醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：肝膽胰脾影像學(xué)進(jìn)展及典型病例討論

1、肝膽胰脾影像學(xué)進(jìn)展及典型病例討論內(nèi)容肝膽胰脾影像檢查方法重點(diǎn)：CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方法和原理肝膽胰脾影像解剖重點(diǎn)：肝臟分段及MRI特征復(fù)習(xí)肝膽胰脾常見病變影像學(xué)表現(xiàn)重點(diǎn)：肝臟局灶性病變的診斷與鑒別診斷典型病例分析與討論重點(diǎn)：肝癌、肝血管瘤和膽管細(xì)胞癌影像學(xué)特征目的了解肝膽胰脾CT和MRI檢查技術(shù)掌握CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的基本原理了解肝膽胰脾影像解剖掌握肝臟的分段了解肝膽胰脾常見病影像學(xué)表現(xiàn)掌握肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌和肝血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷需要掌握的中英文對(duì)照縮略語(yǔ)CT血管造影-CT angiography，CTAT1加權(quán)成像（圖像）-T1 weighted imaging(image)

2、, T1WIT2加權(quán)成像（圖像）-T2 weighted imaging(image), T2WIMR血管造影-MR angiography，MRAMR膽胰管成像-MR cholangiopancreatography，(MRCP)肝細(xì)胞肝癌-hepatocellular carcinoma，HCC肝局灶性結(jié)節(jié)增生-focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH肝膽胰脾CT和MRI檢查方法授人以魚不如授之以漁 老子 肝膽胰脾CT掃描范圍膈頂-十二指腸水平段包括臨床要求檢查器官及其內(nèi)病灶的全部檢查方法平掃動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CTACT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)基本原理技術(shù)要求：快速團(tuán)注 雙期或三期掃描雙期

3、掃描動(dòng)脈期Arterial dominate phaseArterial phase門脈期Portal vein dominate phasePortal vein phase52HU78HU141HU三期掃描平衡期或延遲期Equilibrium phaseDelay phase111HU碘對(duì)比劑不良反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)個(gè)體過(guò)敏反應(yīng)，一般與使用劑量無(wú)關(guān)，難以預(yù)防和防止。 器官毒性反應(yīng)腎臟毒性、心臟毒性和甲狀腺毒性，與患者相關(guān)臟器的基礎(chǔ)狀態(tài)和注射的劑量等相關(guān)，可以預(yù)測(cè)或防止。 為什么要做增強(qiáng)？增強(qiáng)掃描目的之一 -增強(qiáng)病灶顯示增強(qiáng)掃描目的之二 -評(píng)價(jià)病變血供，協(xié)助定性診斷增強(qiáng)掃描目的之三 -評(píng)價(jià)病變周圍

4、侵犯，分期肝膽脾胰CT檢查注意事項(xiàng)空腹禁食4-6小時(shí)檢查前矚患者最大程度飲水充盈胃增強(qiáng)禁忌癥：明確碘過(guò)敏史嚴(yán)重腎功能不全甲狀腺危象多層螺旋CT三維后處理公欲善其事 必先利其器 論語(yǔ) 魏靈公1st October 1971 at Atkinson Morleys Hospital, in London, England 80 x 80 matrix, taking about 5 minutes for each scan it looks exactly like the picture 0.5 s 512 x 512多層螺旋CT三維后處理技術(shù)多平面重建 （multiplanar reform

5、ation, MPR)曲面重建(curve reformation）最大密度投影（maximal intensity project, MIP)容積再現(xiàn)(Volume Rendering, VR)CTA35ml/s速率團(tuán)注含碘對(duì)比劑100150ml自動(dòng)示蹤觸發(fā)薄層重疊重建3D后處理常規(guī)掃描序列橫斷位T1WI和T2WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)釓噴酸譜胺Gd-DTPA 梯度回波T1WIMR血管成像（MR angiography，MRA）MR膽胰管造影（MR chloangiopancreatography，MRCP）肝膽胰脾MRIT1加權(quán)圖像 T2加權(quán)圖像MRCP采用快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)

6、SE）或真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)（trueFISP）行重T2WI，抑制背景信號(hào)，突出顯示靜態(tài)水信號(hào)的MR水成像（MR hydrography）的一種。膽囊胰管膽總管肝內(nèi)膽管十二指腸和小腸肝膽胰脾CT和MRI解剖肝臟的分葉和分段Counind分段肝膽胰脾常見疾病的CT和MRI肝臟常見病變的CT和MRI特征肝臟局灶性病變 Hepatic Focal Lesions良性病變（benign lesions）囊腫(cyst)膿腫（abscess）海綿狀血管瘤（hemangioma）局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodullar hyperplasia，F(xiàn)NH)肝腺瘤（adenoma）惡性病變（malignant le

7、sions）肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)膽管細(xì)胞癌(cholangiocarcinoma)轉(zhuǎn)移瘤（metastasis）肝囊腫(cysts of liver)肝內(nèi)所有囊泡狀病變統(tǒng)稱為肝囊腫先天性囊腫（90%），也稱真性囊腫創(chuàng)傷性肝囊腫炎癥性肝囊腫腫瘤性肝囊腫寄生蟲性肝囊腫 肝囊腫CT和 MRI表現(xiàn)囊狀內(nèi)襯上皮含清亮液體病灶CT水樣低密度（CT值-1010HU）邊緣光整圓形或橢圓形無(wú)壁結(jié)構(gòu)無(wú)強(qiáng)化MRIT1WI低T2WI高，并隨TE延長(zhǎng)（重T2WI）信號(hào)升高，稱亮燈征或燈泡征（bulb sign）。其他特征同CT肝囊腫-CT肝囊腫-MRI肝膿腫-absces

8、s of liver 細(xì)菌感染引起肝組織壞死液化形成膿腔中央-粘稠膿液的膿腔周圍-纖維肉芽組織構(gòu)成的壁外帶圍肝實(shí)質(zhì)充血水腫靶征（target sign）肉芽組織壁強(qiáng)化產(chǎn)氣桿菌感染膿腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡和氣液平面膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)充血水腫-動(dòng)脈期一過(guò)性強(qiáng)化膿腫形成早期，多發(fā)小膿腔堆積形成簇征（cluster sign）肝海綿狀血管瘤 cavernous hemangioma肝臟最常見的良性腫瘤可能與先天發(fā)育異常有關(guān)好發(fā)于3050歲的成年人，女性多見。臨床表現(xiàn)可隨腫瘤大小、發(fā)生部位、生長(zhǎng)速度及肝組織受損傷程度而不同。由豐富擴(kuò)張血竇組成 肝血管瘤CT和 MRI表現(xiàn)CT邊緣清晰光整低密度腫塊（CT值接近臨近血管）

9、，可有中央疤痕。增強(qiáng)：動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀或絮狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近主動(dòng)脈，門脈期及延遲期逐漸填充-“慢進(jìn)慢出”MRI平掃信號(hào)特征同囊腫，T2WI可呈顯著高信號(hào)的燈泡征（bulb sign），也可見低信號(hào)疤痕。增強(qiáng)同CT增強(qiáng)肝海綿狀血管瘤-CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)*肝海綿狀血管瘤-CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)123肝海綿狀血管瘤-CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)肝海綿狀血管瘤-MRI肝細(xì)胞肝癌-HCC肝臟最為常見惡性腫瘤，也是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。肝硬化，病毒性肝炎，黃曲霉肝區(qū)痛，肝腫大AFP升高肝硬化結(jié)節(jié)癌變多階段癌變（multistep carcinogenesis）肝硬化再生結(jié)節(jié)-營(yíng)養(yǎng)不良或腺瘤樣增生結(jié)節(jié)-早期HCC-小HCC小HCC-CT

10、小HCC-MRI51歲男性患者，超聲檢出肝內(nèi)腫塊。HCC-MRI肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 intrahepatic cholangocarcinoma起源于肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌的15%。肝吸蟲感染有關(guān)管狀和/或乳頭狀腺癌，有不同程度的纖維間質(zhì)。 影像學(xué)特征延遲強(qiáng)化遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張肝腺瘤少見良性腫瘤，主要見于育齡婦女，男女比為17，單發(fā)亦可多發(fā)。服用避孕藥史有關(guān)。索狀排列細(xì)胞索由12排稍肥大但異型性不明顯肝細(xì)胞組成，核分裂象偶見或缺乏。易出血，可有假包膜。 肝腺瘤-CT肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）肝血管瘤之后，第2位肝良性腫瘤肝實(shí)質(zhì)增生并被星形纖維瘢痕間隔成結(jié)節(jié)狀CT平掃-邊界清晰低或等密度腫塊

11、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)-動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化并持續(xù)到平衡器，中心星芒狀疤痕呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化，無(wú)包膜。MRI平掃-T1略低，T2等或略高信號(hào)，中心疤痕呈高信號(hào)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)同CTFNH-CTFNH-MRI肝轉(zhuǎn)移瘤肝臟是胃腸道、胰腺和膽系惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移主要累及器官。多發(fā)為主，也可單發(fā)。胃腸道粘液腺癌肝轉(zhuǎn)移常伴有鈣化相對(duì)乏血供和中央壞死，增強(qiáng)后可出現(xiàn)中央低密度，周圍環(huán)形強(qiáng)化的“牛眼征”。富血供轉(zhuǎn)移相對(duì)少見，可見于腎癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肉瘤、類癌、黑色素瘤和乳腺癌肝轉(zhuǎn)移。123肝臟富血供轉(zhuǎn)移小結(jié)肝臟局灶性病變根據(jù)CT或MRI增強(qiáng)有無(wú)強(qiáng)化分為囊性或?qū)嵭阅倚圆∽儼o(wú)壁邊緣清晰的囊腫、環(huán)形強(qiáng)化出現(xiàn)靶征或簇征的膿腫以及囊變壞死的腫

12、瘤。實(shí)性病變分析其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示血供特征動(dòng)脈期強(qiáng)化程度分為富血供和乏血供縮小診斷和鑒別診斷范圍動(dòng)態(tài)增強(qiáng)-動(dòng)脈期脂肪肝59HU45HU25HU52HU46HU脂肪肝-CT平掃血管造影征脂肪肝及肝島-CT&MRI膽囊和膽系病變膽石病（cholelithiasis）指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石膽囊結(jié)石膽管結(jié)石膽囊炎是最為常見的急腹癥之一。影像學(xué)表現(xiàn)主要為外形增大（最大徑5cm)及壁增厚3mm。輔助征象有膽囊窩周圍脂肪層模糊或/和滲出，臨近肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性灌注異?；蚰撃[。膽囊癌起源于膽囊粘膜上皮的惡性腫瘤，早期以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，中晚期突出膽囊輪廓，甚至淹沒(méi)膽囊，并侵犯肝臟。膽管癌起源于

13、肝外膽管上皮惡性腫瘤最常見于肝門部左右肝管匯合處，即肝門部膽管癌，也稱Klatskin瘤?？汕粌?nèi)生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或腫塊，閉塞膽管；也可沿膽管壁侵潤(rùn)生長(zhǎng)，導(dǎo)致膽管壁增厚及狹窄。CT和MRI顯示強(qiáng)化結(jié)節(jié)或腫塊；或強(qiáng)化增厚膽管壁以及病變遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。MRCP可以顯示膽道梗阻部位及形態(tài)。胰腺疾患CT和MRI胰腺炎約28CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)胰腺改變：腫脹，密度減低和不均勻，邊緣模糊。增強(qiáng)可均勻強(qiáng)化或不均勻大片狀不強(qiáng)化區(qū)。胰周改變：胰腺被膜掀起，胰周筋膜增厚，脂肪層模糊內(nèi)見條索影或不均勻增高，胰周積液。腹腔改變：積液或高密度滲出。*Grey-Turner征*胰腺癌胰腺最為常見惡性腫瘤，其中90%為導(dǎo)管細(xì)胞癌，708

14、0%發(fā)生胰頭部。胰腺腫塊：平掃呈等或低密度，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期和胰腺期較胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度低。胰膽管擴(kuò)張腹膜后直接侵犯及淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較為罕見的胰腺原發(fā)腫瘤，以胰島細(xì)胞瘤最為常見，直徑1.02.5cm。富血供，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化。不伴膽管及胰管擴(kuò)張。脾臟病變CT和MRI脾血管瘤脾原發(fā)淋巴瘤小結(jié)脾臟最為常見變異為副脾原發(fā)腫瘤和繼發(fā)腫瘤都相對(duì)少見良性腫瘤中以血管瘤最為常見，CT和MRI特征與肝血管瘤相似。惡性腫瘤以淋巴瘤最為多見，無(wú)論原發(fā)還是其他部位淋巴瘤的脾侵潤(rùn)，均表現(xiàn)為輕到中度均勻強(qiáng)化單發(fā)或多發(fā)腫塊。脾轉(zhuǎn)移瘤更為尤其少見，一般發(fā)生在全身多處轉(zhuǎn)移之后。典型病例討論Case 1男，34歲，乙型肝炎病史多年。近來(lái)自覺(jué)上腹隱痛，余無(wú)其它不適。該患者可能診斷？進(jìn)一步做哪些檢查？腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊，下一步該做什么檢查？Ca