子宮切除術(shù)后婦女絕經(jīng)癥狀的調(diào)查及其干預(yù)-婦產(chǎn)科課件

子宮切除術(shù)后婦女

絕經(jīng)癥狀的調(diào)查及其干預(yù)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科王世宣

子宮切除術(shù)的流行病學資料子宮切除術(shù)(hysterectomy)：包括全子宮切除、保留宮頸的次全子宮切除，有時在子宮切除術(shù)同時行一側(cè)或雙側(cè)卵巢切除子宮切除術(shù)是最常見的婦產(chǎn)科手術(shù)之一，僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)全世界每年子宮切除手術(shù)約500萬例以上。2夏恩蘭．子宮切除術(shù)的選擇.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(9)：7l63張鳳，莊文明等。子宮切除率的影響因素實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（1）:21-231.hysterectomy.SOGCclinicalpracticeguidelines.2002,109.據(jù)不完全資料統(tǒng)計，全世界每年的子宮切除手術(shù)約500萬例以上050100年手術(shù)例數(shù)中國美國臺灣100萬左右（萬）60萬近3萬子宮切除術(shù)是僅次于剖腹產(chǎn)術(shù)的最常見婦產(chǎn)科手術(shù)中國年手術(shù)例數(shù)居世界之首的數(shù)據(jù)《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》2008年01期中國婦女的子宮切除率為281萬/13億，約為0.22%子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)的原因子宮肌瘤等良性病變，是子宮切除的主要原因

惡性腫瘤，8%。呂軍等.近10年子宮切除的原因分析。中國婦幼保健.2007.22:3081-3082北京協(xié)和醫(yī)院，2000～2003年，45～55歲婦女，子宮良性病變，全子宮切除的1584例國內(nèi)子宮（及附件）切除術(shù)術(shù)式構(gòu)成同時單側(cè)卵巢切除雙側(cè)卵巢切除完整保留雙側(cè)卵巢者中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(4)：250-248.6%38.1%13.3%子宮切除術(shù)患者的年齡分布年齡（歲）例數(shù)2697例子宮切除術(shù)女性年齡分布子宮切除年齡在41-50歲最多呂軍等.近10年子宮切除的原因分析。中國婦幼保健.2007.22:3081-3082子宮切除術(shù)后婦女——應(yīng)予關(guān)注人群人數(shù)眾多：每年超過100萬患者年齡：41-50歲最多——家庭核心，社會中堅手術(shù)后的困擾：絕經(jīng)癥狀：更多，更早，更快，更重患者的痛苦：疾病本身，手術(shù)，絕經(jīng)癥狀，心理重負子宮切除術(shù)后患者近期癥狀發(fā)生率顯著升高發(fā)生率（%）*****術(shù)后3年絕經(jīng)癥狀發(fā)生率的比較*P＜0.01張鳳平，子宮切除術(shù)后外周血中FSH、LH、E2的水平變化.中國誤診學雜志，2006；6（6）：1086-1087子宮切除術(shù)后的遠期危害泌尿生殖系統(tǒng)萎縮:陰道干澀,外陰搔癢,尿頻尿急,膀胱炎，性交困難,性欲減退皮膚毛發(fā)改變：皮膚彈性消失，皺縮，毛發(fā)稀疏，面部和唇周汗毛增多骨質(zhì)疏松和骨折：骨丟失加快，骨吸收增加，成骨作用下降，易發(fā)生骨折血脂升高和心、腦血管疾病老年性癡呆：阿爾茨海默氏病嚴重影響患者的身體健康、生活質(zhì)量及家庭和諧WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996

單純子宮切除術(shù)與絕經(jīng)癥狀卵巢功能衰退：發(fā)生早，發(fā)生率高。子宮切除后患者卵巢功能衰竭的平均年齡（45.4）顯著低于非手術(shù)自然絕經(jīng)者（49.5）重度更年期癥狀的發(fā)生率明顯高于正常人群術(shù)后2年卵巢衰竭發(fā)生率為34%，4年增至50%年齡低于44歲的患者行子宮切除術(shù)與卵巢早衰具有顯著相關(guān)性1SiddeleN，etal．Feriflsteril，1987，47(1)：94．2.ArthurF,etal.Optionsforhormonetherapyinwomenwhohavehadahysterectomy.?Menopause,2007,14(

3):592-597. 3.F.S.Keating,etal.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.?CurrentMedicalResearchandOpinion;1999;15,4:290--296.子宮切除術(shù)對于卵巢內(nèi)分泌功能的影響子宮切除術(shù)中卵巢處理方式對內(nèi)分泌的近期影響全子宮切除術(shù)（25）全子宮切除+單側(cè)附件切除（25）全子宮切除+雙附件切除（25）術(shù)后2，6，12月測定FSH、LH、E2薛梅、鄒吟上海第二醫(yī)科大學學報2003.23（1)子宮切除術(shù)對于卵巢內(nèi)分泌功能的影響薛梅、鄒吟上海第二醫(yī)科大學學報2003.23（1)血供：子宮動脈卵巢支的血液供應(yīng)占卵巢血供的50％～70％．且有10％人群的卵巢血供完全靠子宮動脈供應(yīng)內(nèi)分泌功能破壞：子宮是性激素作用的靶器官,子宮內(nèi)膜中含有豐富的受體,這些受體在下丘腦-垂體-卵巢-子宮的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中起重要的作用。子宮切除，子宮和卵巢間的內(nèi)分泌平衡就會遭到破壞，進而影響到卵巢功能。術(shù)后粘連：引起卵巢及卵巢懸韌帶扭曲變形,卵巢血液供應(yīng)進一步減少,促使卵巢功能衰竭提前發(fā)生?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2003,12(2):117-119.AnnNYAcadSci,2004,1034:19-26.子宮（及附件）切除術(shù)卵巢功能衰退的原因aortaabdominalis根據(jù)卵巢動脈及子宮動脈卵巢支的對應(yīng)關(guān)系，可分為四型Ⅰ型多見，為兩者在卵巢門附近吻合以等同的血液供應(yīng)卵巢，占72.5%Ⅱ型為兩者各進入卵巢內(nèi)外側(cè)各營養(yǎng)一半型，占13.7%Ⅲ型為一子宮動脈卵巢支為優(yōu)勢占10%Ⅳ型為卵巢動脈優(yōu)先型占3.8%陳常佩，陸兆齡主編．婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學．北京：人民生出版社，1998：43-44Internaliliac

卵巢血供手術(shù)后“緩沖期”婦女的康復(fù)與管理Ozdemir,S.,etal.,IntJGynaecolObstet,2009.106(1):p.57-61.Hehenkamp,W.J.,etal.,HumReprod,2007.22(7):p.1996-2005.應(yīng)著重于術(shù)后2年內(nèi)的“緩沖期”，包括：術(shù)后身體恢復(fù)心理適應(yīng)短期術(shù)后并發(fā)癥的防治特殊人群：年齡，手術(shù)，癥狀，心理壓力特殊階段：身心緩沖期理想的治療方法：改善或緩解癥狀；無毒副作用；無疾病包括腫瘤復(fù)發(fā)風險特殊人群特殊階段的治療策略一、一般治療人民衛(wèi)生出版社.實用內(nèi)科學(第12版).2005艾司唑侖2.5mg睡前服用——幫助睡眠谷維素20mg，每天3次——調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能可樂定0.15mg，每天1-2次——治療潮熱必要時可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。二、激素替代治療（HRT）雌激素雌/孕激素替勃龍子宮或附件切除術(shù)后絕經(jīng)癥狀治療現(xiàn)狀A(yù)PracticalGuidetoPrecribingHRT子宮切除術(shù)后婦女的ERT治療ERT可有效改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀、長期治療可預(yù)防心血管疾病與骨質(zhì)疏松KarenA,Mckinney,WilliamThopson.ApracticalguidetoprescribingHRT.Drugs,1998;56(1):49-57.激素補充治療臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組HRT開始應(yīng)用時機在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可使用HRT治療絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素補充治療臨床應(yīng)用指南.2006年子宮切除術(shù)患者是應(yīng)用HRT的理想人群子宮切除術(shù)婦女是HRT治療的理想人群，可有效改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀及預(yù)防骨質(zhì)疏松與心血管風險

F.S.Keating,N.ManassievandJ.C.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.1999;15,4:290--296.子宮切除術(shù)后HRT治療原則HRT是針對絕經(jīng)相關(guān)健康問題而采取的必要醫(yī)療措施適應(yīng)癥：絕經(jīng)相關(guān)癥狀;泌尿生殖道萎縮;預(yù)防骨質(zhì)疏松對心血管系統(tǒng)的保護作用具有時間窗（即60歲之前應(yīng)用）應(yīng)用時限：無需限制，但需要至少每年一次的風險、受益評估在考慮風險、受益的前提下，應(yīng)用最小劑量，個體化子宮切除術(shù)后性激素治療受益

有效緩解潮熱、出汗等血管舒縮癥狀。減輕泌尿生殖道萎縮性變化，增強局部抵抗力，減少感染機率，提高生活質(zhì)量。

子宮切除術(shù)后性激素治療受益對血脂的益處

增加血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度，減低血總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。預(yù)防粥樣硬化

保護血管內(nèi)皮細胞，抑制動脈壁粥樣硬化斑塊的形成，或縮小粥樣硬化斑塊的體積。對心臟的益處

調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的形成，抑制血管平滑肌的收縮及增殖，從而增加心臟搏動指數(shù)、擴張血管改善心臟血供及增進血流量。子宮切除術(shù)后性激素治療受益減少或延遲老年性癡呆癥的發(fā)生

通過影響腦神經(jīng)遞質(zhì)活性，促進腦海馬的記憶功能，增進神經(jīng)營養(yǎng)因子生成，保護神經(jīng)元和增進神經(jīng)元突觸聯(lián)系作用，調(diào)節(jié)腦免疫系統(tǒng)等作用從而改善認知功能。防止或延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生

抑制骨吸收,降低骨的重建率,預(yù)防骨量的丟失,減少骨折發(fā)生率。改善皮膚彈性和骨骼肌肉疼痛感

通過增加皮膚膠原含量，促進皮膚成纖維細胞粘多糖聚合功能，增加皮膚(主要是真皮)的厚度及血液供應(yīng)。

子宮切除術(shù)后性激素治療相對風險靜脈血栓風險

HRT增加深部靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。使用第一年中,血栓發(fā)生率明顯增高,盡管在隨后的治療中,其危險性逐漸下降,但仍約為其他人的2倍[1]。

WHI:冠心病急性發(fā)作事件增加29%；腦卒中增加41%；凝血事件發(fā)生率加倍；心血管疾病的總發(fā)生率增加22%[2]

。1.MillerJ,ChanBKS,NelsonHD.AnnInternMed,2002,136:6802690.2.RossouwJE,AndersonGL,PrenticeRL,etal..JAMA,2002,288:321-333.子宮切除術(shù)后性激素治療相對風險乳腺癌風險

HRT連續(xù)應(yīng)用5年以上,其乳腺癌的發(fā)病危險性明顯增加，RR1.26[1]。WHI:應(yīng)用CEE/MPA5.2年乳房癌的相對危險度為1.26每10000婦女年增加8人,可信限1.00～1.59,尚未出現(xiàn)差異有顯著性意義的危險[2].應(yīng)用HRT后所發(fā)生的乳腺腫瘤生物學侵襲性低,體積小,組織分化好。目前關(guān)于乳腺癌和HT關(guān)系仍有爭議，應(yīng)該放心的是乳腺癌和HT關(guān)系不大(＜0.1%)1.RossouwJE,AndersonGL,PrenticeRL,etal.JAMA,2002,288:321-333.2.Women’sHealthInitiativeRandomizedControlledTrial.JAMA,2002,283(3):321HRT的禁忌癥1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有激素依賴性惡性腫瘤5.患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱鶄€月）6.嚴重肝功能障礙7.血卟啉癥、耳硬化癥8.腦膜瘤（禁用孕激素）HRT的慎用情況1.子宮肌瘤2.子宮內(nèi)膜異位癥3.子宮內(nèi)膜增生史4.尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓5.有血栓形成傾向:如高血脂6.膽囊疾病、癲癇、偏頭疼、哮喘、高催乳素血癥7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡8.乳腺良性疾病9.乳腺癌家族史卵巢損傷及卵巢功能的監(jiān)測與保護婦科疾病治療過程中卵巢功能損傷多中心調(diào)查婦科疾病的不同治療方案選擇對卵巢功能影響的前瞻性研究卵巢功能預(yù)測評估體系的建立建立中國人群卵巢疾病數(shù)字化數(shù)據(jù)庫：

建立近3000份婦科疾病手術(shù)患者的完整病例資料電子檔案，包括年齡、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、臨床診斷、病理診斷、