過(guò)敏性休克 陳明迪課件

過(guò)敏性休克陳明迪病因分類(lèi)病理生理機(jī)制

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查治療

臨床特點(diǎn)診斷鑒別診斷

休克概述過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧０l(fā)病機(jī)制過(guò)敏性休克為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)當(dāng)具有抗原性的藥物、異種蛋白等變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生特異性抗體IgE，其Fc片段吸附于小血管周?chē)姆蚀蠹?xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的受體，使機(jī)體處于致敏的狀態(tài)。當(dāng)再一次遇到同一變應(yīng)原時(shí)，IgE的Fb片段與之結(jié)合，立即出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組織胺、5-羥色胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等血管活性物質(zhì)，引起血管通透性增加、血漿滲出、血管擴(kuò)張、血壓下降，導(dǎo)致休克過(guò)敏反應(yīng)的原因

抗原機(jī)體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過(guò)敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原

IgE肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞

青霉素

與組織蛋白結(jié)合（全抗原）

刺激機(jī)體

IgE吸

附

于肥大細(xì)胞破裂

嗜堿粒細(xì)胞破壞

支氣管平滑肌痙攣毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)腺體分泌增多使支氣管平滑肌強(qiáng)烈持久地收縮，加劇支氣管痙攣血管活性物質(zhì)（組胺、緩激肽、5-羥色胺）

釋放

慢反應(yīng)物質(zhì)、白三烯釋放

青霉烯酸青霉噻唑酸皮膚過(guò)敏、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀

嗜堿性粒細(xì)胞

肥大細(xì)胞

（半抗原）進(jìn)入人體初次刺激致敏階段再次刺激激發(fā)和效應(yīng)階段臨床分型機(jī)體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過(guò)敏原進(jìn)入體內(nèi)1.急發(fā)型過(guò)敏性休克：0.5h內(nèi)出現(xiàn)的休克，占80－90％；2.緩發(fā)型過(guò)敏性休克：0.5－24h發(fā)作者，占10－20％臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、發(fā)生突然，來(lái)勢(shì)兇猛。50%患者于接受抗原物質(zhì)后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時(shí)以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中

主要表現(xiàn)為休克癥狀和過(guò)敏癥狀

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等

其它過(guò)敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等體征可表現(xiàn)為神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風(fēng)團(tuán)、出血性斑丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細(xì)弱、血壓低、四肢蹶冷、出汗、呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍，腹部可有壓痛等，嚴(yán)重者可有呼吸心跳停止。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)白細(xì)胞可反應(yīng)性升高，嗜酸性粒細(xì)胞可升高尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白血清鈉鉀氯碳酸氫鹽可出現(xiàn)失衡、血清IgE升高皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)心電圖可有ST-T改變或心律失常胸部X線(xiàn)片可出現(xiàn)休克肺診斷首先要肯定有休克存在，其次明確為過(guò)敏引起并始終有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)既往有類(lèi)似過(guò)敏史，有哮喘、濕疹等過(guò)敏性疾病及家族史有過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)過(guò)敏性休克的搶救處理

要求:必須迅速及時(shí)，分秒必爭(zhēng)，就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ?，使患者平臥評(píng)估意識(shí),呼吸、測(cè)BP、P就地?fù)尵?/p>

通知醫(yī)生立即皮下注射0．1％腎上腺素0.5～1ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險(xiǎn)期.如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇.保持呼吸道通暢,行球囊輔助呼吸，喉頭水腫應(yīng)盡快插管,或配合施行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助或控制呼吸

迅速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注應(yīng)用抗組胺類(lèi)藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg

快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量,如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注

密切觀察、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)和尿量等病情變化?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)。

不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)

急救措施（一）立即去除病因：停止進(jìn)入可疑的過(guò)敏原或致敏藥物（二）立即給予救命針：腎上腺素1mg，肌注，必要時(shí)作靜脈注射。（三）抗炎：地塞米松20mg,靜脈注射。（四）抗過(guò)敏：非那根、葡萄糖酸鈣。（五）抗休克：吸氧、補(bǔ)充血容量。

7、激素：地塞米松15—20mgiv或5%的葡萄糖溶液+氫化可的松200—400mgivgtt8、異丙嗪25--50mgim9、50%GＳ２0ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv（慢）10、解痙：50%GＳ４0ml+氨茶堿0.25iv（慢）11、擴(kuò)容：平衡鹽溶液、右旋糖酐、代血漿腎上腺素作用：1激動(dòng)α受體：收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，減低毛細(xì)血管通透性，升高血壓，減少滲出2激動(dòng)β受體：增加心肌收縮力，改善心功能，緩解支氣管痙攣。3.減少過(guò)敏介質(zhì)的釋放，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈?？裳杆倬徑膺^(guò)敏性休克的臨床癥狀，挽救患者生命，為過(guò)敏性休克首選藥物鈣劑作用：Ca2+能改善細(xì)胞膜的通透性,增加毛細(xì)管的致密性,使?jié)B出減少,起抗過(guò)敏作用;同時(shí)鈣可以維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性,促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿。這兩種抗過(guò)敏藥可通過(guò)不同的作用機(jī)制產(chǎn)生抗過(guò)敏效應(yīng)注：葡萄糖酸鈣導(dǎo)致過(guò)敏性休克已有報(bào)道其它處理1、心電監(jiān)護(hù)，每10—15分鐘測(cè)神志、T、P、R、BP、記錄出入水量，病情轉(zhuǎn)歸實(shí)時(shí)記錄2、保持氣道通暢，1）注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。2）呼吸抑制：A口對(duì)口呼吸、簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸B尼克剎米0.375或洛貝林3mgimC喉頭水腫：氣管切開(kāi)D呼吸機(jī)輔助呼吸3、糾正酸中毒：按5ml/kg給5％NaHCO3一次4、護(hù)心、對(duì)癥支持5、防治肺水腫、心衰、腦水腫、及腎衰6、全面完善病歷書(shū)寫(xiě)及各種記錄7、做好患者家屬的交流溝通工作過(guò)敏性休克的預(yù)防

問(wèn)三史

做過(guò)敏試驗(yàn)

準(zhǔn)確配置試驗(yàn)溶液

嚴(yán)格掌握操作方法

正確判斷試驗(yàn)結(jié)果

現(xiàn)用現(xiàn)配藥液

每次注射后觀察半小時(shí)

做好急救的準(zhǔn)備預(yù)防用藥前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，陽(yáng)性