國(guó)家中國(guó)：醫(yī)生？護(hù)士？治療師？篩查：醫(yī)生/護(hù)士床旁/臨床檢查、治療：言語治療師吞咽治療師輔助性檢查：放射科耳鼻喉康復(fù)科醫(yī)生、技師；言語治療師營(yíng)養(yǎng)管理：營(yíng)養(yǎng)師PEG:消化科醫(yī)生“team” 領(lǐng)導(dǎo)者：？How如何做？一、系統(tǒng)學(xué)習(xí)、扎實(shí)基礎(chǔ)正規(guī)教育(？)、培訓(xùn)班、課程班、

12、進(jìn)修實(shí)踐;查文獻(xiàn)的重要性-康復(fù)醫(yī)學(xué)正在飛速發(fā)展，不能只關(guān)注教材；CNKI/PubMed;發(fā)現(xiàn)問題解決問題的重要性，隨時(shí)記錄并及時(shí)找到答案；治療方面有很多的未知及不肯定因素、需要找到真知的決心；爭(zhēng)取一切學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)：外出、參觀等.-打好基礎(chǔ)很重要，知識(shí)是工作的前提推薦書籍國(guó) 內(nèi)How如何做？二、積極營(yíng)銷、有效溝通多對(duì)象：各相關(guān)科室醫(yī)生、院領(lǐng)導(dǎo)、同行、媒體。多途徑：主動(dòng)上門、免費(fèi)上課、院報(bào)宣傳、外媒宣傳多工具/媒介：紙制宣傳單、科普文章、新聞稿件、PPT、BLOG、微博、飛信、QQ群、科室網(wǎng)站、醫(yī)院網(wǎng)站、好大夫網(wǎng)站等。語言與吞咽障礙宣傳.doc吞咽障礙家庭訓(xùn)練指導(dǎo).docx廣而告之，才能造福更多的病人

13、！How如何做？三、雙贏-與兄弟科室緊密聯(lián)系、合作；多學(xué)科合作的重要性；吞咽障礙患者遍布醫(yī)院。要想走的快，一個(gè)人走，要想走的遠(yuǎn)，最好結(jié)伴同行！ 舍*得How如何做？：四、沒有人、沒有設(shè)備、沒人支持怎么辦？先付出，再要求（要設(shè)備、要人）。換位思考，不埋怨、不抱怨。做好份內(nèi)的事，積極為科室分擔(dān)，做出成績(jī)自然贏得支持。 主動(dòng)出擊不能依賴領(lǐng)導(dǎo)出面How如何做？五、專注與用心治療時(shí)用心思考，制定基于機(jī)制的治療方案，而非簡(jiǎn)單+;挖掘生活中一切可用的訓(xùn)練材料，關(guān)注患者的每一個(gè)細(xì)節(jié)；建議去病房詳細(xì)觀察每個(gè)吞咽障礙患者的進(jìn)食情況(其在治療室與病房家中的環(huán)境和表現(xiàn)是有很大差別的)How如何做？六、因地制宜，敢于創(chuàng)

14、新100%復(fù)制是前提；反復(fù)練習(xí)；進(jìn)行實(shí)踐；不斷修訂；可自行設(shè)計(jì)：如量表、工作流程等；How如何做？七、規(guī)范制度、制定流程吞咽治療出診制度、吞咽儀器使用及保養(yǎng)制度等；01語言障礙治療流程、吞咽障礙治療流程；02資料的收集和整理：各種量表、訓(xùn)練素材；03-規(guī)范、專業(yè)是取得信任的前提How如何做？八、如何書寫攝食、吞咽障礙病歷：至少每周書寫一次病人出現(xiàn)新問題以及治療內(nèi)容變化時(shí)隨時(shí)記錄初評(píng)、中評(píng)、末評(píng)（一月一次）標(biāo)準(zhǔn)-語言、吞咽治療知情同意書.doc標(biāo)準(zhǔn)-首頁(yè)成人吞咽治療病歷.doc標(biāo)準(zhǔn)-初評(píng)攝食、吞咽障礙評(píng)價(jià)記錄.doc標(biāo)準(zhǔn)-中評(píng)攝食、吞咽障礙評(píng)價(jià)記錄.doc-經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是治療師最寶貴的財(cái)富How如何做？關(guān)于收費(fèi)：20-100元不等；90元（30min）+40元4ST:想做，總有辦法，不想做，總有理由中國(guó)吞咽障礙康復(fù)目前存在問題01沒有指南、沒有標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險(xiǎn)管理、評(píng)估、治療；很少的吞咽輔助食品、吞咽輔助用品；02沒有自己的通用的評(píng)估量