休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

1、休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座主要內(nèi)容休克的概念休克的分類休克的臨床表現(xiàn)休克的監(jiān)測休克的治療2休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座主要內(nèi)容休克的概念2休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座 休克 ？休克的概念3休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座 休克 ？休克的概念3休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的實(shí)質(zhì)：氧供不足,急性氧代謝障礙休克的概念 有效循環(huán)血量 細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足 器官功能受損休克綜合癥4休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的實(shí)質(zhì)：氧供不足,急性氧代謝障礙休克的概念休克綜合癥4維持有效循環(huán)血量.組織灌注的三個因素1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能？5休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題

2、講座維持有效循環(huán)血量.組織灌注的三個因素1 足夠的血容量 ？5休血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足血流動力學(xué)6休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足血流動力學(xué)6休血容量心泵功能血管容量休克休克的發(fā)生7休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座血容量心泵功能血管容量休休克的發(fā)生7休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)哪些病因可導(dǎo)致血容量 ？顯性丟失 失血：外傷、手術(shù)、胃腸道出血等 失血漿：燒傷 失體液：嘔吐、腹瀉、利尿、脫水不顯性丟失 第三間隙：如腸梗阻時(shí)體液在腸內(nèi) 血管外組織間隙8休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座哪些病因可導(dǎo)致血容量 ？顯性丟失8休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題哪些病因可導(dǎo)致心泵功能心排血

3、量不足？每分心輸出量 每搏輸出量 心率前負(fù)荷、后負(fù)荷 、 心縮能力心縮能力：心肌梗死、心衰等心率：嚴(yán)重心律失常心包縮窄或壓塞、心瓣膜狹窄等9休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座哪些病因可導(dǎo)致心泵功能心排血量不足？每分心輸出量 哪些病因可導(dǎo)致血管容量 ？感染：嚴(yán)重感染引起，常見于革蘭陰性菌 - 菌內(nèi)毒素入血液毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加血容量相對不足過敏：人體對某些生物性或化學(xué)性物質(zhì)發(fā)生過敏反應(yīng)，肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺微血管擴(kuò)張、通透性增加血容量相對不足神經(jīng)源性：外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外血管張力降低毛細(xì)血管擴(kuò)張血容量相對不足10休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座哪些病因可導(dǎo)致血管容量 ？感染：嚴(yán)重感

4、染引起，常見于革休克的分類(Types of Shock)按病因分類 (By etiology): 低血容量性休克 (hypovolemicShock) 心源性休克(Cardiogenic Shock) 感染性休克 (Infectious Shock) 過敏性休克(Anaphylactic Shock) 神經(jīng)源性休克(Neurogenic Shock)11休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的分類(Types of Shock)按病因分類 (By休克的分類(Types of Shock)按休克的血流動力學(xué)低血容量休克(Hypovolemic Shock) hemorrhage,burns,fluid

5、 loss心源性休克(Cardiogenic Shock) acute myocardial infarction, congestive heart failure, arrhythmias血管源性休克(Vasogenic Shock) Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to vasomotor center12休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的分類(Types of Shock)低血容量休克(Hy診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)現(xiàn)早想到13休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)應(yīng)對 ？休克時(shí)機(jī)體的應(yīng)對與臨床表現(xiàn)代償與失

6、代償14休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座應(yīng)對 ？休克時(shí)機(jī)體的應(yīng)對與臨床表現(xiàn)代償與失代償14休克休克分期微循環(huán)的變化*休克代償期微循環(huán)收縮期，缺血性缺氧期*休克抑制期微循環(huán)擴(kuò)張期，淤血性缺氧期*休克失代償期微循環(huán)衰竭期,DIC期15休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克分期微循環(huán)的變化*休克代償期微循環(huán)收縮期，缺血性缺(1)代償期-微循環(huán)收縮期1、微循環(huán)特點(diǎn)：少灌少流, 灌少于流微循環(huán)的流入端微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)的流出端即微靜脈僅輕度收縮或無明顯變化。16休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座(1)代償期-微循環(huán)收縮期1、微循環(huán)特點(diǎn)：少灌少流, 灌少于代償期-微循環(huán)收縮期微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制 循

7、環(huán)血量BP（Blood pressure） 交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 毛細(xì)血管前括約肌收縮微循環(huán)血量毛細(xì)血管內(nèi)壓 組織液回吸收自身輸血 動靜脈短路開放回心血量 組織灌注不足細(xì)胞缺氧17休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制 代償期-微循環(huán)收縮期病因 循環(huán)血量 血壓交感-腎上腺系統(tǒng)兒茶酚胺垂體后葉抗利尿激素心臟收縮力心率腎素-血管緊張素-醛固酮醛固酮腎小管水、鈉重吸收血容量靜脈收縮回心血量心輸出量內(nèi)臟、皮膚等血管動脈收縮血管阻力血壓18休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期病因 循環(huán)血量 血壓交感-腎上代償期-微循環(huán)收縮期上述代償反應(yīng)的結(jié)果 * 提高灌注壓

8、 * 保存體液 * 體液重新分布 保證心、腦重要器官的灌注19休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期上述代償反應(yīng)的結(jié)果 * 提高灌注壓 代償期-微循環(huán)收縮期臨床表現(xiàn)休克病因交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌心率心肌收縮力腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮腹腔內(nèi)臟缺血皮膚缺血汗腺分泌CNS興奮尿量肛溫皮膚蒼白四肢冰冷出汗煩躁不安脈搏細(xì)速 脈壓20休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期休克病因交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌1、微循環(huán)特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，前阻力降低，毛細(xì)血管開放數(shù)目數(shù)多。同時(shí)血細(xì)胞在微靜脈中粘附、聚積，微循環(huán)后阻力增大(2)抑制期-微循環(huán)擴(kuò)張

