衛(wèi)生部2011三家標準解讀課件

1、三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則主要特點1 評審原則 堅持政府主導、分級負責、 社會參與、公平公正 評審方針 以評促建、以評促改、 評建并舉、重在內(nèi)涵特點一唐山市人民醫(yī)院2特點一核心內(nèi)容 醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務成效 圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效” 醫(yī)改落實情況重要內(nèi)容 改進服務管理，優(yōu)質(zhì)護理，城鄉(xiāng)對口支援、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、臨床路徑和單病種 管理等醫(yī)改工作。唐山市人民醫(yī)院3特點二 評審工作目標轉(zhuǎn)換各專業(yè)技術(shù)評價 “以病人為中心”的醫(yī)院系 統(tǒng)性評價。唐山市人民醫(yī)院4唐山市人民醫(yī)院 在發(fā)展方式上 由規(guī)模擴張型在管理上 從粗放的行政化管理在投資方向上 從投資醫(yī)院發(fā)展 建設質(zhì)量效

2、益型精細的信息化管理擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平特點三 醫(yī)院評審目的要實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”5 遵循PDCA循環(huán)原理，進行全面質(zhì)量管理處理ACT 計劃plant積累經(jīng)驗 分析現(xiàn)狀 全面推廣 提出問題持續(xù)改進 診斷原因 改進計劃檢查Check 收集資料 執(zhí)行：do滿意程度 成立組織 檢查評價 明確分工糾正措施 運行程序 預防措施 記錄第四步處理第一步標準第三步第二步特點四 PDCA循環(huán)原理唐山市人民醫(yī)院7PDCA內(nèi)涵 凡事都要有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查評價、反饋、整改、落實、成效。凡事都要有責任部門、責任人、部門之間協(xié)調(diào)協(xié)作。安全質(zhì)量管理重在體制、機制、系統(tǒng)上找問題。唐山市人民醫(yī)院特點四 PDC

3、A循環(huán)原理8PDCA循環(huán)是過程中最佳的使用方法即全面質(zhì)量管理按照計劃、實施、檢查和處理四個階段循環(huán)往復地進行。唐山市人民醫(yī)院特點四 PDCA循環(huán)原理10P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題；可以用分層法、檢查表收集整理數(shù)據(jù)，并進行初步分析；可用直方圖來掌握質(zhì)量的波動情況；可用控制圖法進行動態(tài)控制。分析質(zhì)量問題中各種影響因素；可用因果圖法找出質(zhì)量波動的原因；可用散布圖法尋找二變量間的相互關(guān)系； 唐山市人民醫(yī)院特點四 PDCA循環(huán)原理11分析影響質(zhì)量問題的主要原因；可用排列圖法排出質(zhì)量波動的主次關(guān)系；針對主要原因，采取解決的措施；(5W1H)為什么要制定這

4、個措施？(Why)達到什么目標？(What)在何處執(zhí)行？(Where)由誰負責完成？(Who)什么時間完成？(When)怎樣執(zhí)行？(How)唐山市人民醫(yī)院特點四 PDCA循環(huán)原理12A（Action）行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理。成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業(yè)指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。唐山市人民醫(yī)院特點四 PDCA循環(huán)原理14特點:1. 循環(huán)不停地運轉(zhuǎn)2. 四個階段一個不能少3. 大圈套小圈，圈中有圈APCDAPDCAPDCAPDC唐山市人民醫(yī)院特點四 PDCA循環(huán)原理15特點四

5、 PDCA循環(huán)原理 如果不能準確的了解本院的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀和變化趨勢，如果不能將本院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果與其他醫(yī)院進行比較，如果不能把醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果坦率地反饋給醫(yī)護人員和主管人員，就無法持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。唐山市人民醫(yī)院 出現(xiàn)負性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身因素占比例較低，解決系統(tǒng)問題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者。鼓勵不良事件呈報，目的是共同吸取教訓減少甚至杜絕類似負性事件的發(fā)生。17唐山市人民醫(yī)院特點五評審標準與指標設置 第一章至第六章共67節(jié)342條636款，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安

