踝關(guān)節(jié)軟骨損傷課件

1、踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷治療天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡二病區(qū)踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷治療天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡二病區(qū) 骨軟骨損傷的患者通常存在運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛。 疼痛的原因?yàn)樾凶吆箨P(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，受損的軟骨下骨收到 刺激，產(chǎn)生疼痛。 術(shù)前的檢查包括：CT掃描 損傷治療的方法選擇根據(jù)：患者的主訴，損傷的面積，急性 損傷還是繼發(fā)損傷。踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷 骨軟骨損傷的患者通常存在運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛。踝關(guān)節(jié)骨軟骨損 治療的方法包括：損傷部位的清除、清創(chuàng)、骨髓刺激是首 選的治療方式，86%的患者都可以得到滿意的治療效果。 治療的指導(dǎo)推薦：無癥狀或癥狀較輕的損傷：保守治療。 損傷面積15MM，同時(shí)存在癥狀的患者：清創(chuàng)、鉆孔、

2、 微骨折、骨髓刺激術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷 治療的方法包括：損傷部位的清除、清創(chuàng)、骨髓刺激是首踝關(guān)節(jié) 大于15MM存在癥狀的患者：固定。 脛骨或距骨存在骨囊腫的損傷：順行或逆行鉆孔減壓， 植骨術(shù)。 初次失敗的治療：骨軟骨移植，軟骨細(xì)胞移植， HemiCAP，跟骨截骨 踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷介紹 距骨穹隆部位的軟骨損傷在急性外側(cè)韌帶損傷的患者當(dāng)中占到： 5-7%。 這些軟骨損傷可以導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)持續(xù)的腫脹、滑膜炎、活動(dòng) 度的減少、負(fù)重后的疼痛。 平片可以顯示軟骨的損傷，但通常為陰性。 大多數(shù)創(chuàng)傷性軟骨損傷的患者都有良好的預(yù)后，患者可以無癥狀。 創(chuàng)傷性軟骨損傷的治愈的可能性不大。這不意味著所

3、有的患者 都存在癥狀，輕微的癥狀可以持續(xù)存在。介紹 距骨穹隆部位的軟骨損傷在急性外側(cè)韌帶損傷的患者當(dāng)中占traumatic cartilage lesionstraumatic cartilage lesions 無創(chuàng)傷的軟骨損傷的病因多關(guān)注在先天的骨軟骨損傷。 局部的缺血、壞死、基因可能是重要的原因。 骨軟骨損傷可以在同卵雙生的雙胞胎中出現(xiàn)(Woods and Harris） 1995。; Anderson and Lyne 1984 ; Erban and Kolberg 1981 )。10-25%的患者骨軟骨損傷出現(xiàn)在雙側(cè)(Berndt and Harty 1959 ; Canale a

4、nd Belding 1980 )。這些損傷患者大多 無癥狀。他們可以在創(chuàng)傷后出現(xiàn)癥狀。 外側(cè)軟骨損傷，創(chuàng)傷原因可以占到：98%，內(nèi)側(cè)可以占到： 70%(Flick and Gould 1985 )。介紹 無創(chuàng)傷的軟骨損傷的病因多關(guān)注在先天的骨軟骨損傷。介紹 外側(cè)的骨軟骨損傷通常的部位為： 距骨穹隆的前1/3，內(nèi)側(cè)損傷通常位于后部。 外側(cè)損傷有典型的淺圓形表現(xiàn)。提示剪切的損傷機(jī)制。 內(nèi)側(cè)損傷通常為深杯型，顯示了扭轉(zhuǎn)壓力的損傷機(jī)制。 內(nèi)側(cè)損傷多于外側(cè)損傷。介紹 外側(cè)的骨軟骨損傷通常的部位為：介紹 損傷軟骨的反復(fù)負(fù)重可以膠原纖維的破壞、軟骨下骨的增厚， 導(dǎo)致局部細(xì)胞的變性或死亡(Frenkel a

5、nd Di Cesare 1999 )。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示反復(fù)流動(dòng)的液體壓力可以導(dǎo)致骨溶解(Van der Vis et al. 1998 )。 流體壓力的骨溶解是骨吸收強(qiáng)力的刺激因素。骨吸收的同時(shí)， 伴隨著骨吸收周圍的骨形成(Kadoya et al. 1996 )。 液體靜壓導(dǎo)致的骨的溶解形成骨囊腫，囊腫周圍形成鈣化帶。介紹 損傷軟骨的反復(fù)負(fù)重可以膠原纖維的破壞、軟骨下骨的增厚，介介紹介紹 軟骨的組成：軟骨細(xì)胞，膠原（弓形結(jié)構(gòu)），和水，人 類關(guān)節(jié)軟骨水的含量為：79%(Simon 1971 )。距骨軟 骨的變形，在動(dòng)力載荷（0.1S）減少20%厚度。 當(dāng)軟骨下骨板破壞，水從軟骨滲透入富含神經(jīng)纖

6、維的皮 質(zhì)下松質(zhì)骨。脛骨與損傷距骨軟骨邊緣的載荷導(dǎo)致局部 的壓力直接到達(dá)軟骨下骨板。軟骨下骨板一旦損傷，液 體進(jìn)入軟骨下骨(Gomoll et al. 2010 )。反復(fù)局部震蕩 的壓力引起骨吸收導(dǎo)致囊腫的形成。疼痛的原因 軟骨的組成：軟骨細(xì)胞，膠原（弓形結(jié)構(gòu)），和水，人疼痛的原 一些機(jī)制認(rèn)為是骨軟骨損傷疼痛的原因： 升高的關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力 內(nèi)壓的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛?；ぱ椎奶弁赐?為在觸診部位增厚和炎性滑膜時(shí)可引起壓痛。 經(jīng)研究關(guān)節(jié)炎的疼痛和骨內(nèi)壓的增高具有相關(guān)性Arnoldi, Lemperg, and Linderholm ( 1971 , 1975 )， 高的骨內(nèi)壓力可以阻斷關(guān)

7、節(jié)周圍靜脈的血流。截骨術(shù)和皮質(zhì) 骨開窗可以減輕骨內(nèi)的壓力。神經(jīng)纖維分布在骨組織例如： 骨膜和骨髓。疼痛的原因 一些機(jī)制認(rèn)為是骨軟骨損傷疼痛的原因：疼痛的原因 神經(jīng)纖維廣泛的分布在骨組織和骨膜以及骨髓內(nèi)。纖維在骨髓 內(nèi)顯示了不同的密度。神經(jīng)纖維通常伴隨血管，顯示為串珠樣 結(jié)構(gòu)(Irie et al. 2002 ; Mach et al. 2002 )。 局部的液體壓力對骨髓內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生強(qiáng)力的刺激。測量骨 囊腫內(nèi)的液體壓力通常200MMHG(Anthony et al. 1990 )。 試驗(yàn)顯示持續(xù)的液體壓力達(dá)到200MMHG，兩周的時(shí)間可以導(dǎo) 致大量的骨吸收(Van der Viset al

8、. 1998 )。軟骨受到壓力， 水從基質(zhì)內(nèi)擠出。疼痛的原因 神經(jīng)纖維廣泛的分布在骨組織和骨膜以及骨髓內(nèi)。纖維在骨髓疼疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因結(jié)論，疼痛不是軟骨損傷引起，可能為行走時(shí)反復(fù)的高壓引起。神經(jīng)纖維豐富的軟骨下骨受到刺激。理解骨軟骨損傷的機(jī)制可以預(yù)防關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)程(Van Dijk et al. 2010b )疼痛的原因結(jié)論，疼痛不是軟骨損傷引起，可能為行走時(shí)反復(fù)的高壓引起。神經(jīng)慢性損傷的臨床表現(xiàn) 病人可存在運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛，查體無明 顯陽性體征?；顒?dòng)度正常，無明顯腫脹， 觸診無壓痛。有些患者存在活動(dòng)度的減少。 病人可存在軟骨損傷部位的壓痛。 病人是

9、否存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀及體征。慢性損傷的臨床表現(xiàn) 病人可存在運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛，查體無明輔助診斷 踝關(guān)節(jié)常規(guī)影像學(xué)診斷雙側(cè)正位和側(cè)位像。影像學(xué)顯示與周圍密度不 同的透亮區(qū)。最初的損傷區(qū)域太小無法在影像學(xué)顯示。隨著病情的發(fā) 展，影像學(xué)的異?？梢郧逦憩F(xiàn)。 踝關(guān)節(jié)跖屈位可以顯示后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的損傷(Verhagen 2004 ) 。 進(jìn)一步的診斷，CT和MRI有相似的診斷準(zhǔn)確性。術(shù)前計(jì)劃，需要進(jìn)行 CT掃描。多層螺旋CT包括：0.5-MM重建。2MM多層冠狀和矢狀重 建，大多數(shù)損傷可應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療。輔助診斷 踝關(guān)節(jié)常規(guī)影像學(xué)診斷雙側(cè)正位和側(cè)位像。影像學(xué)顯示輔助診斷輔助診斷輔助診斷輔助診斷骨軟骨損傷分級(jí)

10、Berndt和Harty分級(jí)（1959）：I 級(jí)：小的壓縮骨折；II級(jí)：不完全的撕脫骨片；III級(jí)：完全的撕脫骨片無移位；IV級(jí)：移位骨片； 骨軟骨損傷分級(jí)Berndt和Harty分級(jí)（1959）：骨軟骨損傷分級(jí)骨軟骨損傷分級(jí)骨軟骨損傷分級(jí)骨軟骨損傷分級(jí)ISAKOS建議治療如下：無癥狀或癥狀較輕的損傷：保守治療。損傷面積在15MM同時(shí)存在癥狀的患者：清創(chuàng)、鉆孔、微骨折、骨髓刺激術(shù)。大于15MM存在癥狀的患者：固定。脛骨或距骨存在骨囊腫的損傷：順行或逆行鉆孔減壓，植骨術(shù)。初次失敗的治療：骨軟骨移植，軟骨細(xì)胞移植，HemiCAP，跟骨截骨。骨軟骨損傷治療方式選擇ISAKOS建議治療如下：骨軟骨損傷

11、治療方式選擇骨軟骨損傷治療方式選擇骨軟骨損傷治療方式選擇 骨軟骨損傷的治療選擇依據(jù)主訴持續(xù)的時(shí)間， 損傷的面積，初次損傷或反復(fù)骨軟骨損傷。 無癥狀或輕微癥狀的骨軟骨損傷，可以采用保 守治療：休息，冰敷，較少負(fù)重。 Rest：休息 Icing：冰敷 Compression：加壓包扎 Elevation：抬高患肢骨軟骨損傷治療方式選擇 骨軟骨損傷的治療選擇依據(jù)主訴持續(xù)的時(shí)間，骨軟骨損傷治療方所有不穩(wěn)定的軟骨和壞死骨需要去除。任何軟骨損傷下的囊腫需要開放和刮除。硬化區(qū)必須進(jìn)行微骨折，鉆孔，和研磨進(jìn)入軟骨下骨血運(yùn)區(qū)。軟骨下骨血管的破裂，可以導(dǎo)致生長因子的釋放，導(dǎo)致纖維血凝塊進(jìn)入缺損區(qū)。刺激局部的新生血

12、管形成。骨髓細(xì)胞進(jìn)入骨軟骨損傷區(qū)，纖維軟骨組織形成。對于較大的損傷，松質(zhì)骨移植缺損區(qū)。移植松質(zhì)骨填塞軟骨下骨鈣化區(qū)。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù)所有不穩(wěn)定的軟骨和壞死骨需要去除。任何軟骨損傷下的囊腫需要開 清創(chuàng)和鉆孔手術(shù)操作的主要目的： 是破壞行走時(shí)導(dǎo)致的，損傷軟骨的液體，進(jìn) 入骨軟骨下骨板-松質(zhì)骨的機(jī)制。軟骨下骨 板損傷的面積越小，液體壓力越高。手術(shù)的 目的是破壞小的軟骨下骨板。小的軟骨下骨 板增大減少軟骨下骨的液體壓力。局部壓力 的減小導(dǎo)致神經(jīng)刺激癥狀的阻斷和疼痛的減輕。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù) 清創(chuàng)和鉆孔手術(shù)操作的主要目的：清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù) 術(shù)前，決定如何達(dá)到損傷區(qū)域。依靠醫(yī)生的喜好和損傷部位， 入路可以從

13、前側(cè)，從后側(cè)，或者踝關(guān)節(jié)截骨。關(guān)節(jié)鏡治療，我 們應(yīng)用2.7-mm關(guān)節(jié)鏡11cm長度4.6mm鞘套或2.9-mm鞘套。 我們治療骨軟骨損傷采用踝關(guān)節(jié)跖屈前側(cè)入路。跖屈距骨前部 的損傷和后部前側(cè)的損傷，能夠到達(dá)和進(jìn)行治療。器械可以通 過踝關(guān)節(jié)背屈前內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)入。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù) 術(shù)前，決定如何達(dá)到損傷區(qū)域。依靠醫(yī)生的喜好和損傷部位，清Operative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment Optio

14、nsOperative Treatment Options 踝關(guān)節(jié)后側(cè)的損傷可以通過關(guān)節(jié)跖屈位到達(dá)損傷部位。關(guān)節(jié)鏡進(jìn) 入關(guān)節(jié)，前側(cè)工作區(qū)域可以到達(dá)大多數(shù)損傷區(qū)域。器械進(jìn)入關(guān)節(jié)進(jìn) 入清創(chuàng)和微骨折。成功的關(guān)鍵是確定前側(cè)損傷部位和去除軟骨和軟 骨下骨。器械進(jìn)入損傷區(qū)域。 手術(shù)的首要目的是到達(dá)軟骨下骨前側(cè)大部分區(qū)域。通過探針，確 定軟骨損傷的部位。 有時(shí)候軟骨非常松脫，有時(shí)是飄起，有時(shí)軟骨裂開，有的時(shí)候軟 骨軟化。移去這些軟骨需要用拋削，刮匙，或探針。器械的應(yīng)用主 要依靠損傷的部位。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù) 踝關(guān)節(jié)后側(cè)的損傷可以通過關(guān)節(jié)跖屈位到達(dá)損傷部位。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷踝關(guān)節(jié)骨軟骨損

15、傷踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷 清理骨贅和滑膜。背伸位可以進(jìn)行更多的滑膜清理。去除滑膜后，跖 屈位確定軟骨損傷部位，應(yīng)用探針探查壓痛部位。損傷部位若位于后 側(cè)，需要進(jìn)行高度跖屈位，關(guān)節(jié)松弛后有助于幫助打開關(guān)節(jié)。 去除滑膜阻擋后，可以用探針或直視下看到軟骨損傷?？梢杂门傧髌?進(jìn)行清理軟骨損傷。應(yīng)用刮匙進(jìn)行清理。去除死骨和不穩(wěn)定的軟骨非 常重要。 清理后，探針確定軟骨損傷的部位和深度。應(yīng)用2-mm磨鉆或1.4- mm克氏針進(jìn)行鉆孔?？耸厢樉哂袕澢裕蝗菀渍蹟??？梢圆捎貌?同角度的微骨折器械進(jìn)行操作。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù) 清理骨贅和滑膜。背伸位可以進(jìn)行更多的滑膜清理。去除滑膜Operative Treatment

16、 OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment Op

17、tionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment OptionsOperative Treatment Options康復(fù) 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行 主動(dòng)的背伸和跖屈活動(dòng) 前6周部分負(fù)重 6周后全部負(fù)重 12周后跑步鍛煉 4-6個(gè)月后進(jìn)行常規(guī)和運(yùn)動(dòng)鍛煉康復(fù) 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行固定 急性或亞急性軟骨損傷應(yīng)用1到2枚2.0mm拉力螺釘進(jìn)行固定 （軟骨損傷面積15mm）保守治療無效的軟骨損傷可以進(jìn)行固 定治療。 術(shù)前需要進(jìn)行CT掃描明確損傷部位及面積，內(nèi)外踝截骨術(shù)以便 暴露軟骨損

18、傷部位進(jìn)行治療。 確定軟骨損傷邊界，刮匙去除壞死區(qū)域和囊腫區(qū)。取髂骨填塞 缺損區(qū)。螺釘固定。固定 急性或亞急性軟骨損傷應(yīng)用1到2枚2.0mm拉力螺釘進(jìn)FixationFixationFixationFixationFixationFixation骨軟骨移植 全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，止血帶下操作。關(guān)節(jié)鏡確定 損傷部位和面積大于10mm的內(nèi)外側(cè)軟骨損傷 供區(qū)對側(cè)距骨或股骨非負(fù)重正常軟骨 骨關(guān)節(jié)炎是禁忌癥 內(nèi)側(cè)軟骨損傷，行內(nèi)踝截骨術(shù)。損傷區(qū)域暴露，清創(chuàng)， 暴露硬化邊緣，鑲嵌植入骨軟骨移植 全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，止血帶下操作。關(guān)節(jié)鏡確骨軟骨移植骨軟骨移植骨軟骨移植骨軟骨移植康復(fù) 無截骨非負(fù)重3周， 截骨非負(fù)重6周，部分負(fù)重3周利于 骨愈合。積極