健康急性冠脈綜合征

1、急性冠脈綜合征漢川市人民醫(yī)院內(nèi)二科 夏銀穩(wěn)第一頁，共四十七頁。 定 義急性冠脈綜合征ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞第二頁，共四十七頁。 A C S 分 類不穩(wěn)定心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死 UA和USTEMI為罪犯血管未完全閉塞，血栓主要成分為血小板，稱為白血栓 STEMI為罪犯血管完全閉塞，血栓主要成分為纖維蛋白，稱為紅血栓第三頁，共四十七頁。UA/NSTEMI的病因及發(fā)病機(jī)制ACS最主要的原因是易損斑塊，它是

2、指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少第四頁，共四十七頁。第五頁，共四十七頁。第六頁，共四十七頁。第七頁，共四十七頁。第八頁，共四十七頁。加拿大心血管病學(xué)會(huì)CCS的心絞痛分級 分級心絞痛臨床表現(xiàn) I級級級級一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力引起心絞痛發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，正常情

3、況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛第九頁，共四十七頁。 UA/NSTEMI的臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在2Omin以上 初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在級以上 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低心絞痛分級至少增加1級，或至少到達(dá)III級 第十頁，共四十七頁。 變異性心絞痛 特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣

4、是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解 第十一頁，共四十七頁。 STEMI的臨床表現(xiàn)疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部和肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等 第十二頁，共四十七頁。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多的表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別多表現(xiàn)為非Q波型心肌梗死，與STEMI相比，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低20%-40%，但多支病變和陳舊性心梗發(fā)生率比ST段抬高者多見,糖尿

5、病、高血壓、心力衰竭、外周血管疾病較STEMI更常見 第十三頁，共四十七頁。 ACS鑒別診斷主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞病毒性心肌炎急性心包炎早期復(fù)極綜合征其他如自發(fā)性氣胸、帶狀皰疹、反流性食管炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全第十四頁，共四十七頁。 體 征大局部UA/NSTEMI可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部羅音或原有羅音增加，出現(xiàn)第三心音S3、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征 STEMI可有休克、急性肺水腫、機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌功能不全或腱索斷裂所致相應(yīng)體征第十五頁，共四十七頁。 心 電 圖一迅速評價(jià)初

6、始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成應(yīng)用心電圖診斷AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 第十六頁，共四十七頁。 心電圖二UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.lmV 病癥發(fā)作時(shí)記錄到一過性ST段改變，病癥緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善假性正常化，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài) 心電圖正常并不能排除ACS的可能性 第十七頁，共四十七頁。 心電圖三NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程 高達(dá)25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%那么為非Q波心肌梗死 第十八頁，共四十七

7、頁。 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條 缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 第十九頁，共四十七頁。ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的患者，應(yīng)迅速評價(jià)溶栓禁忌證，開始抗缺血治療，并盡快開始再灌注治療 對非ST段抬高，但心電圖高度疑心缺血ST段下移、T波倒置或有左束支傳導(dǎo)阻滯，病史高度提示心肌缺血的患者，應(yīng)入院抗缺血治療，做心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查 第二十頁，共四十七頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物檢測時(shí)間cTnICK-MB開始升高時(shí)間（h）2-46峰值時(shí)間（h）10-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）5-143-4第二十一頁，共四十七頁。 心肌損傷標(biāo)志物二c

8、TnT和cTnI診斷心肌損傷有很高特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床病癥、體征以及心電圖變化一并考慮如果病癥發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，應(yīng)當(dāng)在病癥發(fā)作后812h再測定肌鈣蛋白 cTnT和cTnI與ACS患者死亡危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍正相關(guān) CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計(jì)梗死面積和患者預(yù)后 第二十二頁，共四十七頁。 二維超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)護(hù)UCG可在缺血數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙UCG協(xié)助鑒別主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、急性心包炎心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常第二十三頁，共四十七頁。 UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層高度危險(xiǎn)性:至少具備

9、以下一條1)缺血性病癥在48h內(nèi)惡化2)長時(shí)間2Omin靜息性胸痛3)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡75歲 4)心電圖示靜息性心絞痛伴一過性ST段改變 0.05mv，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速5) cTnT0.1 ug/L 第二十四頁，共四十七頁。 UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層中度危險(xiǎn)性無高度危險(xiǎn)特征但具備以下任何一條1)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林2)長時(shí)間20min靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛20min或因休息或舌下含服硝酸甘油

10、緩解 3)年齡70歲4)心電圖示T波倒置0.2mv，病理性Q波5cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L 第二十五頁，共四十七頁。 UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層低度危險(xiǎn)性：無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備以下任何一條 1過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級級或級心絞痛，但無長時(shí)間20min靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能2胸痛期間心電圖正常或無變化3cTnT正常 第二十六頁，共四十七頁。 UA/NSTEMI的治療 一一般治療 急性期臥床休息13d，病情不穩(wěn)定極高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測 有發(fā)紺或呼吸困難缺氧表現(xiàn)的UA患者和所有AMI患者需持續(xù)吸氧，SaO2應(yīng)90%在嚴(yán)重左心衰、

11、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥患者，多伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧和氣管插管并機(jī)械通氣 AMI患者需禁食至胸痛消失，均應(yīng)使用緩瀉劑 第二十七頁，共四十七頁。 硝酸酯類舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時(shí)每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑 使用硝酸甘油后病癥無緩解且無低血壓的患者，可靜脈滴注硝酸甘油 AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48小時(shí)，然后口服硝酸酯制劑第二十八頁，共四十七頁。 硝酸酯類禁忌證：AMI合并低血壓SBP90mmHg、嚴(yán)重心動(dòng)過緩HR100bpm，下壁伴右室梗死時(shí)，即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸甘油靜滴應(yīng)從10ug/min開始，可酌情逐步增加，每5-1

12、0min增加5-10ug，直至病癥控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量，最高劑量以不超過100ug/min為宜 第二十九頁，共四十七頁。 嗎啡應(yīng)用硝酸酯類后病癥不緩解或是充分抗缺血治療后病癥復(fù)發(fā)，且無低血壓及其他不能耐受的情況時(shí)，一般可靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時(shí)515min重復(fù)使用1次 ，總量不超過15mg副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制拮抗：呼吸抑制時(shí)每3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg最多3次 第三十頁，共四十七頁。 抗血小板治療：阿司匹林機(jī)理：通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少 AMI首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林300mg嚼服以到達(dá)迅速

13、吸收的目的，3天后小劑量50-150mg/d維持 第三十一頁，共四十七頁。 抗血小板治療：氯吡格雷抑制血小板P2A12受體，阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板活化和聚集 初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持 ，起效時(shí)間300mg為4-6h，600mg為2h普拉格雷替卡格雷：選擇性抑制抑制血小板P2A12受體第三十二頁，共四十七頁?？鼓委煟焊嗡睾偷头肿痈嗡仄胀ǜ嗡兀合褥o脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時(shí)測定一次APTT或ACT，及時(shí)調(diào)整劑量，保持其凝血時(shí)間延長至對照的1.5-2.0倍 ，使用24-72小時(shí) 低分子肝素：可皮下注射，無需監(jiān)測APTT，較少發(fā)生肝素誘

14、導(dǎo)血小板減少癥 第三十三頁，共四十七頁。 受體阻滯劑 沒有禁忌證時(shí)應(yīng)當(dāng)早期開始使用受體阻滯劑，高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低危患者可以口服受體阻滯劑 ，較多使用美托洛爾禁忌證：一度房室傳導(dǎo)阻滯AVBP-R間期0.24s、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護(hù)、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩50次/min、低血壓收縮壓SBP90mmHg、有哮喘病史或嚴(yán)重慢性心力衰竭 第三十四頁，共四十七頁。 受體阻滯劑緩慢靜脈推注5mg美托洛爾12min內(nèi)，每5分鐘給藥1次，共3次。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾2550mg，每68小時(shí)1次，共48小時(shí)，之后維持量用25100mg，每日

15、2次 使用受體阻滯劑的目標(biāo)心率為5060次/min 第三十五頁，共四十七頁。 鈣離子拮抗劑 己經(jīng)使用足量硝酸酯和受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可使用鈣離子拮抗劑 肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者，應(yīng)防止使用維拉帕米和地爾硫卓 不能使用受體阻滯劑的患者，可選擇減慢心率的鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓 第三十六頁，共四十七頁。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血病癥的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI AMI早期A

16、CEI應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量 第三十七頁，共四十七頁。 他汀類藥物24小時(shí)內(nèi)檢查血脂他汀類有抑制炎癥反響、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、穩(wěn)定斑塊等作用，盡早給予汀類藥物治療，可改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件AMI早期可予強(qiáng)化他汀治療第三十八頁，共四十七頁。 STEMI再灌注策略盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從病癥發(fā)作到開始再灌注治療時(shí)間如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓假設(shè)有溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI假設(shè)首診醫(yī)院可行直接PCI，那么根據(jù)情況確定第三十九頁，共四十七頁。 溶栓治療適應(yīng)證 2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv，或提示

17、AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯影響ST段分析，起病時(shí)間12小時(shí),年齡75歲 ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓 第四十頁，共四十七頁。溶栓治療的禁忌癥及本卷須知 既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶5天-2年內(nèi)或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。近期2-4周內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血月經(jīng)除外。可疑主動(dòng)脈夾層?；顒?dòng)性消化性潰瘍。入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓180/110mmH

18、g或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 第四十一頁，共四十七頁。溶栓治療的禁忌癥及本卷須知目前正在使用治療劑量的抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3，能看出有出血性傾向。近期2-4周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時(shí)間10分鐘的心肺復(fù)蘇。近期3周外科大手術(shù)。近期2周在不能壓迫部位的大血管穿刺。妊娠。第四十二頁，共四十七頁。 溶栓劑的使用方法 尿激酶：150萬單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次 鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位1小時(shí)內(nèi)靜滴，肝素或低分子量肝素用法同上重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA：50mg rt-PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜滴，給藥前靜注肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜滴