陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展課件

1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)的若干進(jìn)展 林果為 教授復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院血液科陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展1陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)的若干進(jìn)展 林果為 教陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的若干進(jìn)展 PNH的發(fā)病機(jī)制有了深入的了解東西方囯家PNH病例的臨床特征有所不同PNH和再障的關(guān)系密切直接檢測(cè)GPI錨連蛋白提高了PNH診斷的敏感性和特異性PNH冶療的進(jìn)展 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展2陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的若干進(jìn)展 PNH的發(fā)病機(jī)制有了深入的PNH的性質(zhì) 獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病異?？寺〔痪哂凶灾鳠o(wú)限擴(kuò)增特性部分病例可以自愈 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展3

2、PNH的性質(zhì) 獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅基因突變 X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變己報(bào)道有100多種基因突變具有異質(zhì)性，可累及多個(gè)編碼區(qū)及剪接點(diǎn)一種異常細(xì)胞可有二種突變，同一患者可有一個(gè)以上異?？寺?dǎo)致糖化肌醇磷脂(GPI)錨合成障礙 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展4基因突變 X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變陣發(fā)性GPI錨生物合成 (內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成) N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇(PI) PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺 脂質(zhì) 核心結(jié)構(gòu) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展5GPI錨生物合成 (內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成) N-乙酰葡萄糖胺 GPI錨連接

3、蛋白 補(bǔ)體調(diào)接蛋白 衰變加速因子(DAF或CD55)、膜攻擊復(fù)合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、補(bǔ)體C8結(jié)合蛋白(HRF或C8bp)、膜輔助蛋白(MCP)。粘附分子 淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3(LFA-3或CD58)、 Blast-1/ CD48、CD67、CD66。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展6GPI錨連接蛋白 補(bǔ)體調(diào)接蛋白陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的GPI錨連接蛋白 酶類 紅細(xì)胞乙酰膽堿脂酶 ( AchE )、中性粒細(xì)胞堿性磷酶酸酶 ( NAP )、5外核酸酶 ( CD 73 )。受體類 中性粒細(xì)胞III型Fc受體 ( FcRIIIb 或CD16 )、單核細(xì)胞分化抗

4、原 ( CD14 )、尿激酶型纖溶酶原激活物受體 ( u-PAR )。血型抗原 CD55 攜帶的Comer抗原、AchE攜帶的 Yt抗原。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展7GPI錨連接蛋白 酶類陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展補(bǔ)體激活途徑 C1 C1C2,C4 C4b2b (C3轉(zhuǎn)化酶） C3 C3b P （備解素） PC3bBb C3bB (C5轉(zhuǎn)化酶）C4b2b3b或PC3bnBb C8 C9 C6C7C5 C5b C5b678 C5b-9 (MAC)CD59替代途徑經(jīng)典途徑CD55Ag-Ab陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展8補(bǔ)體激活途徑 C1 C1C具有PNH克隆的血

5、液病 檢測(cè)粒細(xì)胞GPI 錨連蛋白表達(dá) 病種 檢測(cè)例數(shù) 缺失例數(shù)( % ) AA 115 25 ( 22 % ) MDS 39 9 ( 23% )并發(fā)現(xiàn) MDS有 PNH表達(dá)者 ATG 治療有效 ( An Intern Med 1999，131: 401 ) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展9具有PNH克隆的血液病 檢測(cè)粒細(xì)胞GPI 錨連蛋白表達(dá)陣發(fā)性PNH 克隆見(jiàn)于淋巴增殖性疾病 檢測(cè)病種 例數(shù) NHL 87 HD 55 紅細(xì)胞 CD55/CD59 CLL 49 缺失檢出率 9.2% ALL 22 HCL 4 (Hematol J 2001，2: 33) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若

6、干進(jìn)展10PNH 克隆見(jiàn)于淋巴增殖性疾病 檢測(cè)病種 PNH克隆見(jiàn)于漿細(xì)胞病 檢測(cè)紅細(xì)胞 CD55/CD59 缺失 病種 檢測(cè)例數(shù) 缺失例數(shù) (%) MM 62 6 WM 7 2 MGUS 6 1 HCD 2 1 合計(jì) 77 10 (12.9%) (Int J Hematol 2002, 75 :40)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展11PNH克隆見(jiàn)于漿細(xì)胞病 檢測(cè)紅細(xì)胞 CD55/CD59 缺PNH異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增 單獨(dú) PIG-A 基因突變不是發(fā)病唯一原因。異?？寺〔o(wú)增殖優(yōu)勢(shì)，正常造血細(xì)胞受到抑制時(shí)才得以擴(kuò)增。PNH患者體內(nèi)異常細(xì)胞本身具有一定增殖優(yōu)勢(shì) 。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

7、尿PNH的若干進(jìn)展12PNH異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增 單獨(dú) PIG-A 基因突變不不同細(xì)胞群體外培養(yǎng) 細(xì)胞群 集落形成能力 CD34+ CD59+(正常) 正常 CD34+ CD59+(PNH) 顯著減少 CD34+CD59- (PNH) 減少陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展13不同細(xì)胞群體外培養(yǎng) 細(xì)胞群 PNH異常細(xì)胞特性 PNH 異常細(xì)胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI錨連蛋白的正常細(xì)胞易被T細(xì)胞識(shí)別而被殺傷，缺乏GPI錨連蛋白的造血細(xì)胞則可逃逸 。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展14PNH異常細(xì)胞特性 PNH 異常細(xì)胞具有抗凋亡能力。陣發(fā)性PNH患者的臨床分型 溶血性PN

8、H低增生性PNH，包括 AA/PNH 綜合征。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展15PNH患者的臨床分型 溶血性PNH陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PN東西方國(guó)家PNH病例臨床特征 歐美 東方溶血性PNH 多 少低增生性PNH 少 多并發(fā)血栓形成 2350% 311%(中) 19.3% (美) 6.2% (日)PNH伴AA 29%(美) 37.8%(日)PIG-A基因突變 堿基缺失為主 堿基取代為主 (尤為大片段缺失) (9/20) (日)合并血栓形成(肝V、腸系膜V、腦V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展16東西方國(guó)家PNH病例臨床特征 PNH和AA關(guān)

9、系 相當(dāng)密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存AAPNH多(15%)，PNHAA少 20%30% PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治療后)PNH 1031% AA-PNH綜合征 16.5%(我國(guó)) 50%AA外周血或骨髓可檢出PNH克隆AAPNH 生存率要高于PNHAAMDS-RA 如撿出PNH克隆者預(yù)后好，且ATG治療有效。PNH對(duì)AA和MDS的“自然治療”，而“AA救了PNH” 。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展17PNH和AA關(guān)系 相當(dāng)密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存陣發(fā)性睡眠性血 PNH與HLA-DR2 PNH 對(duì)照HLA-DR2 58 % 28 % AA/PNH AA (無(wú) PNH 克隆 )HLA-

10、DR2 56 % 37 % ( Blood 2001; 98:3513 )T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓抑制見(jiàn)于 AA、MDS、PNH。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展18 PNH與HLA-DR2 補(bǔ)體溶血試驗(yàn)的評(píng)價(jià) Ham試驗(yàn)陽(yáng)性率79 %, 但特異性高。 CDA II型陽(yáng)性可籍患者自身血清孵育Ham 試驗(yàn)陰性、糖水試驗(yàn)陰性及測(cè)定CD55、CD59可以鑒別。加入MgCl2 (終濃度4 mmol )可增加敏感性。糖水試驗(yàn)陽(yáng)性率88 %，但易出現(xiàn)假陽(yáng)性。 蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性率81%。補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)可將PNH紅細(xì)胞分I、II、III型，臨床溶血程度主要取決 III型。我國(guó)以I+II+III最多，I+I

11、II次之。陰性選擇法可提高敏感度 。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展19補(bǔ)體溶血試驗(yàn)的評(píng)價(jià) Ham試驗(yàn)陽(yáng)性率79 %, 但特異性高。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)GPI錨連蛋白缺失細(xì)胞數(shù)的評(píng)價(jià) 直接定量測(cè)定,敏感性特異性最高，Ham試驗(yàn)檢出1%PNH細(xì)胞，流式可檢出0.1%PNH細(xì)胞。可測(cè)定PNH克隆大小及分布。PNH克隆累及造血細(xì)胞次序?yàn)榱＜?xì)胞單核、紅細(xì)胞淋巴細(xì)胞，骨髓早于外周血，網(wǎng)紅早于紅細(xì)胞。粒細(xì)胞CD59有早期診斷價(jià)值且受輸血影響少。CD59敏感度高于CD55。宜測(cè)定2種以上膜蛋白缺失，以排除遺傳缺陷。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展20流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)GPI錨連蛋白缺失細(xì)胞數(shù)的評(píng)價(jià) 直接

12、定量測(cè)定嗜水氣單胞菌(HEC)毒素溶血試驗(yàn) 原理：毒素與GPI蛋白連接，破溶正常細(xì)胞，毒素作用后細(xì)胞留存率與CD59-率一致。評(píng)價(jià)：靈敏、特異、簡(jiǎn)便、價(jià)廉。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展21嗜水氣單胞菌(HEC)毒素溶血試驗(yàn) 原理：毒素與GPI蛋白連造血干細(xì)胞移植治療PNH 異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合併骨髓增生低下，且反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重血管栓塞并發(fā)癥者。國(guó)外報(bào)導(dǎo)60例異基因BMT，75%獲得造血功能恢復(fù)并長(zhǎng)期生存。自身造血干細(xì)胞移植非清髓造血干細(xì)胞移植及MUD BMT 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展22造血干細(xì)胞移植治療PNH 異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方

13、法 Eculizumab 人源性C5單抗，可抑制C5轉(zhuǎn)化酶，阻止MAC形成療效：11例依賴輸血PNH, Eculizumab 600mg i.v. qw4，一周后900mg i.v. qow 至w12，溶血控制，可以基本不輸血，生活質(zhì)量改善( NEJM 2004，350：552)。評(píng)價(jià)：安全有效控制溶血的措施 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展23 Eculizumab 人源性C5單抗，可抑制C5轉(zhuǎn)化酶，阻免疫抑制劑( ATG、ALG、CsA) 適用低增生性PNH原理： 不論P(yáng)NH或AA都有毒性T淋巴細(xì)胞克隆擴(kuò)增，但不是針對(duì)錨蛋白。注意點(diǎn)：ATG(ALG)作為抗體與人血細(xì)胞表面抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物易激活補(bǔ)體 。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH的若干進(jìn)展24免疫抑制劑( AT