皮膚軟組織感染(SSTI)

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皮膚軟組織感染Skinandsofttissueinfection（SSTI）

皮膚及皮下結(jié)構(gòu)皮膚軟組織感染——定義與范疇SSTI是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病SSTI臨床十分常見，涉及范圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深部組織壞死性感染，甚至肢殘、危及生命。人體常見的正常菌群部位主要細(xì)菌皮膚葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、銅綠假單胞菌、丙酸桿菌、白假絲酵母菌、非致病性分支桿菌，金黃色葡萄球菌、鏈球菌（暫住菌）口腔葡萄球菌、甲型和丙型鏈球菌、肺炎鏈球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布蘭漢菌、乳桿菌、類白喉棒狀桿菌、放線菌、螺旋體、白假絲酵母菌、梭桿菌鼻咽腔葡萄球菌、甲型和丙型鏈球菌、肺炎鏈球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布蘭漢菌、類桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌外耳道葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、銅綠假單胞菌、非致病性分支桿菌陰道乳桿菌、大腸埃希菌、陰道棒狀桿菌、表皮葡萄球菌腸道雙歧桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌、類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌、真桿菌、乳桿菌、白假絲酵母菌醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第6版，86-87皮膚及軟組織感染膿皰瘡深膿皰毛囊炎癤、癰淋巴管炎-丹毒急性蜂窩織炎壞死性筋膜炎手術(shù)切口感染褥瘡感染糖尿病足感染咬傷后感染氣性壞疽皮膚及軟組織感染——特殊類型炭疽——皮膚炭疽貓爪病皮膚蠕蟲蚴移行癥慢性移行性紅斑麻風(fēng)尋常狼瘡疥瘡皮膚及軟組織感染——主要內(nèi)容

毛囊炎、癤、癰淋巴管炎-丹毒急性蜂窩織炎手術(shù)后切口感染糖尿病足感染主要致病菌：金黃色葡萄球菌毛囊炎、癤、癰毛囊炎：化膿性球菌侵犯毛囊口周圍，局限于毛囊上部的炎癥，好發(fā)于頭部、頸部、前胸及后背。丘疹——丘疹性膿瘡——干燥、結(jié)痂、脫痂。癤（Furuncle）：化膿菌侵入毛囊及周圍組織引起的急性化膿性炎癥。好發(fā)于頭、面、頸、臀等部位，夏秋季多見。紅色結(jié)節(jié)——中央化膿壞死——潰破或吸收。癰（carbuncle）：為相鄰近的多個(gè)毛囊及毛囊周圍急性化膿性炎癥，好發(fā)皮膚較厚的部位，如頸項(xiàng)部，背部和大腿處，常伴有發(fā)熱和乏力。病原學(xué)病原菌幾乎均為金葡菌；發(fā)生于腹股溝或會陰部，則可伴有腸桿菌科細(xì)菌的混合感染

治療手術(shù)治療：毛囊炎及小的癤常自行破潰并愈合；較大的癤及癰需切開引流。但面部癤應(yīng)盡量避免切開，危險(xiǎn)三角千萬別擠壓。抗菌治療：局部可使用莫匹羅星軟膏；合并有全身癥狀，靜脈使用抗菌藥物針對金葡菌治療；對反復(fù)發(fā)作癤，可口服利福平、四環(huán)素等抗菌治療及局部使用莫匹羅星消除寄殖金葡菌。淋巴管炎——丹毒是細(xì)菌通過皮膚或粘膜的破損處侵犯皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管所致的急性炎癥很少擴(kuò)散至真皮層下丹毒蔓延很快，一般不化膿，也很少有組織壞死。丹毒好發(fā)于四肢或面部

丹毒——流火指發(fā)于小腿部之丹毒。多發(fā)于小腿肚之下。初起即有全身不適，惡寒發(fā)熱等癥狀。隨之患處皮膚出現(xiàn)紅腫發(fā)亮，熱痛如燒，色如涂丹，不潰不爛。病原學(xué)本病多由β溶血鏈球菌引起，主要是A組溶血性鏈球菌所致——化膿性鏈球菌治療局部：50%硫酸鎂濕敷抗炎：青霉素G200萬U，每6小時(shí)靜脈滴注

抗菌藥物A（584）B（499）C（51）G（39）青霉素0.00.00.00.0紅霉素91.557.854.068.4克林霉素90.150.665.369.4頭孢呋辛0.21.510.50.0頭孢噻肟0.00.03.80.0頭孢曲松0.00.05.30.0萬古霉素0.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.0左氧氟沙星1.138.63.40.02011年15家醫(yī)院株β溶血性鏈球菌的耐藥率（%）急性蜂窩織炎為細(xì)菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松結(jié)締組織而引起的急性炎癥，向四周迅速擴(kuò)散，與正常組織無明顯界限。常發(fā)生于皮膚破損(如潰瘍、濕疹、銀屑病、癬感染)后。高危因素：糖尿病、下肢潰瘍、淋巴水腫、靜脈曲張或外周血管病變。急性蜂窩織炎——診斷主要靠臨床表現(xiàn)蜂窩織炎常常侵犯下肢，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，與丹毒不同，邊界不清或表面不隆起。常合并血栓性靜脈炎、淋巴管炎、區(qū)域性淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱?？砂l(fā)展為局部膿腫伴表面皮膚壞死。急性蜂窩織炎的病原學(xué)UPTODATE2014.10急性蜂窩織炎病原學(xué)及治療非化膿性：鏈球菌，主要是A組溶血性鏈球菌治療：青霉素、阿莫西林或第一、第二代頭孢菌素化膿性：金黃色葡萄球菌治療：耐酶青霉素或頭孢唑啉，MRSA高發(fā)地區(qū)覆蓋MRSA蜂窩織炎糖尿病足感染中、重度感染通常為混合感染陽性菌：金葡菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌陰性菌：革蘭陰性桿菌厭氧菌：厭氧革蘭陽性球菌和擬桿菌屬褥瘡感染糖尿病足常見而且難治

蜂窩織炎、軟組織壞死或伴竇道的骨髓炎

糖尿病足感染患者的病原菌分布（214株）中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2014,24(4),831-832糖尿病足病原菌分布特點(diǎn)研究

——廣州111例嚴(yán)重程度上，輕度感染以陽性菌常見71.05%，重度感染以陰性桿菌多見70.59%。隨著感染嚴(yán)重程度加重，混合感染增多。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2014,24(4),833-834分類表現(xiàn)病原治療輕度存在2項(xiàng)或以上感染癥狀（化膿、紅斑、腫脹、皮溫高，硬結(jié)），但潰瘍周圍蜂窩織炎或紅斑≤2CM，感染局限于皮膚、皮下組織淺層金葡菌、無乳鏈球菌和化膿鏈球菌口服或靜脈使用第一、第二代頭孢菌素或耐酶青霉素中度患者全身情況好，但具有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上表現(xiàn)：蜂窩織炎病灶＞2CM，沿淋巴管播散，累及淺層筋膜，深部膿腫，壞疽，以及累及肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)或骨骼混合感染：G+:金葡菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌屬G-桿菌厭氧菌口服：阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合SMZ/TMP;環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星聯(lián)合利奈唑胺。靜脈給藥：氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、多立培南，聯(lián)合萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素2-4周重度患者出現(xiàn)全身中毒癥狀或代謝不穩(wěn)定（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，心動過速，低血壓，意識障礙，嘔吐，白細(xì)胞升高，酸中毒，嚴(yán)重高血糖，氮質(zhì)血癥）糖尿病足診斷分類及治療病史摘要患者老年，78歲，女性因“進(jìn)行性消瘦伴進(jìn)食困難2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)褥瘡1月”2011.4.4入院，現(xiàn)無發(fā)熱，精神軟；1個(gè)月前因“發(fā)熱及有褥瘡感染”我院住院的，當(dāng)時(shí)給予抗炎治療好轉(zhuǎn)。血常規(guī)CRP、NAP積分診斷？治療？診斷：皮膚軟組織感染（褥瘡感染）繼發(fā)敗血癥？病原：混合感染：G-,G+,厭氧菌？1個(gè)月前曾使用舒普深好轉(zhuǎn)？現(xiàn)局部皮膚發(fā)黑，組織壞死明顯？耐藥性評估：老年女性，1個(gè)月前住院病史，反復(fù)使用抗菌藥物病史，皮膚破損（時(shí)間長），G-：腸桿菌科細(xì)菌—ESBL?G+:MRSA?頭孢哌酮/舒巴坦＋利奈唑胺4.8分泌物培養(yǎng)：奇異變形桿菌4.8血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌要注重病原菌的采集?。?！進(jìn)行膿腫部位和其他化膿性SSTIs分泌物培養(yǎng)！經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療手術(shù)部位感染——切口手術(shù)部位感染：表淺手術(shù)切口深部手術(shù)切口手術(shù)器官切口感染：最常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬和其他腸道細(xì)菌屬、其他鏈球菌、念珠菌屬和厭氧菌切口感染危險(xiǎn)因素宿主免疫力、營養(yǎng)狀況、糖尿病手術(shù)類型、外科技術(shù)、假體微生物濃度和獨(dú)立、對圍手術(shù)期用藥是否耐藥外科手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012,22(4),840-842外科手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀銅綠、鮑曼不動桿菌等對碳青霉烯類耐藥率18.8-26.7%MRSA比例42%中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012,22(4),840-842醫(yī)院手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性檢測切口感染的治療外科治療：切開引流、清除全部壞死組織、去除異物以及局部傷口護(hù)理。大部分需要保持開放?？咕委煟簯?yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)（如蜂窩織炎、全身癥狀）來決定是否需要抗微生物治療；初始抗生素選用應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型控制最可能的病原菌，經(jīng)驗(yàn)性覆蓋葡萄球菌。然后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性菌的代表！是皮膚軟組織感染最主要的病原菌！存在廣致病力強(qiáng)導(dǎo)致的感染多耐藥性金黃色葡萄球菌的耐藥發(fā)展JClinInvest.2009;119(9):2464–2474.EmergingInfectiousDiseases.2001;7(2):178-182葡萄球菌——耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶修飾酶外排作用靶位改變青霉素酶氨基糖苷類修飾酶乙酰轉(zhuǎn)移酶排出胞內(nèi)四環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素青霉素結(jié)合蛋白DNA旋轉(zhuǎn)酶靶位改變拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ變異MRSA?MSSA?methicillin-resistantStaphylococcusaureus金黃色葡萄球菌-MRSA金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥，其含義是：MSSA+mecA：青霉素結(jié)合蛋白PBP2a對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時(shí)耐藥DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;64:191–201.不同地區(qū)的MRSA檢出率：加拿大：55.7%拉丁美洲：平均為50.1%(29.0%-64.1%)歐洲：平均為28.2%(1.7%-56.2%)亞太地區(qū)：平均為44.2%(25.3%-68.0%)ZAAPS監(jiān)測常見皮膚軟組織感染病原菌——金葡菌DiagnMicrobiolInfectDis2007;57:7–13.DiagnMicrobiolInfectDis2007;57:7–13.皮膚軟組織感染——MRSAMoranGJetal,EnglJMed2006皮膚軟組織感染的常見病原(美國CA-MRSA)SSTI的治療-指南？門診非化膿蜂窩織炎：推薦經(jīng)驗(yàn)性β溶血鏈球菌治療(AⅡ)，根據(jù)個(gè)體情況建議治療5-10天門診化膿性蜂窩織炎：在未有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，推薦經(jīng)驗(yàn)性CA-MRSA治療(AⅡ)，建議治療5-10天；院內(nèi)復(fù)雜SSTI：覆蓋MRSA治療ClinicalInfectiousDiseases2011;1–38IDSAGUIDELINES2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院341/53364.0上海兒童醫(yī)院/133/48027.7瑞金醫(yī)院264/45558.0重慶醫(yī)大一附院/74/16943.8協(xié)和醫(yī)院195/58233.5甘肅省人民醫(yī)院/172/30057.3同濟(jì)醫(yī)院476/82357.8新疆醫(yī)大一附院/142/28749.5浙醫(yī)一附院261/47754.7安徽醫(yī)大一附院160/28755.7廣州一附院160/25662.5昆明醫(yī)大一附院103/22545.8北京醫(yī)院360/42285.3浙江邵逸夫醫(yī)院101/25339.9上海兒科醫(yī)院91/45120.2總計(jì)3033/600050.6亞洲地區(qū)社區(qū)獲得MRSA流行情況ANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006data社區(qū)MRSA?中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4（7）939-944金黃色葡萄球菌感染治療MSSAMRSAComparativeeffectivenessofnafcillinorcefazolinversusvancomycininmethicillin-susceptibleStaphylococcusaureusbacteremia.BMCInfectDis.2011;11:279.3%1/387%10/13520%19/94金黃色葡萄球菌感染的治療MSSA：苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素頭孢唑林、頭孢噻吩等第一代頭孢菌二代頭孢喹諾酮類克林霉素等；MRSA：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素、達(dá)托霉素等，根據(jù)藥敏可聯(lián)合夫西地酸、磷霉素、SMZ-TMP等。萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺在組織中濃度比較組織/體液萬古霉素替考拉寧利奈唑胺骨7-13%150-60%860%12腦脊液0-18%2,310%970%13上皮細(xì)胞襯液

