消化道出血f課件

消化道出血的診斷與處理復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科消化道出血的診斷與處理分類（部位）：上消化道出血（UGIB）：常見(jiàn)(>90%)下消化道出血（LGIB）：Treitz韌帶為界分類（方式）：慢性隱性出血慢性顯性出血急性大量出血UGIB病因炎癥潰瘍出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和應(yīng)急性潰瘍等機(jī)械性食管裂孔疝，Mallory-Weiss，膽管出血等血管性食管胃底靜脈曲張，血管瘤，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，Dieulafoy病澳門1414例急診胃鏡（1982~1994）Duodenalulcer640(45.2%)Gastriculcer298(21.0%)Hemorrhagicgastritis98(6.9%)Esophagealvarices82(5.7%)Hemorrhagicesophagitis53Hemorrhagicduodenitis51Ulceronanastomosis38Hemorrhagicgastritis25Mallory-Weiss17澳門1414例急診胃鏡（1982~1994）Gastriccarcinoma16Gastric/Duodenalpolyp15Hiatalhernia12Candida5Leomioma3Esophagealpolyp3Duodenaladenocarcinoma2Post-sphincterotomy1Inconclusion 18Normal 36常見(jiàn)病因的出血機(jī)理消化性潰瘍潰瘍邊緣或基底血管被侵蝕肝硬化食管靜脈鄰近門靜脈曲張僅由不結(jié)實(shí)的黏膜下層支持呼吸時(shí)的胸腔負(fù)壓，大便及惡心嘔吐時(shí)腹壓粗糙食物及胃酸反流門脈血栓和內(nèi)膜炎常見(jiàn)病因的出血機(jī)理應(yīng)急性病變顱腦疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及燒傷多器官功能衰竭藥物和食物NSAIDs、類固醇及酒精腫瘤Mallory-Weiss嘔吐UGIB臨床表現(xiàn)和病理生理血象變化開(kāi)始Hb下降不明顯，1--2天后下降最明顯發(fā)熱<38.5度，<一周消化性潰瘍出血后疼痛緩解周圍組織充血、水腫消退血液覆蓋潰瘍面血液中和胃酸UGIB診斷及鑒別診斷（1）除外消化道以外的出血因素咯血口、鼻、咽部的出血食物及藥物診斷方法大便潛血試驗(yàn)吞線試驗(yàn)急癥內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血24小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率最高UGIB診斷及鑒別診斷（3）同位素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描腹腔內(nèi)異常同位素濃集，動(dòng)脈造影前篩選優(yōu)點(diǎn)：特異性85%，敏感性97%，無(wú)創(chuàng)傷，可反復(fù)應(yīng)用，適宜危重病人缺點(diǎn)：大致推斷部位，不能明確病因，同位素處理?xiàng)l件UGIB診斷及鑒別診斷（4）選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影指征：急癥內(nèi)鏡檢查陰性或有急癥內(nèi)鏡禁忌癥，又必須明確診斷內(nèi)鏡無(wú)法達(dá)到部位優(yōu)點(diǎn)：血管病變最佳，腫瘤其次，可同時(shí)作有限治療缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性，活動(dòng)出血須>0.5ml/min剖腹探查UGIB的治療（1）補(bǔ)充血容量晶體溶液：糖鹽水，平衡液膠體溶液：血漿，白蛋白，血漿代用品全血注意點(diǎn)：補(bǔ)充足量液體，其中使Hb>70g/L，大量輸血時(shí)血液應(yīng)加溫，有心功能不全及門脈高壓者，寧少勿多或行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)UGIB的治療（2）飲食禁食：休克，惡心嘔吐，食道靜脈曲張破裂開(kāi)禁：非大量出血而無(wú)嘔血，嘔血停止12--24小時(shí)，食道靜脈曲張破裂出血停止2--3天藥物抑制胃酸分泌：pH>6.0H2-receptorantagonists:Ranitidine,Famotidine,PPIs:omeprazole,lansoprazoleUGIB的治療（3）藥物Vasopressin:

選擇性減少60--70%內(nèi)臟動(dòng)脈血流，心絞痛及血壓升高Growthinhibitors:胃腸道激素，內(nèi)臟血流及門脈壓力安絡(luò)血止血芳酸（抗血纖溶芳酸）6-氨基已酸UGIB的治療（5）內(nèi)鏡止血治療激光光凝：氬激光，Nd:YAG激光設(shè)備昂貴要求高，技術(shù)難度大，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥電凝熱探頭，單極，多極設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單，效果好，尤其是多極微波針狀電極須插入病灶UGIB的治療（6）內(nèi)鏡止血治療氬氣刀設(shè)備較昂貴，經(jīng)驗(yàn)少射頻設(shè)備簡(jiǎn)單，效果需進(jìn)一步觀察藥物噴灑及注射5%~10%孟氏液，凝血酶腎上腺素，高滲鹽水，無(wú)水酒精，血管凝固劑，0.5~1.0%乙氧硬化醇，5%魚(yú)肝油酸鈉簡(jiǎn)單，費(fèi)用低UGIB的治療（8）急癥手術(shù)指征：內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血嘔血或黑便伴低血壓的再出血總輸血量>8U608例次急診胃鏡檢查結(jié)果分布結(jié)果 例次 % 近期出血 389 64.0活動(dòng)性出血 113 18.6 有病變無(wú)出血 82 13.5 無(wú)結(jié)論 24 3.9 合計(jì) 608 100.0其他結(jié)果80例次消化性潰瘍伴活動(dòng)出血經(jīng)無(wú)水酒精/腎上腺素注射，72例（90.0%）即時(shí)止血。再出血10例（13.9%）63例次食道靜脈曲張，2