原發(fā)性高血壓高血壓病課件

原發(fā)性高血壓（高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)）

primaryhypertension

唐安麗第一頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病定義(dìngyì)及特點體循環(huán)動脈壓（收縮壓或/和舒張壓）升高(shēnɡɡāo)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一第二頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病診斷(zhěnduàn)標準：（表1）根據(jù)1999年WHO/ISH,統(tǒng)一標準：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg10mmHg=1.33kpa第三頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病表1血壓(xuèyā)水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值

1級高血壓（“輕度”）亞組：臨界高血壓2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）

單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓＜120＜130130～139

140～159140～149160～179≥180

≥140140～149

＜80＜8585～89

90～9990～94100～109≥110

＜90＜90

第四頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病歐洲(ōuzhōu)高血壓指南（2003)

血壓分級（mmHg)

類別收縮壓舒張壓理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度(zhōnɡdù)）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90第五頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病JNC7（2003年）第六頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病流行病學(liúxínɡbìnɡxué)是最常見的心血管疾病發(fā)病率：患病率高，逐年增加。國內(nèi)：79年7.7%（400萬余人）91年11.88%（近100萬人）廣東8.99%廣東96年13%（3萬余人)是多種心血管疾病的重要危險因素多種有關(guān)發(fā)病因素：性別、年齡(niánlíng)（老年>青年）、地區(qū)（北方>南方）、職業(yè)、膳食（食鹽攝入較多）、遺傳、肥胖、吸煙、精神心理因素等。第七頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓就在你我身邊(shēnbiān)我國高血壓病患者數(shù)量(shùliàng)已達1.6億，每年增加300多萬人在我國，每三個家庭就有一個高血壓病患者0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病(huànbìnɡ)人數(shù)萬人14000第八頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病我國高血壓的控制率8.1％28.2％44.7％約1.3億27.2％2000－2001年亞洲國際心血管病合作研究中全國35－74歲人口的大樣調(diào)查2.9％12.2％26.6％約9400萬11.26％1991年再次全國抽樣調(diào)查(>15歲以上)控制率服藥率知曉率全國患者患病率我國廣大(guǎngdà)的高血壓患者,血壓控制任務(wù)艱巨第九頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病患病率高(18.8%)死亡率高致殘率高三高國人對高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)的

認知狀況-三高三低知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)三低第十頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓病的病因(bìngyīn)分類

高血壓原因尚不完全清楚(qīngchu)的血壓升高高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)(95%)繼發(fā)性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤各種腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病第十一頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病病因遺傳(yíchuán)吸煙(xīyān)酗酒(xùjiǔ)肥胖精神緊張過度攝鹽胰島素抵抗血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認血管緊張素II異常增多會直接導致高血壓第十二頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病發(fā)病(fābìng)機制（一）機制：多種血壓的調(diào)節(jié)(tiáojié)平均動脈壓=心排血量總外周阻力

1.

交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：過度緊張、精神刺激腎上腺素、去甲腎上腺素、5－羥色胺、血管加壓素、腦鈉肽交感兒茶酚胺血壓。

第十三頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病發(fā)病(fābìng)機制（二）2.腎性水鈉儲留：多種因素引起，交感、腎小球微小(wēixiǎo)結(jié)構(gòu)病變、腎臟利鈉功能異常（排鈉儲鈉）3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

腎素ACE

AgNAgIAgII（血管收縮，心肌收縮力，水鹽代謝，神經(jīng)作用）

第十四頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病4.細胞膜離子轉(zhuǎn)運缺陷：鈉、鈣泵活性降低，鈉－鉀離子轉(zhuǎn)運缺陷；血管收縮反應，平滑肌細胞增生肥大，血管阻力(zǔlì)5.胰島素抵抗（IR)：高胰島素血癥。6.血管內(nèi)皮功能異常：內(nèi)皮產(chǎn)生舒張因子減少（前列環(huán)素2、內(nèi)皮依賴舒張因子）及收縮因子增加（內(nèi)皮素、血管收縮因子、血管緊張素II）。血壓高時血管對這些物質(zhì)的反應發(fā)生改變。發(fā)病(fābìng)機制(三）第十五頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病

病理

心：心肌肥厚與擴大,冠脈粥樣硬化，心力衰竭。

腦：腦小A硬化，使A痙攣、栓塞、破裂，產(chǎn)生腦梗塞、出血、水腫。

腎：腎小A硬化,腎纖維化萎縮(wěisuō)，使腎功能衰竭。

視網(wǎng)膜小動脈：痙攣、硬化、出血、滲出。

第十六頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓的危害(wēihài)高血壓心臟(xīnzàng)受損腦血管受損腎臟受損眼睛受損……第十七頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓與心肌(xīnjī)肥厚

心臟(xīnzàng)負擔加重血管(xuèguǎn)緊張素II心肌細胞增生排列紊亂纖維增加心肌肥厚第十八頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓導致的心肌(xīnjī)肥厚第十九頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓與心力衰竭(xīnlìshuāijié)由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟(xīnzàng)會感到非常疲勞；久而久之，就會發(fā)生心臟衰竭(shuāijié)，這可以導致患者死亡第二十頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)與腦卒中

血管狹窄(xiázhǎi)阻塞腦梗塞血管硬化變脆出血(chūxiě)腦出血高血壓第二十一頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病顱內(nèi)出血第二十二頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓與腎臟(shènzàng)的損傷血管(xuèguǎn)緊張素II高血壓腎內(nèi)壓力(yālì)血管硬化受損腎功能衰竭異常重構(gòu)！第二十三頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓腎臟，表面(biǎomiàn)呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。正常(zhèngcháng)腎臟第二十四頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病頸動脈阻塞第二十五頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病臨床表現(xiàn)

一、癥狀(zhèngzhuàng)：起病緩慢，早期多無癥狀，血壓波動，僅血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失睡等。少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)。二、體征：A2亢進，主A區(qū)可有SM（早期），LV肥厚征象。血壓波動規(guī)律。第二十六頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病三、．惡性(èxìng)高血壓（急進行高血壓）1~5%臨床征象：1.發(fā)病急多見中、青年(qīngnián)；2.DBP>130mmHg；3.眼底IV級或III級；4.病程進展迅速，多數(shù)短期內(nèi)腎功能不全，可有心、腦功能障礙；5.需及時有效治療，否則可死于心力衰竭、腎衰竭，腦卒中。第二十七頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病（二）并發(fā)癥（1）高血壓危象⊕有誘因，發(fā)作迅速(xùnsù)；

⊕短期血壓升高，可高達260/120mmHg；

⊕心悸多汗，手足發(fā)抖等神經(jīng)功能失調(diào)癥狀；⊕可有器官失代償癥狀。第二十八頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病（二）并發(fā)癥

（2）高血壓腦病特點：

有誘因(yòuyīn)，過勞，緊張，情緒激動，短期內(nèi)發(fā)生；

血壓明顯升高，以DBP升高為主>120mmHg；

腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀；暫時性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象；

眼底IV級。第二十九頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病（二）并發(fā)癥靶器官受損并發(fā)癥心衰：高血壓（左心肥厚和擴大），心絞痛、心肌梗塞，心衰。體征：心界左下擴大，可聞SM，S3，S4。腦血管?。憾虝盒匀毖X血栓形成，腦出血、腦梗。不同程度的肢體麻木、乏力、感覺意識障礙。腎衰：腎小A硬化，腎衰,可表現(xiàn)為多尿、夜尿動脈病變(bìngbiàn)硬化、阻塞及夾層血腫。第三十頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓靶器管損害(sǔnhài)第三十一頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓靶器管損害(sǔnhài)第三十二頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓靶器管損害(sǔnhài)腎動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)腎動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)致密的腎盂X線影象第三十三頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓靶器管損害(sǔnhài)第三十四頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病第三十五頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病高血壓與心肌(xīnjī)肥厚

心臟負擔(fùdān)加重血管(xuèguǎn)緊張素II心肌細胞增生排列紊亂纖維增加心肌肥厚第三十六頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病診斷

不同時間測三次血壓，確定(quèdìng)血壓升高；尋找病因，排除繼發(fā)性高血壓；根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果進行高血壓分級，評估危險程度。第三十七頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病診斷非同日、3次靜息血壓(xuèyā)均超過140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測量血壓：“三同一原則”同一時間同一狀態(tài)同一側(cè)第三十八頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病表3定量預后(yùhòu)的危險分層其他危險因素和疾病史1級(輕型高血壓)SBP140-159或DBP90-992級(中型高血壓)SBP160-179或DBP100-1093級(重型高血壓)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1—2危險因素中危中危極高危Ⅲ3個或以上危險因素或TOD1，或糖尿病高危高危極高危Ⅳ與高血壓有關(guān)的臨床疾病極高危極高危極高危第三十九頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病表2影響預后(yùhòu)的因素心血管病的危險因素

Ⅰ用于危險分層的危險因素·收縮壓和舒張壓水平(1—3級)·男性＞55歲·女性＞65歲·吸煙·總膽固醇＞6.5mmol/L(250mg/dl)·糖尿病·早發(fā)心血管病家族史靶器官損害

·左室肥厚(心電圖、超聲心動圖和放射學證據(jù))·蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高(1.2—2.0mg/dl)·動脈粥樣硬化性斑塊的超聲或放射學證據(jù)(頸、髂、股動脈、主動脈)·普遍性或局限性視網(wǎng)膜動脈狹窄與高血壓有關(guān)的臨床疾病心臟疾病·心肌梗死·心絞痛·冠狀動脈血管重建術(shù)·充血性心力衰竭腦血管病·缺血性腦卒中·腦出血·一過性腦缺血發(fā)作腎臟疾病·糖尿病腎病·腎功能衰竭(血漿肌酐≥2.mg/dl)血管疾病·夾層動脈瘤·癥狀性動脈疾病嚴重高血壓性視網(wǎng)膜病·出血或滲出·視乳頭水腫1、靶器官損害相當于以前(yǐqián)WHO的二期高血壓2、與高血壓有關(guān)的臨床疾病相當于以前WHO的三期高血壓第四十頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病危險(wēixiǎn)分層意義10年內(nèi)心血管事件(shìjiàn)發(fā)生率小于15％為低危；15～20％為中危；20～30％為高危；大于30％為級高危。第四十一頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病實驗室檢查(jiǎnchá)

（一）、一般(yībān)檢查血、尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、超聲心動圖、眼底改變。眼底改變分級，keith-Wagener眼底分I級，視網(wǎng)膜動脈變細II級，視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫III級，眼底出血或棉絮狀滲出IV級，III級加視神經(jīng)乳頭水腫

第四十二頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病(二）、動態(tài)血壓(xuèyā)監(jiān)測

（ABPM）意義：（1）能較可靠地反映日?；顒雍托菹r血壓波動狀態(tài)及靶器官損害程度之間相關(guān)性；（2）鑒別是否為“白大衣”性高血壓；（3）指導(zhǐdǎo)和評價降壓藥應用。ABPM特點：正常血壓顯晝夜變化規(guī)律，即呈雙峰一谷，晝高夜低，目前無統(tǒng)一的正常參考值，平均白天血壓<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。ABMP結(jié)果根據(jù)程度分為：正常、；輕、中、重度，收縮性、舒張性或混合性。第四十三頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病鑒別(jiànbié)診斷（一）（一）腎性高血壓1．腎實質(zhì)性高血壓：最常見，主要有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、多囊腎、腎腫瘤等。病變侵及腎實質(zhì)引起。2．腎血管性高血壓：常見，青年多見，多發(fā)大動脈炎，使腎動脈狹窄。檢查(jiǎnchá)：體檢可聞雜音,靜脈腎盂造影、腎動脈造影。治療：（1）手術(shù)；（2）經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)首選（PTRA）；（3）藥物第四十四頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病鑒別(jiànbié)診斷（二）（二）內(nèi)分泌性高血壓1）嗜鉻細胞瘤：在腎上腺髓質(zhì)，嗜鉻細胞陣發(fā)或持續(xù)釋放兒茶酚胺引起陣發(fā)性或持續(xù)地血壓(xuèyā)升高。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸。24尿VMA(三甲氧基-4羥基苦杏仁酸），血尿中兒茶酚胺。

2）原發(fā)性酚固酮增多癥（原醛）：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低鉀、低PRA。3）皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）。腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素分泌過量引起，有滿月臉、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20~40歲，女性多于男性。（三）血管性高血壓：先天性主動脈縮窄、動脈硬化。第四十五頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病治療(一）目的：（1）降壓；（2）防止或減輕并發(fā)癥。降低(jiàngdī)血壓的益處減少腦卒中事件：35%—45%；減少心肌梗死：20%—25%；減少心力衰竭：超過50%。高血壓1期患者，持續(xù)10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治療患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官損害時，可預防每9名治療患者中1名患者的死亡。第四十六頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病治療(zhìliáo)原則（1）采用綜合治療措施，絕大多數(shù)需長期物治療；（2）降壓選擇要因人而異，選用(xuǎnyòng)一線（輕、中度）或多種降低壓藥（重度和并發(fā)癥），降壓有要有效、平穩(wěn)、持久、副作用??；（3）高血壓急癥應迅速有效治療，防止嚴重并發(fā)癥。第四十七頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病

降壓治療(zhìliáo)的目標減少心血管疾病(jíbìng)和腎臟疾病(jíbìng)的發(fā)生率和死亡率

血壓控制目標是＜140/90mmHg，如耐受可進一步降低;合并糖尿病或腎病者，降壓目標是＜130/80mmHg第四十八頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病治療（二）（一）一般治療（非藥物(yàowù)治療）：包括控制體重、低鹽飲食、限制飲酒、適當運動。（二）降壓藥治療一線降壓藥：五類

利尿劑；受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑（CCB）；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。第四十九頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病利尿劑排鈉，減少細胞外容量(róngliàng)，降低外周血管阻力噻嗪類氫氯噻嗪，（雙克，HCT）25mgqd-tidpo副作用：低鉀保鉀利尿劑：氨苯喋啶50~100mgbid安體舒通20~40mgbid-qid吲噠帕胺2.5mgqd第五十頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病

抑制中樞和周圍的RAAS，及血流動力學自動調(diào)節(jié)機制降壓不良反應：心率(xīnlǜ)減慢、乏力有選擇性非選擇性受體阻滯及兼有α阻滯阿替洛爾atenolol（氨酰心安）50~100mgqd美托洛爾metoprolol（美多心安.倍他樂克betaloc）25~100mgqd-bid比索洛爾卡維洛爾受體阻滯(zǔzhì)第五十一頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病鈣通道阻滯劑（CCB）鈣內(nèi)流血管平滑肌松馳，心肌(xīnjī)收縮力二氫吡啶類：硝苯地平Nifedipine5~10mgtid副作用大；得高寧片10mgbid.拜新同30mgqd尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉息地平苯烷胺類：維拉帕米Verpamil。異搏定（Isoptin）40mgtidIsoptinSR240mgqd硫苯卓類：地爾硫卓diltaizem30mgqd第五十二頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病

血管緊張(jǐnzhāng)素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II，適用于伴有心衰，糖尿病左室肥大，心梗。常見副作用：干咳卡托普利，依拉普利，雷米普利等血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）適應癥與ACEI相同，但無咳嗽，降壓平穩(wěn)，氯沙坦（科素亞50mgqd）、纈沙坦（代文）80mg/qd。第五十三頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病應用降壓(jiànɡyā)藥物的共識降壓治療的收益主要來自降壓本身利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB是幾種主要的降壓藥物，均可作為降壓治療的初始和維持用藥——根據(jù)病人的經(jīng)歷(jīnglì)、危險水平、藥物價格不同類藥物可能有不同的作用、對特殊人群存在療效差異和副作用的差異為使降壓達標，常須聯(lián)合兩種以上的降壓藥物

第五十四頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病降壓藥物(yàowù)的聯(lián)合應用利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑歐洲(ōuzhōu)2003歐洲(ōuzhōu)指南第五十五頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病表4高血壓藥物選擇(xuǎnzé)的指導藥物分類強適應證可能適應證強禁忌證可能禁忌證利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓糖尿病痛鳳異常脂質(zhì)血癥性旺盛的男性β阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺疾患心臟傳導阻滯1異常脂質(zhì)血癥運動員和從事重體力活動者未梢血管疾病ACE抑制劑心力衰竭左室功能異常心肌梗死后糖尿病腎病

妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄鈣拮抗劑

心絞痛老年人收縮期高血壓未梢血管疾病心臟傳導阻滯2充血性心力衰竭3α阻滯劑前列腺肥大糖耐量異常異常脂質(zhì)血癥

體位性低血壓

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ACE抑制劑引起的咳嗽心力衰竭妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄，高血鉀癥

第五十六頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓高血壓病有合并癥降壓(jiànɡyā)治療腦血管?。浩椒€(wěn)