病情危重判斷課件

1、危重病情判斷與急診癥狀學(xué)精粹北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城 實(shí)例刪除意義 病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛第一篇國(guó)外現(xiàn)狀與方法5年來ACLS五大進(jìn)展院內(nèi)急救小組血管加壓素應(yīng)用輔助循環(huán)器械治療性低體溫控制血糖院內(nèi)急救小組 宗旨：心肺復(fù)蘇概念提前院內(nèi)急救小組Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)、加拿大 倫敦衛(wèi)生局；英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)；識(shí)別危重癥臨床表現(xiàn)計(jì)分早期預(yù)警計(jì)分Early Warning Score, EWS澳大利亞，英國(guó)對(duì)制定院內(nèi)臨床急救系統(tǒng)（clinica

2、l emergency response system, CERS）最佳模式得到廣泛而持續(xù)的重視，以便給普通病房員工對(duì)臨床惡化提供識(shí)別與處理方法。最常用的呼叫標(biāo)準(zhǔn)是澳大利亞首次報(bào)告院內(nèi)急救小組（MET）標(biāo)準(zhǔn)與早期預(yù)警計(jì)分（early warning score, EWS）及英國(guó)首次報(bào)告的修訂早期預(yù)警計(jì)分（MEWS）。最近，通過SOCCER數(shù)據(jù)庫(kù)分析確認(rèn)MET呼叫標(biāo)準(zhǔn)作為嚴(yán)重不良事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。SOCCER數(shù)據(jù)庫(kù)來自悉尼5所大醫(yī)院2周內(nèi)3160成人病例的異常生理參數(shù)或可能呼叫征象，作交叉性截面觀察。目的是建立嚴(yán)重不良反應(yīng)的普遍適用的預(yù)測(cè)值。MEWS亦被確認(rèn)。有時(shí)MET或MEWS可能是呼叫CERS

3、最常用的方案之一。 EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040EWS：體溫、低值3210體溫 M G12分； 600/20,000 其中27例危重：顱內(nèi)出血、胸腔出血 不要絕對(duì)化臨床工作三條線第二篇 三條線：立即/非立即 致命/非致命 器質(zhì)/功能

4、傳染/非傳染即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0180擴(kuò)大固定對(duì)光-80%功能性與器質(zhì)性容易混淆的五個(gè)問題 昏迷 與癔病 感冒 與非感冒 胃痛 與非胃痛 白粘 與泡沫痰 瘀斑 與紫癜、過敏 氧飽和度監(jiān)測(cè)極低氧飽和度（ 70%） 瀕死PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40次/分或5次/分；SaO235%）。 危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。 極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)

5、重肺水腫。 重要檢查 胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描體會(huì)要點(diǎn)最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他最常見端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。氣胸誤診呼衰1例男 72 晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進(jìn)行加重持續(xù)5小時(shí)，胸片示氣胸1小時(shí)后死亡最復(fù)雜ARDS肺炎合并呼吸困難危重。96年3例白肺，民工，24小時(shí)內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；老年人 肺部感染，數(shù)呼吸 25-30, 心率，體溫，白細(xì)胞糖尿病肺部感染低氧血癥； 2003年春

6、天，肺炎呼吸困難SARS腹痛呼吸急促急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重腹腔感染 腸壞死最隱蔽肺梗塞等肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病 意識(shí)障礙意識(shí)概念意識(shí)=覺醒意識(shí)內(nèi)容下降 ？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M(jìn)？Comfusion, 譫妄 器質(zhì)性精神癥狀跨學(xué)科病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）急診2%；內(nèi)外科10%；老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高 Wernickes腦病頸部：甲狀腺，垂體、腎上腺。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì) 藥物或戒斷、酒精或戒斷。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊提示病情

7、危重。據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。煩躁不安confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查 生命征、血?dú)饪捎眠m量鎮(zhèn)靜劑 窒息 5內(nèi) SpO2 20內(nèi) 急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 軀干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛屬高危問題。 妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是診斷腹痛的核心 即刻致命問題是主動(dòng)脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。 對(duì)診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑。非特異性腹痛第6. 老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無(wú)腹膜刺激征、無(wú)發(fā)熱、 無(wú)白細(xì)胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增

8、。易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。. 基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。第7. 推薦及早使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。 Zachary （1921）；不人道的；理由：診斷技術(shù)進(jìn)步，靠客觀，不憑主觀；治療技的進(jìn)步，抗生素、監(jiān)護(hù)技術(shù)。 美國(guó)約有75%急診科醫(yī)師在外科會(huì)診前，仍不使用麻醉止痛劑。文獻(xiàn)報(bào)告及美國(guó)保健管理研究與質(zhì)量管理委員會(huì)均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病，煩躁不安由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用止痛是對(duì)癥；應(yīng)全面檢查病因主動(dòng)脈夾層疼痛特點(diǎn)：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時(shí)最痛；撕裂

9、痛、打杜冷丁仍痛。暈 厥暈厥 定義 ：暈厥是突然的、短暫的、 可逆性意識(shí)喪失。 （循環(huán)急癥） 分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血。抽 搐抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、 氯

10、化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。 大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）、 嘔吐嘔吐輕、中、重、危必查Hb、Hct；酮體、尿糖必糾血液濃縮；酮體必鑒心、腦、腹嘔吐血、尿常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒，嘔吐，輸葡萄糖死亡宮外孕嘔吐誤診劑型胃腸炎脫水死亡教訓(xùn)1. 輸葡萄糖前，排除糖尿病2. 嘔吐：血常規(guī)Hct脫水 尿常規(guī)酮體、比重、尿糖過敏性休克（腎上腺素劑量）過敏性休克腎上腺素：兩種心律；三個(gè)途徑 停跳心律1mg IV 灌注心律0.1mg IV一線：腎上腺素、吸氧、輸液二線：激素、其他搶救方案1. 腎上腺素：0.3-0.5mg 肌注或皮下 0.1mg稀釋10倍，緩慢靜注 1mg+250ml 1-4g/min2. 輸液：NS 1-2L