11-17%4,531%450%13炎性滲出液-77%10104%14肌肉30%640%1194%12腹透液20%740%1061%15汗液--55%1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

一般情況患者，男性，56歲，農(nóng)民，浙江上虞人主訴：乏力4天，加重伴惡心嘔吐1天基礎(chǔ)：有高血壓病史4年余，血壓最高不詳，平素不規(guī)則服藥，痛風(fēng)病史3年余，平素發(fā)作時(shí)自服止痛藥現(xiàn)病史患者4天前出現(xiàn)全身乏力不適，無頭暈心慌，無腹痛腹脹，惡心嘔吐，無皮膚鞏膜顏色加深，無發(fā)熱等不適，患者未診治；1天前患者晚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣及膽汁樣物質(zhì)，伴有四肢肌肉及關(guān)節(jié)疼痛不適明顯，以膝關(guān)節(jié)為甚，無其他不適；至上虞人民醫(yī)院就診，查CRP211mg/L，ESR72mm/小時(shí)，白細(xì)胞2.7×10E9/L，中性粒細(xì)胞90.4%，淋巴細(xì)胞6.9%，血小板42×10E9/L，血生化肝腎功能異常，測體溫為38℃，出現(xiàn)雙下肢腫出現(xiàn)瘀斑，為求進(jìn)一步診治來我院急診，擬“敗血癥”收入ICU治療；自病來，精神軟，胃納差，睡眠一般，二便無殊，體重?zé)o明顯減輕。

入院查體體溫:35.8度;脈搏:118次/分鐘;呼吸:21次/分鐘;血壓:92/76mmHg;疼痛評分:0/分頸軟，無抵抗，顏面部及前胸壁未見明顯出血點(diǎn)，咽不紅，扁桃體未見腫大，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕羅音，全腹軟，右上腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腸鳴音4-5次/分。雙下肢可見多處瘀斑。雙側(cè)巴氏征未引出輔助檢查2014-02-07我院血常規(guī)：WBC2.5x10E9/L，N93.3%,HB14.4g/dl，PLT39x10E9/L;腎功能：尿素氮21.7mmol/L，肌酐208μmol/L超敏C反應(yīng)蛋白312.8mg/L；

上腹部CT平掃：輕度脂肪肝，右肝鈣化灶；膽囊微小結(jié)石考慮。附見兩側(cè)胸腔少許積液顱腦CT平掃,胸部CT平掃：左側(cè)海馬鈣化灶。兩肺紋理稍增多，兩側(cè)胸腔少量積液入院診斷敗血癥膽道感染？急性腎損傷脂肪肝膽囊結(jié)石

問題1抗菌治療方案耐酶青霉素或者廣譜青霉素一二代頭孢菌素三四代頭孢菌素復(fù)合制劑如特治星或舒普深碳?xì)涿瓜╊愢Z酮類糖肽類其他抗菌治療方案耐酶青霉素或者廣譜青霉素一二代頭孢菌素三四代頭孢菌素復(fù)合制劑如特治星或舒普深碳?xì)涿瓜╊愢Z酮類糖肽類其他抗菌治療選擇：什么細(xì)菌？耐藥性?病情評估？感染部位藥物濃度？機(jī)體狀態(tài)？費(fèi)用？病原體評估：膽道感染常見病原大腸埃希菌：最主要的陰性桿菌25-50%肺炎克雷伯菌：15-20%腸桿菌屬細(xì)菌：5-10%腸球菌：最主要的陽性菌，10-20%Uptodate2014嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估問題2病情嚴(yán)重程度評估敗血癥，膽道感染？

膿毒血癥重度膿毒血癥感染性休克CriticalCareMedicine.2013（41）2SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:20121.感染導(dǎo)致低血壓2.乳酸高于上限實(shí)驗(yàn)室正常3.液體復(fù)蘇仍尿量<0.5ML/KG/H大于2小時(shí)4.急性肺損傷，與Pao2<250（沒有肺炎）、Pao2<200（肺炎）5.肌酐>2.0mg/dL(176.8μmol/L)6.膽紅素>2mg/dL(34.2μmol/L)7.血常規(guī)血小板<100000/μL8.凝血障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5)病情變化？患者仍有發(fā)熱，伴有可見雙下肢多發(fā)瘀斑，局部皮膚發(fā)紅，以右側(cè)大腿外側(cè)為重，伴疼痛活動受限，較前明顯。于右下肢大腿外側(cè)、右小腿遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)做3各縱向切口，左側(cè)大腿外側(cè)、左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、左外踝各做3個(gè)縱向切口，切開皮膚及皮下組織后大量黃褐色液體滲出?？梢娪覀?cè)大腿外側(cè)筋膜廣泛壞死，壞死筋膜呈暗褐色，局部股四頭肌色暗，予大量廣泛切除壞死組織。余切口內(nèi)筋膜部分變性壞死，呈暗褐色，予切除壞死組織碳青霉烯類壞死性筋膜炎問題3抗菌藥物調(diào)整？1.繼續(xù)碳?xì)涿瓜╊惪寡?.加用糖肽類或其他針對耐藥陽性菌藥物3.換用主要針對陽性菌的藥物4.碳?xì)涿瓜╊惤惦A梯，加用主要針對陽性菌藥物5.其他抗菌藥物調(diào)整？1.繼續(xù)碳?xì)涿瓜╊惪寡?.加用糖肽類或其他針對耐藥陽性菌藥物3.換用主要針對陽性菌的藥物4.碳?xì)涿瓜╊惤惦A梯，加用主要針對陽性菌藥物5.其他碳青霉烯類+達(dá)托霉素病原例數(shù)鏈球菌屬31金黃色葡萄球菌26克雷伯菌屬17腸球菌14鮑曼不動桿菌13大腸埃希菌12銅綠假單胞菌10腸桿菌屬6變形桿菌6擬桿菌屬6真菌（白色念珠菌）5消化鏈球菌4梭菌屬2Uptodate2014壞死性筋膜炎的病原體壞死性筋膜炎常用抗菌藥物最佳方案不確定廣譜：陽性菌、陰性菌、厭氧菌碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與克林霉素或者抗MRSA的藥物（如糖肽類、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素及頭孢羅林）Uptodate2014血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性引流液培養(yǎng)涂片陰性血培養(yǎng)陰性引流液培養(yǎng)涂片陰性CRP:31232035229623111489