6、全指標的監(jiān)測與追蹤評價。18唐山市人民醫(yī)院 342條標準類別 基本標準： 適合所有三級綜合醫(yī)院。核心條款： 是必須做好標準， 未達到合 格以上要求勢必影響醫(yī)療安 全和患者權(quán)益，共48條?？蛇x項目： 由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功 能任務的限制，不能由醫(yī)院 自行決定開展的項目。特點五評審標準與指標設置19 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章 節(jié) 條 款 核心條款 （） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 27 163 379 27 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 30 53 2

7、 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計 67 342 636 48 唐山市人民醫(yī)院特點五評審標準與指標設置20唐山市人民醫(yī)院（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。 判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。特點五評審標準與指標設置21唐山市人民醫(yī)院現(xiàn)場342條標準評審結(jié)果類別 第一章至第六章標準 其中，48項核心條款項目 C級 B級 A級 C級 B級 A級甲等 90% 60% 20% 100% 70%

8、 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%特點五 評審標準與指標設置22醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理，醫(yī)療服務監(jiān)管的一項服務制度。堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則，形成科學管理，運行有效的醫(yī)院評審體系。以自我評價為基礎，以周期性評審和不定期重點檢查為主導的評審方式。唐山市人民醫(yī)院特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（一）24對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價三級綜合醫(yī)院特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）四個評審維度唐山市人民醫(yī)院25醫(yī)療信息統(tǒng)計評價醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標 各年度出院患者病案首頁等診療信息利用疾病診斷相關(guān)分組（DRG

9、s）等方法評價醫(yī)院績效省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目唐山市人民醫(yī)院特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）27唐山市人民醫(yī)院開展日常評價工作：?？瀑|(zhì)控評價體系，針對醫(yī)院專科技術(shù)水平，服務能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，日常評價結(jié)果作為不定期重點評價的內(nèi)容之一。實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控：采集醫(yī)院運行、醫(yī)療服務、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（醫(yī)院各個科室主要是信息科、財務科等每天上報大量數(shù)據(jù)非常重要）。利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）方法：作為對醫(yī)院服務能力、服務績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段。特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）28唐山市人民醫(yī)院現(xiàn)場評價醫(yī)院基本標準符合情況1醫(yī)院基本標

10、準符合情況3醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況2醫(yī)院評審標準符合情況4與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況5省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）29唐山市人民醫(yī)院社會評價衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）30唐山市人民醫(yī)院特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（三）進入管理的PDCA循環(huán)各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理、護理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何

11、做系統(tǒng)的風險管理。藥物管理：藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑使用的環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院的管理。個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況。31唐山市人民醫(yī)院 對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。 讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，分析并提出工作中存在的問題及改進方法。 重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。3、以病人為中心的追蹤評價方法特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（三）32唐山市人民醫(yī)院特點七 評審方式出現(xiàn)重要變化（三）急診入院胸痛患者急診導管室病區(qū)手術(shù)室ICU

12、藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復科ICU33唐山市人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 合理用藥監(jiān)測指標 重癥醫(yī)學（）質(zhì)量監(jiān)測指標 單病種質(zhì)量指標 日常統(tǒng)計學評價醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 日常統(tǒng)計學評價34醫(yī)院基本運行指標 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院統(tǒng)計和財務報表。通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況。唐山市人民醫(yī)院35資源配置 工作負荷 治療質(zhì)量 工作效率患者負擔資產(chǎn)運營科研成果唐山市人民醫(yī)院醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標36唐山市人民醫(yī)院住院

13、患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點。37唐山市人民醫(yī)院住院重點疾?。ㄊ朔N）住院重點手術(shù)（十八類）麻醉住院患者安全類指標住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 38唐山市人民醫(yī)院 在本標準中引用的疾病名稱與10 編碼采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。 在本標準中引用的手術(shù)名稱與9-3 編碼采用國際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。 每一項目與數(shù)據(jù)指標可通過住院

14、病歷首頁采集。 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 39唐山市人民醫(yī)院單病種（特定病種） 質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預防感染”七項單病種（特定病種）。 質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標為重點，本指標使用的對象是三級醫(yī)院，重點是三級甲等醫(yī)院。40唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學（）的監(jiān)測指標 是以診療過程與結(jié)果質(zhì)量為重點的指標，按每季、每年，統(tǒng)計每類重癥醫(yī)學（）單元的重點質(zhì)量與安全監(jiān)測指標，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學（）質(zhì)量與患者安全的總體情況。41唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學（）的監(jiān)測指標 -1非預期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學科率（%）-7-8-4-

15、5-6-2-3呼吸機相關(guān)肺炎（）的預防率（）呼吸機相關(guān)肺炎（）發(fā)病率（） 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（）留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）重癥患者死亡率（%）重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）人工氣道脫出例數(shù)42唐山市人民醫(yī)院合理用藥監(jiān)測指標 是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標，按每季、每年，統(tǒng)計合理用藥的基本監(jiān)測指標，了解醫(yī)院合理用藥的基本情況。不設固定值，應根據(jù)各地的實際情況來確定。435432唐山市人民醫(yī)院1抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%） 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）合理用藥監(jiān)

16、測指標44唐山市人民醫(yī)院 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標，了解醫(yī)院感染的基本情況，是以特定對象的結(jié)果指標為重點，即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標為重點，同時以手術(shù)風險評估類別來評價術(shù)后切口感染的結(jié)果指標。 45唐山市人民醫(yī)院呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率（）留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）血管導管相關(guān)血流感染率（）不同感染風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（） 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 46唐山市人民醫(yī)院重視要點凸顯“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價強化質(zhì)量及安全的醫(yī)院內(nèi)涵建設的評價強調(diào)公益性及衛(wèi)生改革遵循PDCA循環(huán)原理，進行全面質(zhì)量管理引入以病人為中心的

17、追蹤方法學，體現(xiàn)立醫(yī)院整體管理理念。引入疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）統(tǒng)計學評價采用周期性評審和不定期重點檢查，達到評建結(jié)合47重視要點一 凸顯“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價 病人感受：預約診療、流程、環(huán)境、便民措施病人合法權(quán)益：告知義務，實驗知情同意、投訴處理（注意替代診療方案的告知）。病人安全：專門設置十大患者安全目標，確?；颊甙踩??；踞t(yī)療服務：優(yōu)先醫(yī)保項目、收費管理。唐山市人民醫(yī)院48唐山市人民醫(yī)院重視要點二 強化質(zhì)量及安全的醫(yī)院內(nèi)涵建設的評價依法執(zhí)業(yè)：科目、技術(shù)、人員的準入及分級授權(quán)管理等?；颊呱矸葑R別：唯一標識、腕帶標識。手術(shù)安全核查制度和特殊用藥的管理。臨床“危急值”報告制度。各種

18、有關(guān)應急預案：停電、火災、電腦網(wǎng)絡癱瘓、跌倒、與診療有關(guān)的意外事件或并發(fā)癥（科室有自己的應急預案）。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：鼓勵報告、持續(xù)改進、患者參與。49唐山市人民醫(yī)院重視要點三強調(diào)公益性及衛(wèi)生改革應急救援(明確本科室參與醫(yī)院應急救援的任務及人員）。對口支援（落實到位，不能弄虛作假）。健康教育（有健康教育相關(guān)制度并落實，出院 小結(jié)有記錄，出院有隨訪）。臨床路徑管理、單病種管理、優(yōu)質(zhì)護理等（至 少完成規(guī)定病種、病區(qū)） 。50唐山市人民醫(yī)院 有質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人，管理小組成員接受管理培訓，有相關(guān)質(zhì)量管理技能。 有本科室的質(zhì)量與安全管理計劃、制度和方案并培訓，相關(guān)人員要知曉并落實：關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的管理標準與措施、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（重點核心制度）、專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南、“三基”培訓覆蓋率及考核合格率100%、員工對“患者安全目標”知曉率90%,并實施、開展臨床路徑及單病種管理，對住院超過30天的患者作重點查房，有評價分析記錄?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進51科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 對科室質(zhì)量與