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1、醫(yī)院醫(yī)保住院管理(一)醫(yī)保入院管理入院審核醫(yī)保窗口應(yīng)根據(jù)患者就醫(yī)憑證和相關(guān)政策,進行人院 前審核,確認參保人員身份與醫(yī)保類型。入院審核的主要內(nèi)容有:(1)接診醫(yī)師開入院證時,需核實醫(yī)保(新農(nóng)合)手冊與患者 本人是否相符,在診療手冊上記錄入院原因,應(yīng)有明確的需住院治療 指征。對于外傷患者,應(yīng)記錄受傷時間、地點、原因等。(2)醫(yī)保窗口工作人員根據(jù)身份證、醫(yī)保(新農(nóng)合)手冊等證 件,再次核實患者身份,并審核病種,在人院證上加蓋相應(yīng)的標識章。入院審核注意事情(1)醫(yī)保患者未帶相關(guān)證件或證明的,可先按普通患者人院(告 知科室按醫(yī)療保險患者管理),待證件齊全后盡快到醫(yī)保窗口辦理手 續(xù),轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的醫(yī)保類別
2、。(2)因入院時不易判斷或入院后病情有變化、出院前需重新界 定支付類別的(例如生育與病理產(chǎn)科的界定因出入院診斷不同需判斷 是否按單病種結(jié)算等),應(yīng)能從信息系統(tǒng)中更改患者類別,并沖銷和 重新上傳費用。(3)發(fā)現(xiàn)冒名住院或提供虛假外傷證明等違規(guī)情況時,應(yīng)將其 醫(yī)保轉(zhuǎn)成普通患者類別,必要時通知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。(4)對于二次返院(即同一患者出院后再次入院)的間隔時間, 一些經(jīng)辦機構(gòu)有限制條件和審批流程例如需大于10天,假設(shè)未超過而 再次入院則需符合一定的條件(例如出院后病情有變化,急危、重癥 等),經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)院審批后方可辦理或轉(zhuǎn)成醫(yī)保手續(xù)。(5)根據(jù)我國2011年7月1日起施行的【社會保險法】規(guī)
3、定, 醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人 的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?;踞t(yī)療保險基金先行支付后, 有權(quán)向第三人追償。但在目前的醫(yī)保運行實踐中,政府和各醫(yī)保經(jīng) 辦機構(gòu)尚未制定具體的實施辦法,如果由醫(yī)?;鹣刃兄Ц?醫(yī)院則 有違規(guī)的風險,所以需和相關(guān)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商解決。(二)醫(yī)保在院管理嚴格出入院標準按照衛(wèi)生部門的【病種質(zhì)量控制標準】,掌握 出入院標準,不得掛床住院輕病住院;對于在短時期內(nèi)二次返院的醫(yī) 保患者病歷應(yīng)在入院記錄中說明原因,不可人為的分解住院;參保人 員住院后應(yīng)將醫(yī)保手冊放在護理站保管,臨床科室核對人、本一致后 方可入住,出院時歸還,嚴禁冒名住院;科
4、室應(yīng)在病人一覽卡床頭卡 上加蓋分類標識章以方便管理;外傷患者的醫(yī)保手冊、證明材料、住 院病歷中記載的致傷原因應(yīng)一致,假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常因及時核實解決。病歷與計費管理病歷是患者就醫(yī)過程中的重要記錄,在一定程 度上反映出醫(yī)院的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)督 檢查的主要途徑之一,醫(yī)院在醫(yī)療收費中執(zhí)行衛(wèi)生、物價部門【醫(yī)療 服務(wù)項目價格】的情況,是監(jiān)督考核和返還醫(yī)療費用的重要依據(jù)。因 此,醫(yī)療保險對病歷書寫的準確性、全面性、完整性,以及醫(yī)療收費 的合理性等方面提出了更高的要求。一些醫(yī)院設(shè)置有“出院患者費用 審核處、“醫(yī)保費用審核處等機構(gòu),或醫(yī)??朴袑H诉M行病歷和費 用的審核或抽查。醫(yī)保病歷的檢查
5、重點有:是否符合出入院標準;用、醫(yī)囑、報告 單是否一致;使用藥品和植入材料是否規(guī)范限定用藥是否符合要求等, 即合理檢查、合治療合理用藥、合理收費。醫(yī)?;颊咦≡翰v中,主 訴、現(xiàn)病史、既往史,及病程記錄,應(yīng)詳細描述病情轉(zhuǎn)歸、治療方案 的調(diào)整,轉(zhuǎn)院治療的病人應(yīng)將前期用藥情況詳細記錄在現(xiàn)病史中,以 表達后續(xù)治療的連續(xù)性及用藥依據(jù)的完整性。因病情需要使用基本醫(yī) 療保險目錄范圍以外的藥品和診療項目時,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知義務(wù), 向患者說明自費項目使用的原因、用量和金額,患者或家屬同意后在 【自費項目同意書】簽字后方可使用。醫(yī)保審批根據(jù)不同的業(yè)務(wù)項目,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常設(shè)定醫(yī)院醫(yī) ??茖徟统鯇弮煞N權(quán)限。由醫(yī)
6、院醫(yī)保科負責審批的項目一般有大額 處方、血液制品、植入材料、特殊檢查及治療等;由醫(yī)院醫(yī)??瞥鯇彙?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核的項目一般有門診慢性病的鑒定和年審、異地外轉(zhuǎn) 就醫(yī)的審核和費用報銷;由單位醫(yī)保專管員初審、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核 的項目一般有異地安置、異地急診、生育、工傷人員的就醫(yī)審核和費 用報銷。醫(yī)院醫(yī)??茟?yīng)根據(jù)各個經(jīng)辦機構(gòu)對不同業(yè)務(wù)項目的政策規(guī)定、 結(jié)合醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作流程,以及醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務(wù)流程,制定出科 學、合理的審批制度,級審批人員應(yīng)認真審核把關(guān),各業(yè)務(wù)經(jīng)辦人應(yīng) 將審批材料定期整理、歸檔備查。幾種住院類型的管理(1)家庭病床管理家庭病床是指符合住院條件的參保人員,因 本人生活不能自理或行動
7、不便,住院確有困難而在其家庭或社區(qū)定點 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立的病床,一般由社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)提供管理服務(wù)??梢?申請家庭病床的情況通常有:一是治療型,診斷明確可在家庭進行治 療護理的患者;二是康復(fù)型在出院后恢復(fù)期仍需進行康復(fù)治療的患者; 三是照顧型,括疾病晚期,需要姑息治療和減輕痛苦的患者,自然衰 老、主要臟器衰竭、生活不能自理者;四是等待入院型,擇期手術(shù)的 患者可以先進行術(shù)前檢查或治療,等到病床空出,就可以直接進行治 療及手術(shù),減少住院的時間,加快床位周轉(zhuǎn)率,減少部分住院費用(例 如床位費、護理費、空調(diào)費等)的支出。家庭病床服務(wù)是我國初級衛(wèi)生保健的一種重要組織形式,在許多 省市已納入基本醫(yī)療保險支付范
8、圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對家庭病床每一建 床周期一般規(guī)定在26個月之內(nèi),確需繼續(xù)治療的,須重辦登記手續(xù)。 定點醫(yī)療機構(gòu)對家庭病床應(yīng)建立規(guī)范化管理要求,包括家庭病床建床、 撤床條件,會診、轉(zhuǎn)診條件,病案文書,查房內(nèi)容和程序,醫(yī)務(wù)人員 工作職責,醫(yī)療風險防范措施,醫(yī)保管理規(guī)定等。(2)日間病房管理:日間病房是根據(jù)常見病、多發(fā)病經(jīng)簡短觀察 治療即可出院的特點,專為該類患者設(shè)計的短、平、快式醫(yī)療服務(wù)。 日間病房是目前國外比較流行的新型治療模式,在國內(nèi)一些醫(yī)院也已 經(jīng)開展,常見的有日間手術(shù)病房、日間化療病房等。這種新模式能夠 縮短患者無效住院時間,減輕患者經(jīng)濟負擔,提高床位使用率,有效 緩解“住院難的問題,提高
9、醫(yī)療資源的有效利用率。推行日間住院模式有利于醫(yī)改的順利進行,入開展日間病房更需 醫(yī)保的支持。目前一些省市的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已將日間病房費用納入醫(yī) 療保險支付范圍,定點醫(yī)院需協(xié)調(diào)并明確各類醫(yī)保政策以確保日間模 式的順利開展。在支付方式上,有的地區(qū)按“門診統(tǒng)籌或“特殊門 診類別報銷醫(yī)療費用,有的地區(qū)按普通住院對日間病房費用進行結(jié) 算。定點醫(yī)院對日間病房應(yīng)實行病房化管理,建立日間病房管理制度, 積極探索與日間病房管理相適應(yīng)的新機制。例如建立以臨床路徑為指 南的標準化診治流程、病人準入制度、離院評估制度、醫(yī)保報銷辦法 等管理制度,全面保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。單病種管理:單病種付費是指醫(yī)院對單純性疾病按照疾
10、病分 類確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式其理論基礎(chǔ)和方法學是循證醫(yī) 學和臨床路徑。單病種付費方式降低了患者的醫(yī)療費用,主要針對診 斷明確、技術(shù)成熟、治療流程和效果可控性強的外科常見病和多發(fā)病, 疾病復(fù)雜多變、病種價格測算復(fù)雜等原因影響到單病種限價的持續(xù)推 行。醫(yī)院醫(yī)??菩枧c醫(yī)務(wù)科協(xié)作,健全落實診斷、治療、護理各項制 度,通過對患者入院診斷、手術(shù)、治療、費用住院日等信息的跟蹤監(jiān) 控,根據(jù)臨床路徑的實施情況,為臨床科室及時反饋相關(guān)信息,結(jié)合 醫(yī)保按病種付費制度,確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下,合理控制醫(yī)療費用。??萍膊」芾?為合理使用醫(yī)保基金,一些醫(yī)療保險經(jīng)辦機 構(gòu)對??漆t(yī)院中的專科疾病實行按床日付費結(jié)算管理
11、,例如精神專科 疾病。床日費醫(yī)?;鹬Ц稑藴拾磳?贫c醫(yī)療機構(gòu)級別或病種制定, 根據(jù)物價變動等因素做適當調(diào)整。??漆t(yī)院醫(yī)保科應(yīng)制定相應(yīng)的管理 辦法,例如防止虛記床日天數(shù)等違規(guī)現(xiàn)象;對因患軀體性疾病等原因 造成醫(yī)療費用過高的特殊病例,應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)特殊申報審核;向 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)爭取合理的床日費支付標準。生育保險管理:在社會醫(yī)療保險制度中,生育保險與醫(yī)療保 險屬不同的險種而在新農(nóng)合制度中則通常為統(tǒng)一管理。因此,醫(yī)院應(yīng) 根據(jù)不同的生育保險醫(yī)療費用結(jié)算有關(guān)文件,制定相應(yīng)的管理辦法, 進行出入院流程設(shè)計和實施相應(yīng)的臨床路徑,各級醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行相 關(guān)規(guī)定,患者出院時執(zhí)行相應(yīng)的支付方式。工傷保險管理:醫(yī)院工傷管理涉及的科室有醫(yī)
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