2022年醫(yī)學專題-病因與發(fā)病機制

內科(nèikē)護理專業(yè)系列課件淮北職業(yè)技術學院醫(yī)學系趙莉萍第一頁，共五十五頁。呼吸衰竭七、治療要點八、護理診斷及措施九、其他(qítā)護理診斷十、保健指導十一、預后十二、復習題一、概念二、病因與發(fā)病(fābìng)機制三、病理生理四、臨床表現五、實驗室檢查六、診斷要點第二頁，共五十五頁。本節(jié)重點(zhòngdiǎn)1.名詞:呼吸衰竭、2.呼吸衰竭的分型及診斷標準(biāozhǔn)3.氧療問題第三頁，共五十五頁。[概念(gàiniàn)]呼吸衰竭指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留(zhūliú)，因而產生一系列病理生理改變的臨床綜合征。稱為呼吸衰竭。第四頁，共五十五頁。（一）病因在我國以慢性呼吸道疾病(jíbìng)引起者最為常見。1.呼吸系統(tǒng)疾病:慢性支氣管炎2.神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病:腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質炎、多發(fā)性神經炎。[病因與發(fā)病(fābìng)機制]第五頁，共五十五頁。（二）發(fā)病機制1.肺泡通氣不足(bùzú)2.通氣與血流比例失調:肺泡通氣與血流比例,正常應保持在0.8。若V/Q<0.8，則產生右至左肺動靜脈樣分流；V/Q>0.8，生理死腔增多。V/Q失調最終引起缺O(jiān)2而無CO2潴留。第六頁，共五十五頁。

3.彌散障礙(zhàngài):氧的彌散能力僅為CO2的1/20，故彌散障礙時產生單純性缺氧。第七頁，共五十五頁。正常(zhèngcháng)肺部氣體交換第八頁，共五十五頁。通氣(tōngqì)減少第九頁，共五十五頁。呼衰搶救(qiǎngjiù)情況第十頁，共五十五頁。病因(bìngyīn)第十一頁，共五十五頁。(一）對中樞神經系統(tǒng)的影響輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力(zhìlì)減退、定向障礙，缺O(jiān)2加重，可導致煩躁不安、神志恍惚、譫妄、甚至昏迷。CO2潴留降低腦細胞興奮性，若CO2繼續(xù)升高皮質下層受抑制，使中樞神經處于麻醉狀態(tài)。[病理(bìnglǐ)生理]第十二頁，共五十五頁。（二）對循環(huán)系統(tǒng)的影響心率加快(jiākuài)、心搏量增加、血壓上升，引起肺動脈收縮，肺循環(huán)阻力增加，導致肺動脈高壓、右心負荷加重。PaCO2輕、中度升高，使淺表毛細血管和靜脈擴張，病人四肢紅潤、溫暖、多汗。第十三頁，共五十五頁。（三）對呼吸的影響CO2濃度(nóngdù)增加時，通氣量明顯增加，CO2過分升高時，呼吸中樞受抑制，通氣量反而下降。

(四）對電解質、酸堿平衡的影響嚴重缺CO2抑制細胞能量代謝，導致代謝性酸中毒。急性CO2潴留加重酸中毒。第十四頁，共五十五頁。（五）對肝腎功能的影響(yǐngxiǎng):缺O(jiān)2可損害肝細胞，使谷丙轉氨酶升高，當PaO2<40mmHg，PaCO2>65mmHg時，腎血管收縮，腎功能受抑制，尿量減少。第十五頁，共五十五頁。對各臟器(zānɡqì)的影響第十六頁，共五十五頁。[臨床表現]（一）呼吸困難（二）發(fā)紺（三）精神神經癥狀:慢性缺氧出現智力或定向障礙。輕度CO2潴留表現為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮(xīngfèn)癥狀。隨著CO2潴留的加重導致CO2麻醉發(fā)生肺性腦病。第十七頁，共五十五頁。

肺性腦病

表現神志淡漠，甚至譫妄、撲翼樣震顫、昏睡、間歇抽搐、昏迷等。（四）血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期心率增加、血壓升高(shēnɡɡāo)；晚期嚴重缺氧，酸中毒引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。

第十八頁，共五十五頁。[實驗室及其他檢查(jiǎnchá)]1.血氣分析:

PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHgPH:低于7.35為失代償性酸中毒高于7.45為失代償性堿中毒。剩余堿（BE）:為機體(jītǐ)代謝性酸堿失衡的定量指標，代謝性酸中毒時，BE負值增大；代謝性堿中毒時，BE正值增大。第十九頁，共五十五頁。第二十頁，共五十五頁。第二十一頁，共五十五頁。

CO2CP:在一定程度上反映呼吸性酸中毒的嚴重程度。代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒時CO2CP降低(jiàngdī)，呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時CO2CP升高。第二十二頁，共五十五頁。

2.電解質:呼吸(hūxī)性酸中毒合并代謝性酸中毒時，常伴有高鉀血癥。呼吸(hūxī)性酸中毒合并代謝性堿中毒時，常有低鉀和低氯血癥。第二十三頁，共五十五頁。[診斷(zhěnduàn)要點]在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸室內空氣時，PaO2<60mmHg，或伴PaCO2>50mmHg，即可診斷為呼吸衰竭。

動脈血氣測定是診斷呼吸衰竭的重要(zhòngyào)手段。第二十四頁，共五十五頁。診斷(zhěnduàn)標準第二十五頁，共五十五頁。[治療(zhìliáo)要點](一）建立通暢(tōngchàng)的氣道1.清除呼吸道分泌物2.緩解支氣管痙攣3.祛痰劑的應用；必要時建立氣管插管或氣管切開等人工氣道。第二十六頁，共五十五頁。（二）氧療PaO2＜55mmHg為必須氧療。Ⅰ型呼吸衰竭可用一般流量，2～4L/min）Ⅱ型呼吸衰竭如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上(yǐshàng)時，應持續(xù)低氧流量（1～2L/min）、低濃度（<30%）吸氧。第二十七頁，共五十五頁。（三）增加通氣量，減少CO2潴留1.呼吸興奮劑2.機械通氣（四）糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂1.呼吸性酸中毒:主要的治療措施是改善通氣，維持有效的通氣量。嚴重者可以給予(jǐyǔ)堿性藥。

第二十八頁，共五十五頁。2.代謝性酸中毒:若pH<7.20，可給予堿性(jiǎnxìnɡ)藥。3.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒:低血鉀、低血氯，補充堿性藥過量，治療中PaO2下降過快。4.呼吸性堿中毒：電解質紊亂，以低鉀、低氯、低鈉最為常見。第二十九頁，共五十五頁。（五）脫水治療(六）控制感染，積極治療原發(fā)病1.控制感染2.病因治療（七）并發(fā)癥的防治（八）營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第三十頁，共五十五頁。治療(zhìliáo)第三十一頁，共五十五頁。

[常用護理診斷、措施及依據]

1．氣體交換受損與氣道阻力增加、不能維持自主呼吸、氣道分泌物過多有關。

1)病情觀察評估病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難(hūxīkùnnán)的程度。第三十二頁，共五十五頁。監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、心率和心律失常的情況。觀察缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結膜水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；監(jiān)測動脈血氣分析值。評估意識狀況及神經精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(biǎoxiàn)，如有異常應及時通知醫(yī)生?；杳哉邞u估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。及時了解尿常規(guī)、血電解質檢查結果。-第三十三頁，共五十五頁。(2)氧療的護理氧療能提高肺泡內氧分壓，提高Pa02和Sa02；減輕組織損傷，恢復臟器功能(gōngnéng)；降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負荷。因此，應按醫(yī)囑實施正確氧療。應注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。第三十四頁，共五十五頁。應根據動脈血氣分析結果和病人的臨床表現，及時調整吸氧流量或濃度，達到既保證氧療效果，又可防止氧中毒(zhòngdú)和C02麻醉的目的。注意保持吸入氧氣的濕化。輸送氧氣的導管、面罩、氣管導管等應妥善固定，使病人舒適；保持其清潔與通暢，定時更換消毒。向病人及家屬說明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動氧流量。第三十五頁，共五十五頁。(3)指導病人取半臥位或取坐位(zuòwèi)，趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進肺膨脹。指導、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能。

第三十六頁，共五十五頁。(4)休息與活動根據病情，指導病人安排適當的活動量。指導病人在活動時盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕(jiǎnqīng)呼吸困難，同時增強生活自理能力的計劃。第三十七頁，共五十五頁。(5)心理護理(hùlǐ)

呼衰的病人常對病情和預后有顧慮、心情憂郁、對治療喪失信心，應多了解和關心病人的生理狀況，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人，應經常巡視，讓病人說出或寫出引起或加劇焦慮的因素，教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣。

第三十八頁，共五十五頁。(6)用藥護理觀察療效及不良反應。①茶堿類、β2受體興奮劑等藥物，能松弛支氣管平滑肌，減少氣道阻力，改善氣道功能，緩解呼吸(hūxī)困難。指導病人正確使用支氣管解痙氣霧劑，減輕支氣管痙攣。②呼吸(hūxī)興奮劑使用呼吸(hūxī)興奮劑時要保持呼吸(hūxī)道通暢，適當提高吸人氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸(hūxī)頻率、節(jié)律、睫毛反應、神志變化以及動脈血氣的變化，以便調節(jié)劑量。第三十九頁，共五十五頁。如出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現象，需要減慢滴速。③Ⅱ型呼衰病人常因呼吸困難、咳嗽、咳痰，或缺02、CO潴留引起煩躁不安、失眠(shīmián)，禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以防止發(fā)生呼吸抑制。第四十頁，共五十五頁。(7)配合搶救發(fā)現(fāxiàn)病情變化及時搶救，預測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機械輔助呼吸，迅速準備好有關搶救用品，及時準確做好各項搶救配合，贏得搶救時機，提高搶救成功率。同時做好病人家屬的護理。(8)機械通氣的護理詳見“機械通氣”節(jié)。

第四十一頁，共五十五頁。2．清理呼吸道無效與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠(zhānchóu)，咳嗽無力有關。(1)保持呼吸道通暢，促進痰液引流，在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。①指導并協(xié)助病人進行有效的咳嗽、咳痰。

第四十二頁，共五十五頁。②每1—2h翻身1次，并給予拍背。③嚴重呼衰意識不清的病人，可用多孔導管經鼻或經口給予機械吸引。如有氣管插管或氣管切開，則給予氣管內負壓吸引吸痰，必要(bìyào)時也可用纖支鏡吸痰并沖洗。④吸痰時應注意無菌操作。⑤飲水、口服或霧化吸入祛痰藥可濕化痰液，便于咳出。

第四十三頁，共五十五頁。(2)痰的觀察與記錄注意觀察痰的色、質、量、味及痰液的實驗室檢查結果，并及時做好記錄。正確留取痰液檢查標本。發(fā)現痰液出現特殊發(fā)生變化，應及時與醫(yī)生聯系，以便調整治療方案。(3)應用抗生素的護理正確使用抗生素，以控制肺部感染(gǎnrǎn)。密切注意觀察療效與副作用。

第四十四頁，共五十五頁。

[其他護理診斷]1．自理能力缺陷2．營養(yǎng)失調：低于機體(jītǐ)需要量3．語言溝通障礙4．潛在并發(fā)癥肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等。

第四十五頁，共五十五頁。

[保健指導]1，向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機制、發(fā)展(fāzhǎn)和轉歸。2．鼓勵病人進行呼吸運動鍛煉，教會病人有效咳嗽、咳痰技術。3．遵醫(yī)囑正確用藥，指導并教會低氧血癥的病人及家屬學會合理的家庭氧療方法。

第四十六頁，共五十五頁。4．指導病人制定合理的活動與休息。5．增強體質，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。①鼓勵病人進行(jìnxíng)耐寒鍛煉如用冷水洗臉等，以提高呼吸道抗感染的能力。第四十七頁，共五十五頁。②指導病人合理安排膳食。③避免(bìmiǎn)吸人刺激性氣體，戒煙。④避免勞累、情緒激動等。⑤少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸。6．若有咳嗽加劇、痰液增多和變黃、氣急加重盡早就醫(yī)。第四十八頁，共五十五頁。

[預后]呼吸衰竭的預后不僅取決于其病情嚴重程度，還取決于原發(fā)病或病因能否被去除(qùchú)。慢性呼衰重要的是預防和及時控制呼吸道感染等誘因，盡可能延緩肺功能惡化的進程，提高生活質量。

第四十九頁，共五十五頁。

單選題1.臨床上，呼衰的分類，最常用的分類方法是？A.按病情(bìngqíng)緩急分類B.按血氣分析分類C.按器官分類D.按病理生理分類2.引起呼衰的病因最常見的是A.重癥肺結核B.肺間質纖維