室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議

1、室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室性早搏消融的適應(yīng)證2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南中關(guān)于消融治療室性早搏的建議IIa: 頻發(fā)的癥狀性單形室早,藥物治療無效,藥物不耐受或者不愿意接受長期藥物治療室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議 室早消融的方法學(xué)-標(biāo)測方法激動順序標(biāo)測 最早V 波或 P 電位的部位為有效靶點起搏標(biāo)測:起搏時體表心電圖 12 導(dǎo)聯(lián)波型與心動過速時完全一致部位為有效靶點室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議心室流出道起源室早的解剖基礎(chǔ)JACC Vol. 39, No. 3, 2002JCE. Vol. 13, pp. 551-556室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法

2、學(xué)和爭議CT心室流出道室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議右室流出道不同起源室早的ECG特征下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波出現(xiàn)頓挫,胸前導(dǎo)聯(lián)移行晚,支持游離壁起源室早I導(dǎo)聯(lián)呈QS型支持起源于前壁、偏左側(cè), I導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向,支持起源于后壁、偏右側(cè)。起源位于二者中間時，I導(dǎo)聯(lián)QRS波呈多向性間隔部室早游離壁室早室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議右室流出道起源室早的標(biāo)測與消融標(biāo)測右心室流出道范圍有限,室速起源病灶區(qū)域小,適用于起搏標(biāo)測首選激動標(biāo)測初步確定最早心室激動區(qū)域,然后在此范圍內(nèi)采用起搏標(biāo)測進(jìn)行細(xì)標(biāo)定位或者在體表ECG預(yù)測的室速起源區(qū)域內(nèi)直接采用起搏標(biāo)測尋找理想靶點激動標(biāo)測好消融溫控法:預(yù)設(shè)溫度55-60,非溫

3、控法:15-30W成功標(biāo)志：放電后即刻室早完全消失，心律恢復(fù)正常室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議心室流出道標(biāo)測室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議右室流出道起源室早的體表ECGRVOT不同位置起源室早的心電圖特征RVOT解剖結(jié)構(gòu)示意圖分別在RVOT的前壁/后壁和間隔/游離壁處起搏的圖形室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議右室流出道起源室早的消融RVOT室早的起搏標(biāo)測消融前后與消融靶點分布消融部位線影像Arq Bras Cardiol 2007; 88(3) : 236-243室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議 室早消融的標(biāo)測系統(tǒng)CARTO XP系統(tǒng) 實時三維心臟電解剖標(biāo)測系統(tǒng),立體顯示特殊的解剖

4、結(jié)構(gòu)及位置可顯示電解剖圖、電激動圖、電壓圖、電傳導(dǎo)圖、阻抗圖、腔內(nèi)超聲圖等多種信息 縮短復(fù)雜射頻手術(shù)時間，減少X線曝光時間室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC!Isopotential map and Virtual electrograms at RVOT ablation targetENSITE Array in RVOT非接觸式標(biāo)測系統(tǒng)ENSITE3000 在一個心跳周期內(nèi)完成標(biāo)測,適用于多源性,非持續(xù)早搏和心跳過速及血液動力學(xué)不穩(wěn)定者室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議 室早消融的標(biāo)測系統(tǒng)多電極網(wǎng)籃狀導(dǎo)

5、管 64 對電極組成 電極網(wǎng)具有記錄和起搏功能根據(jù)同步記錄的局部電活動迅速判斷最早激動部位室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議左室流出道起源室早的ECG特征RVOT與LVOT起源室早的V1,V2形態(tài)不同LVOT起源室早的R波寬度指數(shù)和R/S振幅指數(shù)顯著高于RVOT起源室早JACC Vol. 39, No. 3, 2002室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議左室流出道起源室早的標(biāo)測與消融標(biāo)測左室流出道室早消融靶點多位于主動脈瓣下或冠狀竇內(nèi)在冠狀竇內(nèi)可以標(biāo)測到最提前的心室激動點消融消融避免高功率放電明確判斷導(dǎo)管位置不在冠脈開口部位室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議Idiopathic LVOT and

6、 Anatomy of AortaThe hinge of the valvar leaflet is attached to the ventricular myocardium well proximal to the the anatomic ventriculo-arterialjunction Heart. 2000;24:670-673室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議左室流出道起源室早的消融冠狀竇內(nèi)起源室早發(fā)作時舒張期電位明顯提前左冠狀竇內(nèi)起源室早消融的線影像JACC Vol. 39, No. 3, 2002室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議非流

7、出道起源室早的標(biāo)測與消融起源于左室間隔的室早或短陣室速主要采用激動標(biāo)測，尋找竇性心律下的P電位，驗證心動過速中P電位是否提前P電位的靶點圖可表現(xiàn)為孤立P電位或融合型P電位非常規(guī)部位起源室早標(biāo)測可借助三維標(biāo)測系統(tǒng)，以最早心室激動點結(jié)合起搏標(biāo)測法確定靶點心外膜起源室早/室速室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議CT 間隔及心內(nèi)膜解剖室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議非流出道起源室早的標(biāo)測與消融融合型P電位孤立型P電位起源于左室前側(cè)壁靠近MV的室早激動標(biāo)測與靶點室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議左室前壁近心尖部心肌變薄運動減低室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室早觸發(fā)特發(fā)性室顫的消融治療Bruada綜合

8、征患者中頻發(fā)室早反復(fù)觸發(fā)室顫，經(jīng)消融室早終止室顫發(fā)作Circ J 2008; 72: 1025 1029室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室早觸發(fā)ICD電風(fēng)暴的消融ICD植入術(shù)后發(fā)作電風(fēng)暴Holter示頻發(fā)單源室早觸發(fā)多形室速、室顫Ensite標(biāo)測靶點處提前QRS波80ms靶點電位前可見舒張晚期電位JCE 2004:957-959室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議VT with Epicardial Origin Endo-Epicardial MappingEpi mapping indicates the earliest activationEarliest ventricular ac

9、tivation Shift to EpicardiumEndoEpiPericardial ablation sites predominantly near distribution of major pericardial vesselsCirculation. 2003;108:1329-35Avoid Coronary Artery Injury!室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議Endo-Epicardial MappingEpicardial pacing demonstrating perfect pace mapVT with Epicardial OriginEarlies

10、t ventricular activation Shift to Epicardium after Epicardial mapping室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議A. Before AblationB. After Ablation 室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室早消融的方法學(xué)-消融器械8mm與4mm大頭消融電極冷凍消融室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議Epicardial Approach to Catheter Ablation of VT8mm tip ablation catheter in peric

11、ardial spaceWith contrast in pericardial sacFailed endocardial ablation and successful epicardial ablationEpiEndoEpi室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議爭議: 指南外的實踐IIb:消融無癥狀性室早以預(yù)防或治療心動過速性心肌病III:不推薦消融治療無癥狀的相對非頻發(fā)的室早室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室早性心肌病44歲女性,心悸十年伴勞累性呼吸困難既往高血壓病史,吸煙史PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 無節(jié)段性運動異常;無瓣膜疾病MRI: 無ARVD,符合擴(kuò)心病表現(xiàn)CAG: 無冠狀動脈狹窄Holter: 24小時PVC33000,占總心搏的30%室性早搏消融治療適應(yīng)癥方法學(xué)和爭議室早的消融與心功能的改