血液透析中心靜脈導管

血液凈化中心靜脈導管建立與維護第1頁，共37頁。歷史1960年，華盛頓大學的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進出裝置，應用于尿毒癥病人生命支持治療的重復血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引進靜脈臨時透析導管，之后一直作為緊急透析的主要手段。

QuintonW,

DillardD,

ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans

1960;6:104-113

Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysisbypercutaneouscatheterizationofthefemoralarteryandveinwithregionalheparinization.Lancet19612:857

第2頁，共37頁。簡介中心靜脈中心靜脈導管血液透析導管臨時透析導管長期透析導管第3頁，共37頁。臨時透析導管1適應癥2禁忌癥3穿刺部位選擇4注意事項保留時間5不推薦使用三腔管第4頁，共37頁。臨時透析導管適應癥1急癥血液凈化治療患者2治療持續(xù)時間有限的住院患者3長期血管通路短期不能應用且需要血液透析的患者等第5頁，共37頁。臨時透析導管禁忌癥1穿刺部位感染的患者2不能配合的患者3穿刺血管存在血栓的患者4有明顯出血傾向等不適合行血液凈化治療的患者等禁忌癥第6頁，共37頁。臨時透析導管穿刺部位選擇1右頸內靜脈2左頸內靜脈3股靜脈4鎖骨下靜脈第7頁，共37頁。不同穿刺部位并發(fā)癥

CentralVenousCatheterization

AlanS.Graham,M.D.,CarolineOzment,M.D.,KenTegtmeyer,M.D.,SusannaLai,M.P.H.,andDanaA.V.Braner,M.D.NEnglJMed2007;356:e21May24,2007中心靜脈狹窄（centralvenousstenosis，CVS）發(fā)生率高達22%~29%第8頁，共37頁。臨時透析導管

置管標準化流程第9頁，共37頁。臨時透析導管穿刺注意事項1不在擬行動靜脈造瘺、或腎移植同側置管2超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況3穿刺中注意無菌操作及防護5穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教4股靜脈穿刺常規(guī)備皮第10頁，共37頁。臨時透析導管留置時間1股靜脈導管一般不超過5天2無隧道透析導管不超過3周MontagnacR,BernardC,GuillaumieJ,etal..Indwellingsiliconefemoralcatheters:experienceofthreehaemodialysiscentres.NephrolDialTransplant.1997;12:772–775

FanPY.Acutevascularaccess:newadvances.AdvRenReplaceTher.1994;1:90–98.

3及早拔除第11頁，共37頁。臨時透析導管護理要點補充1股靜脈置管須嚴格臥床2換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時更換，專用貼膜每周更換2次，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時消毒要徹底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏4不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預防CRBSI第12頁，共37頁。長期透析導管1結構2設計3進展第13頁，共37頁。長期透析導管結構第14頁，共37頁。長期透析導管設計（以頸內靜脈為例）頸內靜脈周圍解剖關系頸動脈鞘內：頸內靜脈、頸內動脈、頸總動脈、迷走神經上段：頸內靜脈位于頸內動脈的后外側下段：位于頸總動脈前外側后方：膈神經、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側）內側：頸內動脈、頸總動脈口徑男:12.8±0.4mm

女:12.3±0.4mm第15頁，共37頁。左側無名靜脈較右側無名靜脈長約4cm，所以左側長期透析導管選用長度最少40cm。頸內靜脈應用解剖第16頁，共37頁。頸內靜脈手術解剖圖甲狀腺手術中為充分暴露手術視野第17頁，共37頁。頸內靜脈解剖變異圖左右中線第18頁，共37頁。設計的目的1提高成功率2規(guī)避風險3改善預后第19頁，共37頁。不好好設計的后果第20頁，共37頁。第21頁，共37頁。以負責任的態(tài)度開始設計Tips1、完善術前血管彩超等檢查

Tips2、術中仔細規(guī)劃：導管尖端在第三肋間、Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術后不易移位等

Tips3、左側選擇長度大于40cm導管，連帶撕脫鞘的擴皮器不可完全進入血管，邊擴皮變活動導絲，遇到阻力不可強入，可邊退擴皮器變進撕脫鞘（需要經驗）

Tips4、置管結束用20ml注射器反復測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動作，觀察血流情況Tips5、結束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等

走向成功第22頁，共37頁。長期透析導管

置管標準化流程第23頁，共37頁。長期透析導管

置管操作過程第24頁，共37頁。導管尖端位置不佳第25頁，共37頁。長期透析導管日常維護1嚴格無菌操作，定期宣教，避免CRBSI2避免血液長時間存留管內3局部保護54避免消毒劑進入管腔每次處理后確定導管夾閉第26頁，共37頁。防治長期透析導管功能不良診斷標準原因分析處理方法預防措施第27頁，共37頁。診斷標準連續(xù)三次透析血流不足300ml/min連續(xù)三次透析血流不足200ml/min通常發(fā)生在置管2周以上需要采取調整體位、動靜脈端接頭反接、尿激酶溶栓等措施第28頁，共37頁。原因分析導管內血栓形成25.9%纖維蛋白鞘形成位置變化Hb、Hct過高高脂血癥APTTCVP心力衰竭、慢性咳嗽等98%第29頁，共37頁。處理措施尿激酶應用調整位置拔管、換管自體動靜脈內瘺人造血管第30頁，共37頁。預防措施下機正確封管定期尿激酶封管定期抗生素封管第31頁，共37頁。長期透析導管感染問題出口感染皮下隧道感染透析導管相關血流感染第32頁，共37頁。滌綸套與管體脫離第33頁，共37頁。長期透析導管進展1材料進展，3代、4代……2穿刺技術3展望第34頁，共37頁。提醒血管通路首選自體動靜脈內瘺第35頁，共37頁。謝謝第36頁，共37頁。內容梗概血液凈化。1960年，華盛頓大學的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進出裝置，應用于尿毒癥病人生命支持治療的重復血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引進靜脈臨時透析導管，之后一直作為緊急透析的主要手段。QuintonW,

DillardD,

ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans

1960。Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysis