血液透析中心靜脈導(dǎo)管

血液凈化中心靜脈導(dǎo)管建立與維護(hù)第1頁，共37頁。歷史1960年，華盛頓大學(xué)的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進(jìn)出裝置，應(yīng)用于尿毒癥病人生命支持治療的重復(fù)血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引進(jìn)靜脈臨時透析導(dǎo)管，之后一直作為緊急透析的主要手段。

QuintonW,

DillardD,

ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans

1960;6:104-113

Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysisbypercutaneouscatheterizationofthefemoralarteryandveinwithregionalheparinization.Lancet19612:857

第2頁，共37頁。簡介中心靜脈中心靜脈導(dǎo)管血液透析導(dǎo)管臨時透析導(dǎo)管長期透析導(dǎo)管第3頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管1適應(yīng)癥2禁忌癥3穿刺部位選擇4注意事項(xiàng)保留時間5不推薦使用三腔管第4頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管適應(yīng)癥1急癥血液凈化治療患者2治療持續(xù)時間有限的住院患者3長期血管通路短期不能應(yīng)用且需要血液透析的患者等第5頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管禁忌癥1穿刺部位感染的患者2不能配合的患者3穿刺血管存在血栓的患者4有明顯出血傾向等不適合行血液凈化治療的患者等禁忌癥第6頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管穿刺部位選擇1右頸內(nèi)靜脈2左頸內(nèi)靜脈3股靜脈4鎖骨下靜脈第7頁，共37頁。不同穿刺部位并發(fā)癥

CentralVenousCatheterization

AlanS.Graham,M.D.,CarolineOzment,M.D.,KenTegtmeyer,M.D.,SusannaLai,M.P.H.,andDanaA.V.Braner,M.D.NEnglJMed2007;356:e21May24,2007中心靜脈狹窄（centralvenousstenosis，CVS）發(fā)生率高達(dá)22%~29%第8頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程第9頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管穿刺注意事項(xiàng)1不在擬行動靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管2超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況3穿刺中注意無菌操作及防護(hù)5穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教4股靜脈穿刺常規(guī)備皮第10頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管留置時間1股靜脈導(dǎo)管一般不超過5天2無隧道透析導(dǎo)管不超過3周MontagnacR,BernardC,GuillaumieJ,etal..Indwellingsiliconefemoralcatheters:experienceofthreehaemodialysiscentres.NephrolDialTransplant.1997;12:772–775

FanPY.Acutevascularaccess:newadvances.AdvRenReplaceTher.1994;1:90–98.

3及早拔除第11頁，共37頁。臨時透析導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)充1股靜脈置管須嚴(yán)格臥床2換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時更換，專用貼膜每周更換2次，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時消毒要徹底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏4不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預(yù)防CRBSI第12頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管1結(jié)構(gòu)2設(shè)計(jì)3進(jìn)展第13頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管結(jié)構(gòu)第14頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管設(shè)計(jì)（以頸內(nèi)靜脈為例）頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)下段：位于頸總動脈前外側(cè)后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈口徑男:12.8±0.4mm

女:12.3±0.4mm第15頁，共37頁。左側(cè)無名靜脈較右側(cè)無名靜脈長約4cm，所以左側(cè)長期透析導(dǎo)管選用長度最少40cm。頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖第16頁，共37頁。頸內(nèi)靜脈手術(shù)解剖圖甲狀腺手術(shù)中為充分暴露手術(shù)視野第17頁，共37頁。頸內(nèi)靜脈解剖變異圖左右中線第18頁，共37頁。設(shè)計(jì)的目的1提高成功率2規(guī)避風(fēng)險3改善預(yù)后第19頁，共37頁。不好好設(shè)計(jì)的后果第20頁，共37頁。第21頁，共37頁。以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開始設(shè)計(jì)Tips1、完善術(shù)前血管彩超等檢查

Tips2、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在第三肋間、Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術(shù)后不易移位等

Tips3、左側(cè)選擇長度大于40cm導(dǎo)管，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器不可完全進(jìn)入血管，邊擴(kuò)皮變活動導(dǎo)絲，遇到阻力不可強(qiáng)入，可邊退擴(kuò)皮器變進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗(yàn)）

Tips4、置管結(jié)束用20ml注射器反復(fù)測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動作，觀察血流情況Tips5、結(jié)束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等

走向成功第22頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程第23頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管

置管操作過程第24頁，共37頁。導(dǎo)管尖端位置不佳第25頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管日常維護(hù)1嚴(yán)格無菌操作，定期宣教，避免CRBSI2避免血液長時間存留管內(nèi)3局部保護(hù)54避免消毒劑進(jìn)入管腔每次處理后確定導(dǎo)管夾閉第26頁，共37頁。防治長期透析導(dǎo)管功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)原因分析處理方法預(yù)防措施第27頁，共37頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)三次透析血流不足300ml/min連續(xù)三次透析血流不足200ml/min通常發(fā)生在置管2周以上需要采取調(diào)整體位、動靜脈端接頭反接、尿激酶溶栓等措施第28頁，共37頁。原因分析導(dǎo)管內(nèi)血栓形成25.9%纖維蛋白鞘形成位置變化Hb、Hct過高高脂血癥APTTCVP心力衰竭、慢性咳嗽等98%第29頁，共37頁。處理措施尿激酶應(yīng)用調(diào)整位置拔管、換管自體動靜脈內(nèi)瘺人造血管第30頁，共37頁。預(yù)防措施下機(jī)正確封管定期尿激酶封管定期抗生素封管第31頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管感染問題出口感染皮下隧道感染透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染第32頁，共37頁。滌綸套與管體脫離第33頁，共37頁。長期透析導(dǎo)管進(jìn)展1材料進(jìn)展，3代、4代……2穿刺技術(shù)3展望第34頁，共37頁。提醒血管通路首選自體動靜脈內(nèi)瘺第35頁，共37頁。謝謝第36頁，共37頁。內(nèi)容梗概血液凈化。1960年，華盛頓大學(xué)的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進(jìn)出裝置，應(yīng)用于尿毒癥病人生命支持治療的重復(fù)血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引進(jìn)靜脈臨時透析導(dǎo)管，之后一直作為緊急透析的主要手段。QuintonW,

DillardD,

ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans

1960。Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysis