李嫦玲2015版抗菌藥物臨床應用指導原則解讀課件

抗菌藥物臨床應用指導原則解讀（2015版）

李嫦玲2016.07抗菌藥物臨床應用管理回顧抗菌藥物臨床應用專項整治活動2015年《通知》重點加強抗菌藥物臨床應用綜合管理。要求落實《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等技術(shù)規(guī)范。加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，完善相應績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物的積極性、主動性。修訂完善了《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口預防應用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應用抗菌藥物前微生物標本送檢率、靜脈輸液使用率以及處方點評比例等指標，要求衛(wèi)生計生行政部門按照相關(guān)評價指標對醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、評價和考核.抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求一、第一部分“抗菌藥物治療性應用的基本原則’’原則性敘述，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗治療”標題診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物可靠、準確的病原學診斷經(jīng)驗治療不是無目標的用藥

經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗治療≠個人經(jīng)驗≠廣覆蓋治療（大萬能）≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥（三）給藥途徑（新增）對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的-----預防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感舊版(2004版）包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版（2015版）則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用強調(diào)要點抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。切口感染的預防措施：改善供氧維持正常體溫液體治療嚴格手術(shù)操作流程及無菌技術(shù)操作規(guī)范注意手術(shù)技巧抗菌藥物預防抗菌藥物不是萬能的預防用藥適應證

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。（≤30%）但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。國家衛(wèi)計委明確規(guī)定：腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物。

預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇

神經(jīng)外科

手術(shù)名稱切口類別可能的污染抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素普外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑骨科

手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]泌尿外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素婦產(chǎn)科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。第二部分抗菌藥物臨床應用管理一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系制定符合本機構(gòu)實際情況的抗菌藥物臨床合理應用的管理制度將其作為醫(yī)院評審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評估的考核指標，確?？咕幬锱R床應用管理得到有效的行政支持.一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組抗菌藥物管理工作組：由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護理等多學科專家組成職能：為抗菌藥物臨床應用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導和咨詢，為醫(yī)務人員和下級醫(yī)療機構(gòu)提供抗菌藥物臨床應用相關(guān)專業(yè)培訓。一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系（三）制定抗菌藥物供應目錄和處方集醫(yī)療機構(gòu)應按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，嚴格控制抗菌藥物供應目錄的品種、品規(guī)數(shù)量建立對抗菌藥物供應目錄定期評估、調(diào)整制度，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)臨時采購抗菌藥物供應目錄之外品種應有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案（四）制訂感染性疾病診治指南二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理抗菌藥物分為：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級三級具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔任三、病原微生物檢測四、注重綜合措施，預防醫(yī)院感染第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項青霉素類青霉素類可分為：（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（3）廣譜青霉素，包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林?！咀⒁馐马棥?.對青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品。2.無論采用何種給藥途徑，并須先做青霉素皮膚試驗。3.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注。3.青霉素可安全地應用于孕婦；少量本品可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女應用青霉素時應停止哺乳。（新增）4.老年人腎功能呈輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時宜適當減量應用。頭孢菌素類頭孢類:對腸球菌、厭氧菌無效，腎毒性低第一代:主要作用于G+球菌，用于皮膚軟組織感染，CAP，泌尿系感染，圍手術(shù)期預防用藥；如頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐。第二代：作用于G+球菌，對G-菌也有效，但對銅綠無效，可以很好的覆蓋肺炎球菌；作用同一代，如頭孢呋辛。第三代：G+作用比第一代弱，G-作用強，可被ESBL酶分解（大腸桿菌、肺炎克雷伯），可用于CNS感染、肺炎鏈球菌感染；頭孢曲松，半衰期長，一日一次給藥，可用于嚴重的CNS感染（2g,qd）頭孢哌酮：80%膽道排泄，綠膿有效，耐藥嚴重；頭孢他啶：綠膿強效，不動桿菌優(yōu)于頭孢哌酮、頭孢噻肟，對G+不如頭孢一代和頭孢噻肟。第四代：可覆蓋G+和G-，對ESBL穩(wěn)定；如頭孢吡肟。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。頭霉素類其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，（頭孢西丁、頭孢美唑）但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強。頭霉素類對大