9、期21休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座1、微循環(huán)特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流(2)抑制期-微循環(huán)擴(kuò)張期抑制期-微循環(huán)擴(kuò)張期 休克繼續(xù)發(fā)展 組織缺氧缺氧代謝酸性產(chǎn)物 毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮 血液淤積于微循環(huán)循環(huán)血量進(jìn)一步 休克加重 毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧通透性 血漿成分漏出血管外血液濃縮、粘稠度 22休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座抑制期-微循環(huán)擴(kuò)張期 休克繼續(xù)發(fā)展22抑制期-微循環(huán)擴(kuò)張期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腎血流量腦缺血淤血血細(xì)胞粘附動脈血壓少尿或無尿神志淡漠昏迷皮膚紫紺腎淤血23休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座抑制期-微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腎血流量腦缺血1、微循環(huán)特點(diǎn)：不灌

10、不流，麻痹、衰竭微循環(huán)血管反應(yīng)性顯著降低，進(jìn)而喪失，麻痹擴(kuò)張。血細(xì)胞黏附和聚集加重，呈現(xiàn)“淤泥狀”，常伴有大量微血栓形成。微循環(huán)灌流量嚴(yán)重降低。（3）休克失代償期Irreversible Phase24休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座1、微循環(huán)特點(diǎn)：不灌不流，麻痹、衰竭（3）休克失代償期24休失代償期-微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒 紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚微血栓 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 血液停滯、細(xì)胞缺氧溶酶體破裂細(xì)胞自溶 器官功能損害 DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)出血休克惡化。（DIC-disseminated intravascular coagulatio

11、n）25休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座失代償期-微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒（失代償期-微循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)：重要器官功能衰竭器官功能障礙心-心力衰竭；肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；腎-急性腎衰；其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭-2個或2個以上器官功能障礙的綜合癥。26休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座失代償期-微循環(huán)衰竭器官功能障礙26休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* 冠狀動脈灌注不足心肌受損* 酸中毒、高血鉀抑制心肌* 心肌抑制因子心肌收縮力* 心肌微循環(huán)血栓心肌壞死心臟功能損害27休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* 冠狀動脈灌注不足心肌受損*

12、酸內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺功能損害 灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫 肺上皮細(xì)胞受損肺不張急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）28休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺功能損害 灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害腎功能受損* 休克代償期尿量減少* 休克進(jìn)展皮質(zhì)缺血壞死急性腎衰尿少甚 至無尿29休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害腎功能受損* 休克代償期尿量減少* 腦功能受損 BP腦灌注不足腦缺O(jiān)2 腦水腫 酸中毒血管通透性 腦水腫 胃腸道功能受損 Bp腸粘膜上皮C屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜

13、受損 腸道細(xì)菌移位 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害30休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座腦功能受損內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害30休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)現(xiàn)早想到早診斷32休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)休克的監(jiān)測 重要性 了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果33休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的監(jiān)測 重要性 了解病情的嚴(yán)重一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組

14、織灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球壓積34休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）2 直接動脈測壓3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure）4 肺動脈楔壓（PCWP）5 心排出量（CO：cardiac output） 心臟指數(shù)（CI: cardiac index）6 動脈血?dú)夥治觯╣ases analysis of artery blood）7 混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）8 動脈血乳酸測定9 胃粘膜pH監(jiān)測（pHi：intramucosal pH）35休克

15、與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）35休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血2 直接動脈測壓 迅速反映BP變化3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O 指導(dǎo)補(bǔ)液治療36休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 36休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷 正常值 6-15mmHg5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數(shù)（CI-card

16、iac index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M237休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓37休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測6 動脈血?dú)夥治?反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl 38休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測6 動脈血?dú)夥治?8休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 正常值75% 反映組織灌流和氧合8 動脈血乳酸測定 估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值1-1.5mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)

17、重，預(yù)后不佳。9 胃粘膜pH監(jiān)測 反映組織灌注39休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 39休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講 原因+不同階段相應(yīng)措施原則：補(bǔ)充血容量 恢復(fù)細(xì)胞組織灌注（一）一般緊急治療: 1、盡快控制出血 2、保證通暢的呼吸道 3、安靜、少搬動 4、取頭和軀干抬高20-30以增加回心血量 5、保暖、吸氧 6、建立有效的靜脈通路，維持血壓休克的治療40休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座 原因+不同階段相應(yīng)措施休克的治療40休克與監(jiān)（二）補(bǔ)充血容量: 1、補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的血管床容量 2、據(jù)監(jiān)測,調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，CVP、Bp、尿量 3、各種臨床表現(xiàn)（三）積極處理原發(fā)病消除引

18、起休克的病因與恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要 1、抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等 2、休克糾正后或好轉(zhuǎn),積極手術(shù)(穿孔，腹膜炎)41休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座41休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座（四）糾正酸堿平衡失調(diào): 輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時(shí),酸中毒會影響擴(kuò)容效果,需用堿性藥，測著補(bǔ)（五）血管活性藥物的應(yīng)用 1、血管收縮劑： （1）去甲腎上腺素 （2）間羥胺 （3）多巴胺 2、血管擴(kuò)張劑:酚妥拉明,酚芐明(受體阻斷劑) 阿托品,6542 3、強(qiáng)心藥: 西地蘭,多巴胺42休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座42休克與監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)知識專題講座（六）治療DIC, 改善微循環(huán): 診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物: 短期、劑量要大，靜脈給藥。