社會心理因素對健康的影響-復(fù)旦大學(xué)課程課件

全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科周云全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系1內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響生物心理社會醫(yī)學(xué)的實踐內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響2內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響健康與疾病狀況：了解心理社會因素心理社會因素相關(guān)的概念化的模式在臨床中社會心理問題的整合以證據(jù)為基礎(chǔ)的實踐內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響3內(nèi)容提要生物心理社會醫(yī)學(xué)的實踐應(yīng)激無處不在醫(yī)師沒意識到自己對患者思維、行為改變的巨大影響B(tài)ATHE技術(shù)能方便接觸到心理社會問題的核心，引出焦慮和抑郁的證據(jù)治療性會談是聚集于患者力量和選擇的直接會談。內(nèi)容提要生物心理社會醫(yī)學(xué)的實踐4心理社會因素對健康的影響

PsychosocialFactorsInfluencesonHealth心理社會因素對健康的影響PsychosocialFact5第一節(jié)、心理社會因素影響健康嗎？第一節(jié)、心理社會因素影響健康嗎？6健康與疾病狀況疾病發(fā)病率和患病率：人群中健康狀況門診就診病人構(gòu)成住院病人構(gòu)成死亡專率疾病負擔(dān)健康與疾病狀況疾病發(fā)病率和患病率：人群中健康狀況71、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）合計城市農(nóng)村高血壓26.2154.7116.4胃腸炎10.359.8210.5類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8.678.438.7慢性阻塞肺病7.588.247.3腦血管病6.6313.064.4膽結(jié)石膽囊炎5.768.554.7糖尿病5.6216.3101.9椎間盤疾病5.098.174.0缺血性心臟病4.6412.492.0消化性潰瘍3.7103.483.8總計83.8142.863.71、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）合計城市農(nóng)村高血8中山家醫(yī)科門診中健康問題之分布體檢上呼吸道感染消化性潰瘍抑郁/焦慮急性扭傷高血壓肝炎相關(guān)皮炎或濕疹后背痛糖尿病泌尿系統(tǒng)感染退行性骨關(guān)節(jié)病頭疼腹瀉婦科炎癥軟組織損傷慢阻肺出院后醫(yī)療關(guān)節(jié)腱鞘炎缺血性心臟病中山家醫(yī)科門診中健康問題之分布體檢上呼吸道感染消化性潰瘍抑郁9國外診所15種就診目的(60%)頭痛高血壓咽喉痛腰痛體重增加咳嗽腹痛創(chuàng)傷感冒疲勞手臂問題要求體檢腿部不適妊娠檢查藥物咨詢國外診所15種就診目的(60%)頭痛高血壓咽喉痛腰痛體重增加10國外診所15種診斷(60%)抑郁缺血性心臟病急性上呼吸道感染焦慮糖尿病急性下呼吸道感染肥胖軟組織損傷泌尿系統(tǒng)感染高血壓急性扭傷非真菌性皮膚感染出生退行性骨關(guān)節(jié)病皮炎或濕疹國外診所15種診斷(60%)抑郁缺血性心臟病急性上呼吸道感染113、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％市縣順序疾病種類構(gòu)成疾病種類構(gòu)成1損傷、中毒和外因12.82損傷、中毒和外因17.392呼吸系病11.49妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病17.353消化系病10.55呼吸系病14.644妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病9.96消化系病12.955惡性腫瘤6.31腦血管病5.186泌尿生殖系病5.52泌尿生殖系病4.487腦血管病5.25傳染病和寄生蟲病3.458缺血性心臟病4.06缺血性心臟病2.949內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病3.14惡性腫瘤2.3610傳染病和寄生蟲病2.91圍生期病2.36合計72.0183.103、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％市縣順序疾病種類構(gòu)成124、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率

（1/10萬）及死亡原因構(gòu)成（%）

順位市縣

死亡原因死亡專率構(gòu)成死亡原因死亡專率構(gòu)成1惡性腫瘤166.97

27.12

惡性腫瘤156.7325.392心臟病121.0

19.65

腦血管病134.1621.733腦血管病120.79

19.62

呼吸系病104.216.884呼吸系病73.02

11.86

心臟病87.1014.115損傷及中毒31.26

5.08損傷及中毒53.028.596內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病21.09

3.43

消化系病16.332.657消化系病17.6

2.86

內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病11.051798泌尿生殖系病6.97

1.13泌尿生殖系統(tǒng)5.70.929神經(jīng)系病6.34

1.13

神經(jīng)系病4.350.710精神障礙3.690.6

精神障礙4.270.69

合計92.36合計

93.464、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率

（1/10萬）及死13死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類：傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、營養(yǎng)因素有關(guān)的疾??；第二類：各種慢性非傳染性疾?。坏谌悾焊鞣N傷害。死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類：傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、14美國前15位致死因素（1997）排序死因

總死亡率

排序死因

總死亡率

1心臟疾病

31.48自殺1.32惡性腫瘤，包括淋巴和造血組織腫瘤

23.39腎炎、腎病綜合癥和腎臟病變

1.13腦血管疾病

6.910慢性肝病和肝硬化

1.14慢阻肺和相關(guān)情況

4.711阿爾茨海默病

1.05事故及有害影響

4.112敗血癥

1.0機動車交通事故

1.913兇殺和法律干預(yù)

0.9其他事故及有害影響

2.314HIV感染

0.76肺炎和流感3.715動脈硬化

0.77糖尿病2.7所有其它病因

15.4美國前15位致死因素（1997）排序死因總死亡率排序死因15前五位死因主要危險因素排序死因危險因素1心臟疾病吸煙、活動少、膳食不當(dāng)（血脂、高血壓、肥胖、糖尿病）2腫瘤

吸煙、膳食不當(dāng)、飲酒、職業(yè)和環(huán)境接觸3腦血管疾病

吸煙、活動少、膳食不當(dāng)（血脂、高血壓、肥胖、糖尿?。?慢性肺疾病

吸煙、職業(yè)和環(huán)境接觸5事故外傷

駕車未系安全帶、騎車未帶頭盔、酗酒和吸毒、潛水事故、職業(yè)性危險、家中槍走火、應(yīng)激和疲勞前五位死因主要危險因素排序死因危險因素1心臟疾病吸煙、活動少16美國導(dǎo)致死亡的因素（2003）

死因估計例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)死因估計例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)煙草40000019槍支350002飲食/運動30000014性行為300001酒1000005機動車250001微生物900004使用禁藥20000<1毒素600003合計106000050美國導(dǎo)致死亡的因素（2003）死因估計例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)17疾病負擔(dān)（Diseaseburden）健康期望壽命在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)。新的流行病學(xué)趨勢下的新的指標(biāo)。發(fā)病率和死亡率的信息有機地融合為一整體疾病負擔(dān)健康期望壽命損失的情況。

殘疾調(diào)整生存年(Disability-adjustedlifeyear,DALY)早死造成的損失——壽命損失年(YLLs)殘疾造成的損失——殘疾生存人年(YLDs)疾病負擔(dān)（Diseaseburden）健康期望壽命在健18研究疾病負擔(dān)的意義評價衛(wèi)生服務(wù)項目的成本和效果評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性

了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟損失

研究疾病負擔(dān)的意義評價衛(wèi)生服務(wù)項目的成本和效果191993年世界銀行公布的

不同國家和地區(qū)前5位DALYEME國家中國撒哈拉以南非洲國家1精神疾患精神疾病傳染病和寄生蟲病2循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故呼吸道感染3惡性腫瘤循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故4慢性呼吸道病慢性呼吸道病圍產(chǎn)期疾病5意外事故惡性腫瘤蓄意事故1993年世界銀行公布的

不同國家和地區(qū)前5位DALYEME20心理社會因素影響健康心理社會因素影響健康21影響健康的主要因素生活方式、行為因素：50％～55％環(huán)境因素：20％～25％人類生物遺傳學(xué)因素：15％～20％保健服務(wù)因素：10％～15％影響健康的主要因素生活方式、行為因素：50％～55％22影響健康的危險因素吸煙飲食不當(dāng)缺乏運動飲酒

應(yīng)激即壓力（stress）工作生活影響健康的危險因素吸煙應(yīng)激即壓力（stress）23重點衛(wèi)生問題健康促進一級預(yù)防二級預(yù)防Cure→Care重點衛(wèi)生問題健康促進24臨床病例42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時”入院。高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制。次日簽協(xié)定：勞累離婚：治療：“站起來面對前夫”急性應(yīng)激事件慢性應(yīng)激事件臨床病例42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時25行為無節(jié)制飲食無度生活無規(guī)律飲酒吸煙情緒生活事件行為無節(jié)制飲食無度生活無規(guī)律飲酒吸煙情緒生活事件26第二節(jié)概念化的模式生物醫(yī)學(xué)模式的僵局感覺不適卻沒有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰劑效應(yīng)。

考慮心理社會因素影響第二節(jié)概念化的模式生物醫(yī)學(xué)模式的僵局27CONCEPTUALMODELSBiopsychosocialmodelEthnomedicalculturalmodelLifespanperspectiveStressandcopingmodelSystemsapproachCONCEPTUALMODELSBiopsychosoc28一、生命全程的觀點強調(diào)個人發(fā)展的軌跡包括：過去的發(fā)展目前的狀態(tài)期待的發(fā)展變化和挑戰(zhàn)生物方面：細胞功能變化心理方面：Erikson'seightstages社會方面：家庭和同事的變化一、生命全程的觀點強調(diào)個人發(fā)展的軌跡29二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（一）就診是一種跨文化的交流植入了獨特的文化的態(tài)度、知識和信念種族、性別、地域、語言、教育和個人史形成的期望和行為醫(yī)師的文化能力患者的文化適應(yīng)狀態(tài)和文化背景獨特性強調(diào)與健康和疾病相關(guān)的文化概念包括患者有關(guān)軀體、疾病和治療的信念和期待二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（一）就診是一種跨文化的交流30二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（二）Listen：神入和理解患者的感受Explain：患者理解的語言解釋你的感受和理解Acknowledge：差異和相同，并解釋Recommend：你說明的模式內(nèi)選擇的最佳治療Negotiate：尋找一個與你的倫理標(biāo)準(zhǔn)一致、患者接受的妥協(xié)的治療方案二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（二）Listen：神入和理解患者的感受31三、系統(tǒng)途徑系統(tǒng)：各構(gòu)成的動態(tài)相互作用。贊同多維度和多方向模式反對線性的因果概念影響家庭功能概念、家庭系統(tǒng)（Smilkstein）注重：家庭成員的系統(tǒng)性的相互關(guān)系危機、應(yīng)對方式和資源對家庭功能的影響APGAR：Adaptation,Partnership,Growth,Affection,andResolve)三、系統(tǒng)途徑系統(tǒng)：各構(gòu)成的動態(tài)相互作用。32四、生物心理社會模式（一）環(huán)境應(yīng)激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個體潛在的致病源。情感可以看做是應(yīng)激事件的含義（意義）和生理功能變化之間的有機體的橋梁評估患者生物、心理和社會因素方面以便有效理解和管理臨床問題。四、生物心理社會模式（一）環(huán)境應(yīng)激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個33四、生物心理社會模式（二）生物因素：包括遺傳和影響生理功能的環(huán)境因素，影響生理功能的行為如鍛煉、飲食和行為心理因素：包括：情感、認知和行為構(gòu)成諸如感覺、信念、期望、個性、應(yīng)對方式等，對患者健康和疾病體驗有關(guān)社會因素：包括接近健康保健，可用的健康保健品質(zhì)，社會系統(tǒng)（如家庭、學(xué)校、工作、教堂、政府）和社會價值、風(fēng)俗習(xí)慣和社會支持四、生物心理社會模式（二）生物因素：包括遺傳和影響生理功能的34四、生物心理社會模式的假設(shè)臨床照顧必須超越生物醫(yī)學(xué)，因為只有在心理和社會因素背景下才能完整地理解疾病。三個維度是相互關(guān)聯(lián)的。有效的治療要求關(guān)注這些復(fù)雜的相互作用和生物心理社會因素的整合。四、生物心理社會模式的假設(shè)臨床照顧必須超越生物醫(yī)學(xué)，因為只有35四、生物心理社會模式的誤解Poland（1993）：人文主義的醫(yī)生不必應(yīng)用生物社會心理模式：仍可能缺乏心理學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)和其它社會科學(xué)知識。減少地域的、心理的和社會分類的差異，對疾病作出一套科學(xué)的規(guī)范，簡化疾病的診斷和治療。四、生物心理社會模式的誤解Poland（1993）：36五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（一）生活事件資源技能個性特征社會支持財產(chǎn)專業(yè)協(xié)助學(xué)習(xí)處理技巧轉(zhuǎn)變時自我評價應(yīng)對方式評價↓反應(yīng)選擇↓執(zhí)行應(yīng)激工作家庭疾病生活方式?jīng)_突結(jié)局社會工作家庭生活方式健康狀況五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（一）生活事件資源學(xué)習(xí)處應(yīng)對方式應(yīng)激結(jié)37健康結(jié)局健康的結(jié)局是

生活應(yīng)激事件伴隨著一定的個體評價、應(yīng)對反應(yīng)個性以及個體所能得到的社會資源一起對個體產(chǎn)生影響的結(jié)果。健康結(jié)局健康的結(jié)局是38五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（二）生活事件和應(yīng)激應(yīng)激的評估和應(yīng)對個人控制生活展望防御機制個人和社會資源五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（二）生活事件和應(yīng)激391、應(yīng)激（stress）(一)原因或者刺激（stimulus）對刺激的反應(yīng)（outcome）一個過程（aprocess）1、應(yīng)激（stress）(一)原因或者刺激（stimulu40原因或者刺激（stimulus）——應(yīng)激源（stressors）環(huán)境事件（environmentalevent）

生活事件（Lifeevents）

個體需調(diào)整而產(chǎn)生緊張感覺的環(huán)境或者事件。災(zāi)難事件（catastrophicevents）：自然災(zāi)難主要生活事件（majorlifeevents）：喪偶周期性的日常的爭論（recurrentdailyhassles）原因或者刺激（stimulus）——應(yīng)激源（stressor41生活事件戀愛婚姻和家庭內(nèi)部學(xué)習(xí)和職業(yè)場所社會環(huán)境中共同問題和個人特殊遭遇

生活事件戀愛婚姻和家庭內(nèi)部42對刺激的反應(yīng)（outcome）社交恐怖緊張（strain）

心理刺激（應(yīng)激源）反應(yīng)生理

應(yīng)激性生活事件（stressfullifeevents）

對刺激的反應(yīng)（outcome）社交恐怖心理刺激43一個過程（aprocess）環(huán)境要求超載或超過了個體的適應(yīng)力，從而導(dǎo)致可能使人處于疾病的危險中生物和心理的變化。Stress：stressors+strains人和環(huán)境的相互作用一個過程（aprocess）環(huán)境要求超載或超過了個體的適應(yīng)442、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（一）應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)之間的中間環(huán)節(jié)個人對應(yīng)激的解釋和應(yīng)對的方式對刺激的認識評價（Cognitiveappraisal）決定著機體的反應(yīng)。反應(yīng)各異：stress-relatedsymptoms刺激反應(yīng)評估2、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（一）應(yīng)452、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（二）初級評估

↗正性情緒+趨向行為個體需要↘負性情緒+回避行為2、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（二）初463、應(yīng)對（coping)（一）應(yīng)對：個體處理應(yīng)激的過程。個人如何管理環(huán)境要求和處理應(yīng)激性境遇時個人的資源之間真實或想象的差異。對應(yīng)激的適宜取決于

個體評價

個人對應(yīng)激源的理解和處理該應(yīng)激源資源的判斷

應(yīng)對

用于管理應(yīng)激的觀念和行為3、應(yīng)對（coping)（一）應(yīng)對：個體處理應(yīng)激的過程。473、應(yīng)對(coping)（二）

應(yīng)對方式

情感應(yīng)對（emotion-focusedcoping）：

與個體內(nèi)在的狀態(tài)有關(guān)

集中精力調(diào)整內(nèi)心情緒狀態(tài)

間接處理應(yīng)激事件的過程

問題應(yīng)對（problem-focusedcoping）：

面對應(yīng)激事件，努力尋找解決方法

專注于減輕應(yīng)激源或擴展處理應(yīng)激源的資源3、應(yīng)對(coping)（二）應(yīng)對方式483、應(yīng)對(coping)（三）應(yīng)激性生活事件對健康的影響是與應(yīng)對相關(guān)的很多相關(guān)的因素決定的，如認知類型(cognitivestyle)人格特征（personalitycharacteristics）個人的防御結(jié)構(gòu)（defensivestructureoftheindividual）3、應(yīng)對(coping)（三）應(yīng)激性生活事件對健康的影響是與49應(yīng)激的基本過程生理反應(yīng)（自主神經(jīng)活動↑）應(yīng)激源認知評估情緒反應(yīng)行為反應(yīng)（吸煙、飲酒、應(yīng)酬、兼職、虐待兒童）應(yīng)激的基本過程生理反應(yīng)（自主神經(jīng)活動↑）應(yīng)激源認知評估情緒反504、個人控制（Personalcontrol）(一)個人控制（Personalcontrol）

個體作出決定，采取有效行為而產(chǎn)生期望的結(jié)果，避免非期望結(jié)果的感覺。個人控制感↑↑↑應(yīng)激源對個人的影響4、個人控制（Personalcontrol）(一)個人控514、個人控制（Personalcontrol）(二)個人控制分類（Sarafino，1990）行為控制采取具體的行為減少應(yīng)激源的影響認知控制用思維過程和策略來調(diào)整應(yīng)激源的影響決定控制在可選擇的行動程序或過程中選擇的機會信息控制

獲得有關(guān)應(yīng)激性事件知識的機會，其發(fā)生、原因和可能的結(jié)果回顧性控制應(yīng)激事件發(fā)生后，其原因的信念4、個人控制（Personalcontrol）(二)個人控524、個人控制（Personalcontrol）(三)控制源（locusofcontrol）（Rotter，1996）內(nèi)部控制源

(internallocusofcontrol)掌握自己成敗的人外部控制源(externallocusofcontrol)外力決定的人4、個人控制（Personalcontrol）(三)控制源535、生活的展望Peterson等（1988）：35年縱向研究青少年時期悲觀成年和晚年健康不佳的危險因素Sobel（1991）：安慰劑療效積極展望對健康結(jié)局的重要性5、生活的展望Peterson等（1988）：35年縱向研究546、防御機制（defensemechanism）Vaillant(1990)：防御機制：個體固定的應(yīng)對模式①②正常情況下應(yīng)激情況下成熟不成熟相互轉(zhuǎn)化健康結(jié)果疾病6、防御機制（defensemechanism）Vaill557、個人和社會支持的資源（一）個體資源（Personalityresource）：耐久力（Hardiness）3Cs(control、commitment、challenge)控制：強烈個人控制的感覺承擔(dān)義務(wù)：參與某事、活動或目的感覺挑戰(zhàn)：將變化看成是發(fā)展機會的能力。Kobasa（1979）：突出者健康佳7、個人和社會支持的資源（一）個體資源（Personalit567、個人和社會支持的資源（二）社會資源：社會支持(SocialSupport)Cobb(1976)、Gentry和Kobasa(1984):感受到來自他人或團體的的慰藉、關(guān)懷、尊敬或者幫助

一個人得到其他個人或集體的接受。支持的數(shù)量和質(zhì)量來源：配偶、戀人、朋友、家庭、同事或醫(yī)師。滿意度：親密的朋友；很大的社會網(wǎng)。作用：降低應(yīng)激、產(chǎn)生更正性的健康結(jié)果7、個人和社會支持的資源（二）社會資源：社會支持(Socia57社會支持的種類情感支持：對人關(guān)照、關(guān)心和神入的表達。這種安慰有助于減輕應(yīng)激源的作用尊重支持：包含主動的尊重人表達和抵消在應(yīng)激性生活事件期間不適感覺。切實的或?qū)嵸|(zhì)的支持：包含在需要時提供直接的幫助。信息支持：包含給予該如何做的忠告、建議、或回饋。社會支持的種類情感支持：對人關(guān)照、關(guān)心和神入的表達。這種安慰58社會支持影響健康的假設(shè)緩沖：社會支持通過保護人不受應(yīng)激的負面影響，或許通過影響應(yīng)激的認知評價而影響健康。當(dāng)人們獲得朋友的忠告、安慰或物質(zhì)幫助時，社會支持也可能通過人對應(yīng)激源的反應(yīng)緩沖應(yīng)激。直接作用：社會支持通過提高自尊和通過培養(yǎng)相信他人期待他們?nèi)酥蟹e極的健康行為而對健康和幸福產(chǎn)生益處的。社會支持影響健康的假設(shè)緩沖：社會支持通過保護人不受應(yīng)激的負面59健康結(jié)局評價和應(yīng)對認知特點認知類型社會支持資源生活應(yīng)激個體在遺傳和病理生理差異健康結(jié)局心理社會因素健康結(jié)局評價和應(yīng)對生活應(yīng)激個體在遺傳和病理生理差異健康結(jié)局心60家庭醫(yī)學(xué)（AAFP，1993）為個人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)。它是一個廣泛的專業(yè)，結(jié)合了生物、臨床和行為科學(xué)。服務(wù)對象涵蓋各個年齡群、性別、各器官系統(tǒng)以及各種疾病。綜合醫(yī)學(xué)實踐進一步完善的產(chǎn)物，醫(yī)療對象僅限于家庭成員內(nèi)。家庭醫(yī)學(xué)（AAFP，1993）為個人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生61臨床心理學(xué)與行為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物－心理－社會模式，關(guān)注心理社會因素對病因和疾病持續(xù)的影響已經(jīng)成為臨床心理學(xué)的一個基本概念，也對全科醫(yī)學(xué)實踐產(chǎn)生了影響，由此開創(chuàng)了行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域（steptoe,1998）。心理社會因素臨床心理學(xué)行為醫(yī)學(xué)臨床心理學(xué)與行為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式62行為醫(yī)學(xué)是一門把與健康和疾病有關(guān)的行為科學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技術(shù)整合起來，并將這些技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的一門邊緣性學(xué)科。行為醫(yī)學(xué)是一門把與健康和疾病有關(guān)的行為科學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技術(shù)63生物心理社會模式的訓(xùn)練

BiopsychosocialModel的看病觀念，

必須且僅在家庭醫(yī)學(xué)科門診才可被訓(xùn)練出來生物心理社會模式的訓(xùn)練Biopsychosocial64第三節(jié)

在臨床實際中

社會心理問題的整合

第三節(jié)

在臨床實際中

社會心理問題的整合65一、心理社會資料的收集（一）年齡、性別、和性別取向；宗教、民族和文化群體；家庭構(gòu)成、結(jié)構(gòu)和功能；工作或?qū)W習(xí)狀況；社會支持網(wǎng)和親密朋友；經(jīng)濟來源，包括健康保險狀況；一、心理社會資料的收集（一）年齡、性別、和性別取向；66一、心理社會資料的收集（二）重大缺陷、損傷和疾病的個人、家庭史心理狀況：物質(zhì)環(huán)境，包括住房和環(huán)境危害生活中近期的應(yīng)激源和變化個性防御類型精神狀況一、心理社會資料的收集（二）重大缺陷、損傷和疾病的個人、家庭67一、心理社會資料的收集（二）收集方法：多次接觸中獲得：切入點：“工作和愛”

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化測試：健康問卷，篩查問圈，應(yīng)激、應(yīng)對和社會支持測定；與家庭成員的會見包括結(jié)構(gòu)評價（APGAR）回顧已有的記錄（如學(xué)校記錄）咨詢其它學(xué)科的同僚，如心理醫(yī)師在家訪時注意觀察患者的環(huán)境文化背景不同，翻譯一、心理社會資料的收集（二）收集方法：68二、心理社會資料干預(yù)治療全科醫(yī)生應(yīng)該有選擇干預(yù)措施的能力接受相關(guān)訓(xùn)練模式：健康結(jié)局

應(yīng)激生活事件、應(yīng)對方式和資源（個體的和社會的）干預(yù)措施涉及到綜合模式的幾個維度、各維度組成成分灌輸希望、塑造樂觀、提供贊揚和建議

→

積極的應(yīng)對團隊二、心理社會資料干預(yù)治療全科醫(yī)生應(yīng)該有選擇干預(yù)措施的能力69三、心理社會干預(yù)的重要時間（一）家庭生命循環(huán)的自然轉(zhuǎn)變：孩子的出生或配偶的死亡

→

家庭角色、家庭功能改變

→

提供情感支持、評價患者的支持系統(tǒng)、使情感反應(yīng)正?；⑻峁╊A(yù)期指導(dǎo)癥狀或體征的重大改變

→

心理社會因素重要的診斷→心理社會危機→潛在的家庭危機三、心理社會干預(yù)的重要時間（一）家庭生命循環(huán)的自然轉(zhuǎn)變：孩子70三、心理社會干預(yù)的重要時間（二）慢性疾病

→

心理社會照顧

→

醫(yī)學(xué)管理簡單有效慢性病八個主題：Pollin（1995）控制、自我形象、信賴、恥辱、放棄、憤怒、孤獨和死亡依從性或生活方式問題

健康發(fā)生沖突

→

社會環(huán)境和心理關(guān)懷三、心理社會干預(yù)的重要時間（二）慢性疾病→心理社會照顧71四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（一）

明顯過度使用醫(yī)療服務(wù)：

最突出的問題：心理社會問題重型抑郁或心境惡劣障礙焦慮障礙軀體化障礙酒或其它物質(zhì)依賴四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（一）明顯過度使用醫(yī)療服務(wù)72四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）抑郁者：資源消耗2倍費用2倍就診次數(shù)增加7倍驚恐發(fā)作：急診科就診次數(shù)：＞10倍焦慮癥狀的哮喘：住院次數(shù)3倍與住院天數(shù)顯著相關(guān)四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）抑郁者：73四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）管理性醫(yī)療服務(wù)和心理社會問題

管理化醫(yī)療服務(wù)：危險情況的解決可觀察到的癥狀的緩解縮短治療長度知識和技術(shù)的不足、時間的限制、經(jīng)濟利益管理化醫(yī)療服務(wù)實用的方法相關(guān)問題的干預(yù)：確定優(yōu)先問題

四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）管理性醫(yī)療服務(wù)和心理社74第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCE-BASEDPRACTICE）（一）一般和特殊的行為干預(yù)治療的有效性：醫(yī)患關(guān)系非特異性的作用的結(jié)果發(fā)現(xiàn)提供信息和情感支持有助于軀體疾病的恢復(fù)或改善。研究證實：歷來當(dāng)做純醫(yī)學(xué)疾病的心理社會干預(yù)的效應(yīng)。如癌癥、心血管疾病第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCE-BASEDPRACTI75第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCE-BASEDPRACTICE）（二）以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療：創(chuàng)傷和廣泛的其它心理社會和精神問題的效應(yīng)APA：PTSD：EMDRtherapy驚恐障礙和恐怖癥的曝露治療抑郁癥的認知行為治療治療指南第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCE-BASEDPRACTI76小結(jié)（一）全科醫(yī)師：接診未分化的患者處理：生物醫(yī)學(xué)、心理社會問題全科醫(yī)師別于其他?？漆t(yī)師的標(biāo)志全科醫(yī)師：行為醫(yī)學(xué)和社會學(xué)的知識為患者提供結(jié)合應(yīng)激事件、應(yīng)對和資源等心理社會因素的醫(yī)療服務(wù)小結(jié)（一）全科醫(yī)師：接診未分化的患者77小結(jié)（二）敏銳的整合心理社會關(guān)懷方式從事臨床全科醫(yī)師：

了解自己了解自己的工作性質(zhì)了解作為工作對象的患者其所處的文化社會環(huán)境風(fēng)俗習(xí)慣等背景情況小結(jié)（二）敏銳的整合心理社會關(guān)懷方式從事臨床背景情況78小結(jié)（三）全科醫(yī)師還要善于利用各種社會資源

為患者提供：全面的醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)的預(yù)防性的個性化的小結(jié)（三）全科醫(yī)師還要善于利用各種社會資源79患者獨特的個人經(jīng)歷教育水平行為方式文化傳統(tǒng)健康信念體系

患者獨特的個人經(jīng)歷80醫(yī)療服務(wù)綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性預(yù)防性個性化生物－心理－社會模式醫(yī)療服務(wù)綜合性生81第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式1910年前：見習(xí)方式培訓(xùn)認證的醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)護下受訓(xùn)認證機構(gòu)的測試Dr第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式1910年前：見習(xí)方式培訓(xùn)認證的醫(yī)82第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式1910年后（Flexner）：學(xué)院模式——強調(diào)科學(xué)科學(xué)方法和原則生物醫(yī)學(xué)的重大發(fā)現(xiàn)健康和疾病的生物化學(xué)變化（醫(yī)學(xué)教育和研究機構(gòu)）不適宜患者矛盾標(biāo)準(zhǔn)方法醫(yī)師：診病+改變疾病自然過程的治療方法患者：??？忽視患者的人性第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式1910年后（Flexner）：學(xué)83第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式第一次轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)向強調(diào)科學(xué)的學(xué)院模式第二次轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學(xué)行為社會醫(yī)學(xué)綜合管理患者整合起來第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式第一次轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)向強調(diào)科學(xué)的學(xué)院模式84醫(yī)療保健的生態(tài)學(xué)

(FromGreenLA,FryerGEJr,YawnBP,etal:TheEcologyofmedicalcarerevisited.NEnglJMed344:2021-2025,2001.

醫(yī)療保健的生態(tài)學(xué)(FromGreenLA,Fry85第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式健康服務(wù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)漆t(yī)師考慮精神和環(huán)境因素提供廣泛的基礎(chǔ)服務(wù)研究工作對象：難鑒別為某一疾病的群體生物醫(yī)學(xué)行為科學(xué)社會科學(xué)第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式健康服務(wù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)漆t(yī)師考慮86第二節(jié)應(yīng)激無處不在（UBIQUITYOFSTRESS）應(yīng)激貫穿生命周期患者的臨床癥狀 處理“困難”的能力↓疾病過程應(yīng)激始終伴隨生物功能障礙←→應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激影響疾病的病程和轉(zhuǎn)歸

處理應(yīng)激第二節(jié)應(yīng)激無處不在（UBIQUITYOFSTRESS）87客觀現(xiàn)實——患者患者將私人保健醫(yī)師視為精神健康的源泉對基礎(chǔ)保健醫(yī)師的信任強于其他?？漆t(yī)師處理的問題：抑郁、焦慮、居喪、婚姻問題、孩子問題和其它現(xiàn)實問題，以及應(yīng)付慢性疾病95%的患者聲稱從基礎(chǔ)保健醫(yī)師處獲益客觀現(xiàn)實——患者患者將私人保健醫(yī)師視為精神健康的源泉88客觀現(xiàn)實——醫(yī)師基層醫(yī)師：2/3的情緒障礙不能識別尼古丁依賴、酒依賴等物質(zhì)依賴使用藥物中度自信：抑郁、驚恐障礙、慢性焦慮使用心理治療自信度低客觀現(xiàn)實——醫(yī)師基層醫(yī)師：2/3的情緒障礙不能識別89第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（一）處理“可變因素”以及其影響社會能力（Socialpowers)：人際相互關(guān)系中一個人改變另一個人的信念、態(tài)度或行為的能力。心理治療的核心：改變一個人的信念、態(tài)度或行為。第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（一）處理“可變因素”以及其影響90醫(yī)師最主要的五種社會能力執(zhí)法參照專業(yè)強制回報醫(yī)師社會功能醫(yī)師最主要的五種社會能力執(zhí)法參照專業(yè)強制回報醫(yī)師91回報能力（Rewardpower）提供象征性或物質(zhì)性資源以滿足患者需求的能力。社會已經(jīng)賦予醫(yī)生權(quán)威開藥以緩解患者的癥狀提供注意、信息和關(guān)懷簽署行政表格幫助患者取得健康和快樂的感受回報能力（Rewardpower）提供象征性或92強制能力（Coercivepower）醫(yī)生有權(quán)利強制患者要有良好的行為并使患者順從。多種形式：住院、拒絕要求等負性結(jié)果對患者產(chǎn)生的不利影響 如患者不順從醫(yī)療生活規(guī)則或飲食 住院/其它更嚴(yán)重的疾病。關(guān)系不佳時，順從性強制能力（Coercivepower）醫(yī)生有權(quán)利強制患者要93專業(yè)能力（Expertpower）患者視醫(yī)師是知識主體的擁有者患者經(jīng)常直接從醫(yī)師那里接受醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識并付諸實踐。包括：專業(yè)知識人類軀體精神社會相互作用專業(yè)知識專業(yè)能力（Expertpower）患者視醫(yī)師是知識主體的擁94參照能力（Referentpower）患者規(guī)律地、經(jīng)常性地應(yīng)用醫(yī)患關(guān)系，作為證實和支持他們自我感覺的手段。醫(yī)師為患者服務(wù)通過咨詢提供患者知識榜樣作用：+情感最有力、最持久內(nèi)在化“我的醫(yī)師說”參照能力（Referentpower）患者規(guī)律地、經(jīng)常性地95執(zhí)法能力（Legitimatepower）政府賦予醫(yī)生指導(dǎo)其他社會成員活動的能力。如確診后，醫(yī)生可：

患者應(yīng)該咨詢醫(yī)生并接受合法指導(dǎo)。阻止某人駕駛 允許休息或改行 住入精神病醫(yī)院執(zhí)法能力（Legitimatepower）政府賦予醫(yī)生指導(dǎo)96第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（二）多數(shù)醫(yī)生沒意識到：自己對患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無意識的言行對患者所造成的危害隨處可見!有意識地、巧妙地和恰當(dāng)?shù)剡\用：可使感到有力的支持改變自我認識和選擇促進疾病的康復(fù)!患者第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（二）多數(shù)醫(yī)生沒意識到：感到有力的支持97第四節(jié)心理治療的要素

——傾聽和幫助患者心理治療五要素：接受幫助的期待治療性關(guān)系獲得外界的看法鼓勵改變的體驗反復(fù)檢驗現(xiàn)實的機會第四節(jié)心理治療的要素

——傾聽和幫助患者心理治療五要素：98第四節(jié)心理治療的要素

——傾聽和幫助患者醫(yī)師其社會能力使其具備了：心理治療的基礎(chǔ)和優(yōu)勢是患者克服困境的社會資源作為一個傾聽者給患者支持偶爾給予評述患者通過解決問題努力自我實現(xiàn)改變自己狀況第四節(jié)心理治療的要素

——傾聽和幫助患者醫(yī)其社會能力使其具99第五節(jié)跨越診斷的局限診斷過程的“全或無”包括行為科學(xué)不適合：應(yīng)激：暫時功能紊亂疾病中伴隨的應(yīng)激調(diào)整行為模式的醫(yī)學(xué)處理：疾病各組成健康心理生物社會第五節(jié)跨越診斷的局限診斷過程的“全或無”健康100第六節(jié)通用的技術(shù)（一）

BATHE：Stuart和Lieberman（1986）B(Background)：在生活中遭遇了什么事情？→患者就診的癥結(jié)A(Affect)：對此你有什么覺受？/你的情緒怎樣？→讓患者訴說現(xiàn)在的情感狀態(tài)T(trouble)：什么狀況使你最煩惱？→幫助醫(yī)師和患者注意其狀況的主觀含義H(Handling)：你如何處理那件最煩惱的事？→評價其功能狀況E(Empathy)：對你來說，那確實是很難的。

→觀察和評估患者的反應(yīng)是否合理。AdaptedfromStuartMR,LiebermanJA:TheFifteenMinuteHour,PracticalTherapeuticInterventionsinPrimaryCare,3rded.Philadelphia,WBSaunders,2002,p85.

第六節(jié)通用的技術(shù)（一）BATHE：Stuart和Lieb101第六節(jié)通用的技術(shù)（二）生物+心理+社會問題：巧妙整合全科模式的實踐評估+治療：實用和高效的形式相整合社會支持：支持性心理治療15分鐘內(nèi)：有利于在有限時間內(nèi)處理大量患者締結(jié)良好的醫(yī)患關(guān)系獲得焦慮、抑郁等證據(jù)。

BATHEINGTHEPATIENT第六節(jié)通用的技術(shù)（二）生物+心理+社會問題：巧妙整合102第八節(jié)治療性會談的其他形式一、給予忠告（GivingAdvice）提供可選擇的指南：更有效使患者了解：

醫(yī)生：支持＋討論未來的情況情緒反應(yīng)：明顯而積極的改變集中在處理問題的過程，而不是內(nèi)容，hereandnow?；颊哂心芰Γ涸u價過去和現(xiàn)在選擇未來自身資源第八節(jié)治療性會談的其他形式一、給予忠告（GivingAd103第八節(jié)治療性會談的其他形式二、區(qū)別思維、感情和行為心理活動思維有關(guān)的信念和有關(guān)世界、他人和自己的觀念，人進行判斷、期待、概括、莫名預(yù)測。情感基于思維和判斷而對境況的情緒反應(yīng)。非理性的思維和不切實的期望變化→情感的變化行為人們所采取的活動組成。行為是生活中真正的唯一可以控制的事情。改變思維促使情緒的改變第八節(jié)治療性會談的其他形式二、區(qū)別思維、感情和行為心理活動104第八節(jié)治療性會談的其他形式三、假定有各種選擇世界的主觀象征選擇的局限≠客觀世界積極暗示選擇的多樣新的主觀象征局限好的心態(tài)應(yīng)對各種可能新方式審視世界包括他們自己意識到自己的選擇第八節(jié)治療性會談的其他形式三、假定有各種選擇世界的主觀象征105第八節(jié)治療性會談的其他形式應(yīng)付困境時4種有益選擇重新解讀它接受它改變它離開它環(huán)境變化一種機會學(xué)習(xí)需要的課程/發(fā)展基本技巧再構(gòu)建第八節(jié)治療性會談的其他形式應(yīng)付困境時重接改離環(huán)境變化一種機106第九節(jié)處理困難的患者必須承認的事實：每個人都試圖以他們認為此時可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因為他們很少體驗成功，因而變得更易受挫折和更困難。處理困難病人類型依賴者拒絕者貪婪者自毀者第九節(jié)處理困難的患者必須承認的事實：處理困難依拒貪自107第九節(jié)處理困難的患者接診時間＜15m→消極情緒綜合醫(yī)學(xué)+社會心理問題評定沒遺棄利用時間+不良情緒↓第二周復(fù)診確認醫(yī)師認真聽+適當(dāng)反應(yīng)第九節(jié)處理困難的患者接診時間＜15m→消極情緒綜合醫(yī)學(xué)+社108第九節(jié)處理困難的患者一、疑病患者（TheHypochondriacalPatient）過分關(guān)注每個癥狀引起真實的或想象的疾病焦慮。Barsky(1993)：信念：“好的健康=無癥狀”軀體癥狀焦慮、抑郁規(guī)律性訪談（隔周→延長）軀體癥狀數(shù)量和強度?緊張、焦慮水平相關(guān)聯(lián)BATHE第九節(jié)處理困難的患者一、疑病患者（TheHypochon109第九節(jié)處理困難的患者二、長期抱怨者（TheChronicComplainer）主訴多、經(jīng)常提要求、罕見改善、從不感謝醫(yī)師的努力

疑病癥：過度關(guān)心健康策略：承認他們的痛苦認識到試圖緩解的困難同情第九節(jié)處理困難的患者二、長期抱怨者（TheChronic110第九節(jié)處理困難的患者三、抑郁癥患者（TheDepressedPatien）抑郁癥患者未被診斷和治療長期持續(xù)的癥狀15mBATHE生活質(zhì)量↓自殺↑確斷其他情緒障礙藥或其它治療第九節(jié)處理困難的患者三、抑郁癥患者（TheDepress111第十節(jié)其他基本規(guī)則：Stuart和Lieberman（1993）對你不能控制的事件不承擔(dān)責(zé)任；保重你自己，否則你不能關(guān)照其他人；無論從患者何處入手開始診治，都需意識到生物醫(yī)學(xué)問題相關(guān)的社會心理評估是極為重要的?！镄睦砩鐣Ｊ綄嵺`的精髓第十節(jié)其他基本規(guī)則：Stuart和Lieberman（112自從以連續(xù)性、全面性醫(yī)療為標(biāo)志的家庭醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)的一門專科學(xué)科以來，行為醫(yī)學(xué)便被認為是醫(yī)療工作中不可或缺的一個組成部分。Rakel，1993,美國《TextbookofFamilyPractice》第6版主編自從以連續(xù)性、全面性醫(yī)療為標(biāo)志的家庭醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)的一門?？茖W(xué)113從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物社會心理模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在發(fā)生的第二次變革，家庭醫(yī)師是這場醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的主力軍，是擔(dān)當(dāng)生物心理社會模式實踐的主體，他們不僅考慮生物因素對健康的影響，還考慮心理、社會因素對健康的影響，“缺乏對這種作用的認識和理解有可能使全科醫(yī)師最好的臨床努力失。Lieberman，2003。從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物社會心理模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在發(fā)生114思考題：簡述心理社會因素影響健康的一般模式。簡述利用心理社會因素干預(yù)的重要時機。簡述BATHE技術(shù)及意義。簡述治療性會談的形式。思考題：簡述心理社會因素影響健康的一般模式。115謝謝！謝謝！116全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科周云全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系117內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響生物心理社會醫(yī)學(xué)的實踐內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響118內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響健康與疾病狀況：了解心理社會因素心理社會因素相關(guān)的概念化的模式在臨床中社會心理問題的整合以證據(jù)為基礎(chǔ)的實踐內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響119內(nèi)容提要生物心理社會醫(yī)學(xué)的實踐應(yīng)激無處不在醫(yī)師沒意識到自己對患者思維、行為改變的巨大影響B(tài)ATHE技術(shù)能方便接觸到心理社會問題的核心，引出焦慮和抑郁的證據(jù)治療性會談是聚集于患者力量和選擇的直接會談。內(nèi)容提要生物心理社會醫(yī)學(xué)的實踐120心理社會因素對健康的影響

PsychosocialFactorsInfluencesonHealth心理社會因素對健康的影響PsychosocialFact121第一節(jié)、心理社會因素影響健康嗎？第一節(jié)、心理社會因素影響健康嗎？122健康與疾病狀況疾病發(fā)病率和患病率：人群中健康狀況門診就診病人構(gòu)成住院病人構(gòu)成死亡專率疾病負擔(dān)健康與疾病狀況疾病發(fā)病率和患病率：人群中健康狀況1231、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）合計城市農(nóng)村高血壓26.2154.7116.4胃腸炎10.359.8210.5類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8.678.438.7慢性阻塞肺病7.588.247.3腦血管病6.6313.064.4膽結(jié)石膽囊炎5.768.554.7糖尿病5.6216.3101.9椎間盤疾病5.098.174.0缺血性心臟病4.6412.492.0消化性潰瘍3.7103.483.8總計83.8142.863.71、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）合計城市農(nóng)村高血124中山家醫(yī)科門診中健康問題之分布體檢上呼吸道感染消化性潰瘍抑郁/焦慮急性扭傷高血壓肝炎相關(guān)皮炎或濕疹后背痛糖尿病泌尿系統(tǒng)感染退行性骨關(guān)節(jié)病頭疼腹瀉婦科炎癥軟組織損傷慢阻肺出院后醫(yī)療關(guān)節(jié)腱鞘炎缺血性心臟病中山家醫(yī)科門診中健康問題之分布體檢上呼吸道感染消化性潰瘍抑郁125國外診所15種就診目的(60%)頭痛高血壓咽喉痛腰痛體重增加咳嗽腹痛創(chuàng)傷感冒疲勞手臂問題要求體檢腿部不適妊娠檢查藥物咨詢國外診所15種就診目的(60%)頭痛高血壓咽喉痛腰痛體重增加126國外診所15種診斷(60%)抑郁缺血性心臟病急性上呼吸道感染焦慮糖尿病急性下呼吸道感染肥胖軟組織損傷泌尿系統(tǒng)感染高血壓急性扭傷非真菌性皮膚感染出生退行性骨關(guān)節(jié)病皮炎或濕疹國外診所15種診斷(60%)抑郁缺血性心臟病急性上呼吸道感染1273、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％市縣順序疾病種類構(gòu)成疾病種類構(gòu)成1損傷、中毒和外因12.82損傷、中毒和外因17.392呼吸系病11.49妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病17.353消化系病10.55呼吸系病14.644妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病9.96消化系病12.955惡性腫瘤6.31腦血管病5.186泌尿生殖系病5.52泌尿生殖系病4.487腦血管病5.25傳染病和寄生蟲病3.458缺血性心臟病4.06缺血性心臟病2.949內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病3.14惡性腫瘤2.3610傳染病和寄生蟲病2.91圍生期病2.36合計72.0183.103、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％市縣順序疾病種類構(gòu)成1284、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率

（1/10萬）及死亡原因構(gòu)成（%）

順位市縣

死亡原因死亡專率構(gòu)成死亡原因死亡專率構(gòu)成1惡性腫瘤166.97

27.12

惡性腫瘤156.7325.392心臟病121.0

19.65

腦血管病134.1621.733腦血管病120.79

19.62

呼吸系病104.216.884呼吸系病73.02

11.86

心臟病87.1014.115損傷及中毒31.26

5.08損傷及中毒53.028.596內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病21.09

3.43

消化系病16.332.657消化系病17.6

2.86

內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病11.051798泌尿生殖系病6.97

1.13泌尿生殖系統(tǒng)5.70.929神經(jīng)系病6.34

1.13

神經(jīng)系病4.350.710精神障礙3.690.6

精神障礙4.270.69

合計92.36合計

93.464、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率

（1/10萬）及死129死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類：傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、營養(yǎng)因素有關(guān)的疾?。坏诙悾焊鞣N慢性非傳染性疾?。坏谌悾焊鞣N傷害。死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類：傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、130美國前15位致死因素（1997）排序死因

總死亡率

排序死因

總死亡率

1心臟疾病

31.48自殺1.32惡性腫瘤，包括淋巴和造血組織腫瘤

23.39腎炎、腎病綜合癥和腎臟病變

1.13腦血管疾病

6.910慢性肝病和肝硬化

1.14慢阻肺和相關(guān)情況

4.711阿爾茨海默病

1.05事故及有害影響

4.112敗血癥

1.0機動車交通事故

1.913兇殺和法律干預(yù)

0.9其他事故及有害影響

2.314HIV感染

0.76肺炎和流感3.715動脈硬化

0.77糖尿病2.7所有其它病因

15.4美國前15位致死因素（1997）排序死因總死亡率排序死因131前五位死因主要危險因素排序死因危險因素1心臟疾病吸煙、活動少、膳食不當(dāng)（血脂、高血壓、肥胖、糖尿?。?腫瘤

吸煙、膳食不當(dāng)、飲酒、職業(yè)和環(huán)境接觸3腦血管疾病

吸煙、活動少、膳食不當(dāng)（血脂、高血壓、肥胖、糖尿?。?慢性肺疾病

吸煙、職業(yè)和環(huán)境接觸5事故外傷

駕車未系安全帶、騎車未帶頭盔、酗酒和吸毒、潛水事故、職業(yè)性危險、家中槍走火、應(yīng)激和疲勞前五位死因主要危險因素排序死因危險因素1心臟疾病吸煙、活動少132美國導(dǎo)致死亡的因素（2003）

死因估計例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)死因估計例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)煙草40000019槍支350002飲食/運動30000014性行為300001酒1000005機動車250001微生物900004使用禁藥20000<1毒素600003合計106000050美國導(dǎo)致死亡的因素（2003）死因估計例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)133疾病負擔(dān)（Diseaseburden）健康期望壽命在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)。新的流行病學(xué)趨勢下的新的指標(biāo)。發(fā)病率和死亡率的信息有機地融合為一整體疾病負擔(dān)健康期望壽命損失的情況。

殘疾調(diào)整生存年(Disability-adjustedlifeyear,DALY)早死造成的損失——壽命損失年(YLLs)殘疾造成的損失——殘疾生存人年(YLDs)疾病負擔(dān)（Diseaseburden）健康期望壽命在健134研究疾病負擔(dān)的意義評價衛(wèi)生服務(wù)項目的成本和效果評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性

了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟損失

研究疾病負擔(dān)的意義評價衛(wèi)生服務(wù)項目的成本和效果1351993年世界銀行公布的

不同國家和地區(qū)前5位DALYEME國家中國撒哈拉以南非洲國家1精神疾患精神疾病傳染病和寄生蟲病2循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故呼吸道感染3惡性腫瘤循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故4慢性呼吸道病慢性呼吸道病圍產(chǎn)期疾病5意外事故惡性腫瘤蓄意事故1993年世界銀行公布的

不同國家和地區(qū)前5位DALYEME136心理社會因素影響健康心理社會因素影響健康137影響健康的主要因素生活方式、行為因素：50％～55％環(huán)境因素：20％～25％人類生物遺傳學(xué)因素：15％～20％保健服務(wù)因素：10％～15％影響健康的主要因素生活方式、行為因素：50％～55％138影響健康的危險因素吸煙飲食不當(dāng)缺乏運動飲酒

應(yīng)激即壓力（stress）工作生活影響健康的危險因素吸煙應(yīng)激即壓力（stress）139重點衛(wèi)生問題健康促進一級預(yù)防二級預(yù)防Cure→Care重點衛(wèi)生問題健康促進140臨床病例42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時”入院。高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制。次日簽協(xié)定：勞累離婚：治療：“站起來面對前夫”急性應(yīng)激事件慢性應(yīng)激事件臨床病例42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時141行為無節(jié)制飲食無度生活無規(guī)律飲酒吸煙情緒生活事件行為無節(jié)制飲食無度生活無規(guī)律飲酒吸煙情緒生活事件142第二節(jié)概念化的模式生物醫(yī)學(xué)模式的僵局感覺不適卻沒有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰劑效應(yīng)。

考慮心理社會因素影響第二節(jié)概念化的模式生物醫(yī)學(xué)模式的僵局143CONCEPTUALMODELSBiopsychosocialmodelEthnomedicalculturalmodelLifespanperspectiveStressandcopingmodelSystemsapproachCONCEPTUALMODELSBiopsychosoc144一、生命全程的觀點強調(diào)個人發(fā)展的軌跡包括：過去的發(fā)展目前的狀態(tài)期待的發(fā)展變化和挑戰(zhàn)生物方面：細胞功能變化心理方面：Erikson'seightstages社會方面：家庭和同事的變化一、生命全程的觀點強調(diào)個人發(fā)展的軌跡145二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（一）就診是一種跨文化的交流植入了獨特的文化的態(tài)度、知識和信念種族、性別、地域、語言、教育和個人史形成的期望和行為醫(yī)師的文化能力患者的文化適應(yīng)狀態(tài)和文化背景獨特性強調(diào)與健康和疾病相關(guān)的文化概念包括患者有關(guān)軀體、疾病和治療的信念和期待二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（一）就診是一種跨文化的交流146二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（二）Listen：神入和理解患者的感受Explain：患者理解的語言解釋你的感受和理解Acknowledge：差異和相同，并解釋Recommend：你說明的模式內(nèi)選擇的最佳治療Negotiate：尋找一個與你的倫理標(biāo)準(zhǔn)一致、患者接受的妥協(xié)的治療方案二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（二）Listen：神入和理解患者的感受147三、系統(tǒng)途徑系統(tǒng)：各構(gòu)成的動態(tài)相互作用。贊同多維度和多方向模式反對線性的因果概念影響家庭功能概念、家庭系統(tǒng)（Smilkstein）注重：家庭成員的系統(tǒng)性的相互關(guān)系危機、應(yīng)對方式和資源對家庭功能的影響APGAR：Adaptation,Partnership,Growth,Affection,andResolve)三、系統(tǒng)途徑系統(tǒng)：各構(gòu)成的動態(tài)相互作用。148四、生物心理社會模式（一）環(huán)境應(yīng)激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個體潛在的致病源。情感可以看做是應(yīng)激事件的含義（意義）和生理功能變化之間的有機體的橋梁評估患者生物、心理和社會因素方面以便有效理解和管理臨床問題。四、生物心理社會模式（一）環(huán)境應(yīng)激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個149四、生物心理社會模式（二）生物因素：包括遺傳和影響生理功能的環(huán)境因素，影響生理功能的行為如鍛煉、飲食和行為心理因素：包括：情感、認知和行為構(gòu)成諸如感覺、信念、期望、個性、應(yīng)對方式等，對患者健康和疾病體驗有關(guān)社會因素：包括接近健康保健，可用的健康保健品質(zhì)，社會系統(tǒng)（如家庭、學(xué)校、工作、教堂、政府）和社會價值、風(fēng)俗習(xí)慣和社會支持四、生物心理社會模式（二）生物因素：包括遺傳和影響生理功能的150四、生物心理社會模式的假設(shè)臨床照顧必須超越生物醫(yī)學(xué)，因為只有在心理和社會因素背景下才能完整地理解疾病。三個維度是相互關(guān)聯(lián)的。有效的治療要求關(guān)注這些復(fù)雜的相互作用和生物心理社會因素的整合。四、生物心理社會模式的假設(shè)臨床照顧必須超越生物醫(yī)學(xué)，因為只有151四、生物心理社會模式的誤解Poland（1993）：人文主義的醫(yī)生不必應(yīng)用生物社會心理模式：仍可能缺乏心理學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)和其它社會科學(xué)知識。減少地域的、心理的和社會分類的差異，對疾病作出一套科學(xué)的規(guī)范，簡化疾病的診斷和治療。四、生物心理社會模式的誤解Poland（1993）：152五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（一）生活事件資源技能個性特征社會支持財產(chǎn)專業(yè)協(xié)助學(xué)習(xí)處理技巧轉(zhuǎn)變時自我評價應(yīng)對方式評價↓反應(yīng)選擇↓執(zhí)行應(yīng)激工作家庭疾病生活方式?jīng)_突結(jié)局社會工作家庭生活方式健康狀況五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（一）生活事件資源學(xué)習(xí)處應(yīng)對方式應(yīng)激結(jié)153健康結(jié)局健康的結(jié)局是

生活應(yīng)激事件伴隨著一定的個體評價、應(yīng)對反應(yīng)個性以及個體所能得到的社會資源一起對個體產(chǎn)生影響的結(jié)果。健康結(jié)局健康的結(jié)局是154五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（二）生活事件和應(yīng)激應(yīng)激的評估和應(yīng)對個人控制生活展望防御機制個人和社會資源五、應(yīng)激和應(yīng)對模式（二）生活事件和應(yīng)激1551、應(yīng)激（stress）(一)原因或者刺激（stimulus）對刺激的反應(yīng)（outcome）一個過程（aprocess）1、應(yīng)激（stress）(一)原因或者刺激（stimulu156原因或者刺激（stimulus）——應(yīng)激源（stressors）環(huán)境事件（environmentalevent）

生活事件（Lifeevents）

個體需調(diào)整而產(chǎn)生緊張感覺的環(huán)境或者事件。災(zāi)難事件（catastrophicevents）：自然災(zāi)難主要生活事件（majorlifeevents）：喪偶周期性的日常的爭論（recurrentdailyhassles）原因或者刺激（stimulus）——應(yīng)激源（stressor157生活事件戀愛婚姻和家庭內(nèi)部學(xué)習(xí)和職業(yè)場所社會環(huán)境中共同問題和個人特殊遭遇

生活事件戀愛婚姻和家庭內(nèi)部158對刺激的反應(yīng)（outcome）社交恐怖緊張（strain）

心理刺激（應(yīng)激源）反應(yīng)生理

應(yīng)激性生活事件（stressfullifeevents）

對刺激的反應(yīng)（outcome）社交恐怖心理刺激159一個過程（aprocess）環(huán)境要求超載或超過了個體的適應(yīng)力，從而導(dǎo)致可能使人處于疾病的危險中生物和心理的變化。Stress：stressors+strains人和環(huán)境的相互作用一個過程（aprocess）環(huán)境要求超載或超過了個體的適應(yīng)1602、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（一）應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)之間的中間環(huán)節(jié)個人對應(yīng)激的解釋和應(yīng)對的方式對刺激的認識評價（Cognitiveappraisal）決定著機體的反應(yīng)。反應(yīng)各異：stress-relatedsymptoms刺激反應(yīng)評估2、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（一）應(yīng)1612、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（二）初級評估

↗正性情緒+趨向行為個體需要↘負性情緒+回避行為2、應(yīng)激的評估(StressAppraisal)（二）初1623、應(yīng)對（coping)（一）應(yīng)對：個體處理應(yīng)激的過程。個人如何管理環(huán)境要求和處理應(yīng)激性境遇時個人的資源之間真實或想象的差異。對應(yīng)激的適宜取決于

個體評價

個人對應(yīng)激源的理解和處理該應(yīng)激源資源的判斷

應(yīng)對

用于管理應(yīng)激的觀念和行為3、應(yīng)對（coping)（一）應(yīng)對：個體處理應(yīng)激的過程。1633、應(yīng)對(coping)（二）

應(yīng)對方式

情感應(yīng)對（emotion-focusedcoping）：

與個體內(nèi)在的狀態(tài)有關(guān)

集中精力調(diào)整內(nèi)心情緒狀態(tài)

間接處理應(yīng)激事件的過程

問題應(yīng)對（problem-focusedcoping）：

面對應(yīng)激事件，努力尋找解決方法

專注于減輕應(yīng)激源或擴展處理應(yīng)激源的資源3、應(yīng)對(coping)（二）應(yīng)對方式1643、應(yīng)對(coping)（三）應(yīng)激性生活事件對健康的影響是與應(yīng)對相關(guān)的很多相關(guān)的因素決定的，如認知類型(cognitivestyle)人格特征（personalitycharacteristics）個人的防御結(jié)構(gòu)（defensivestructureoftheindividual）3、應(yīng)對(coping)（三）應(yīng)激性生活事件對健康的影響是與165應(yīng)激的基本過程生理反應(yīng)（自主神經(jīng)活動↑）應(yīng)激源認知評估情緒反應(yīng)行為反應(yīng)（吸煙、飲酒、應(yīng)酬、兼職、虐待兒童）應(yīng)激的基本過程生理反應(yīng)（自主神經(jīng)活動↑）應(yīng)激源認知評估情緒反1664、個人控制（Personalcontrol）(一)個人控制（Personalcontrol）

個體作出決定，采取有效行為而產(chǎn)生期望的結(jié)果，避免非期望結(jié)果的感覺。個人控制感↑↑↑應(yīng)激源對個人的影響4、個人控制（Personalcontrol）(一)個人控1674、個人控制（Personalcontrol）(二)個人控制分類（Sarafino，1990）行為控制采取具體的行為減少應(yīng)激源的影響認知控制用思維過程和策略來調(diào)整應(yīng)激源的影響決定控制在可選擇的行動程序或過程中選擇的機會信息控制

獲得有關(guān)應(yīng)激性事件知識的機會，其發(fā)生、原因和可能的結(jié)果回顧性控制應(yīng)激事件發(fā)生后，其原因的信念4、個人控制（Personalcontrol）(二)個人控1684、個人控制（Personalcontrol）(三)控制源（locusofcontrol）（Rotter，1996）內(nèi)部控制源

(internallocusofcontrol)掌握自己成敗的人外部控制源(externallocusofcontrol)外力決定的人4、個人控制（Personalcontrol）(三)控制源1695、生活的展望Peterson等（1988）：35年縱向研究青少年時期悲觀成年和晚年健康不佳的危險因素Sobel（1991）：安慰劑療效積極展望對健康結(jié)局的重要性5、生活的展望Peterson等（1988）：35年縱向研究1706、防御機制（defensemechanism）Vaillant(1990)：防御機制：個體固定的應(yīng)對模式①②正常情況下應(yīng)激情況下成熟不成熟相互轉(zhuǎn)化健康結(jié)果疾病6、防御機制（defensemechanism）Vaill1717、個人和社會支持的資源（一）個體資源（Personalityresource）：耐久力（Hardiness）3Cs(control、commitment、challenge)控制：強烈個人控制的感覺承擔(dān)義務(wù)：參與某事、活動或目的感覺挑戰(zhàn)：將變化看成是發(fā)展機會的能力。Kobasa（1979）：突出者健康佳7、個人和社會支持的資源（一）個體資源（Personalit1727、個人和社會支持的資源（二）社會資源：社會支持(SocialSupport)Cobb(1976)、Gentry和Kobasa(1984):感受到來自他人或團體的的慰藉、關(guān)懷、尊敬或者幫助

一個人得到其他個人或集體