任慕蘭 女性陰道微生態(tài)與雌激素治療課件

1女性陰道微生態(tài)與

雌激素治療的應(yīng)用

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

任慕蘭

renmulan@

2下生殖道包括：外陰

陰道

宮頸陰道部3女性陰道微環(huán)境的影響因素解剖結(jié)構(gòu)微生物菌群局部免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)5女性生殖道的自然防御功能1.大陰唇合攏遮蓋陰道口、尿道口2.陰道閉合，3.陰道自凈作用，4.宮頸內(nèi)口緊閉，黏膜表面增大，堿性黏液栓5.子宮內(nèi)膜周期性剝脫，內(nèi)膜分泌液抑菌作用6.輸卵管上皮纖毛擺動(dòng)，分泌液抑菌作用7.生殖道正常菌群分布8.陰道免疫系統(tǒng)：分泌物維持巨噬細(xì)胞的活性細(xì)胞免疫體液免疫6

陰道微生態(tài)構(gòu)成

陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群

機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)局部免疫解剖結(jié)構(gòu)屏障育齡婦女：為微生物生長提供有利條件陰道壁富含皺褶各種腺體分泌周期性子宮出血健康婦女的陰道排出物中可以分離到29種微生物厭氧菌:需氧菌≈5:1共同組成7健康婦女陰道菌群常駐菌：主要的有乳桿菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、梭狀桿菌、B族鏈球菌、糞鏈球菌、支原體、白色念珠菌、消化球菌和類桿菌等；過路菌:主要的有金黃色葡萄球菌、腸桿菌、丙酸桿菌、消化鏈球菌等；偶見菌（過路的原蟲和病毒）：陰道毛滴蟲、阿米巴原蟲、皰疹病毒Ⅱ和巨細(xì)胞病毒等。

菌群通過粘附機(jī)制定值生長于陰道粘膜菌群隨著年齡、妊娠等的變化相續(xù)演替過程8乳桿菌的作用機(jī)制分解糖原，維持陰道酸性環(huán)境：產(chǎn)生多種抑菌物質(zhì)：乙酸、16～18碳脂肪酸、H2O2

、乳酸菌素、硬脂酸等競爭粘附競爭營養(yǎng)物刺激免疫系統(tǒng)乳酸桿菌受到抑制,菌群失衡10陰道抗感染的特異性免疫特異性免疫特點(diǎn)：黏膜表面含有大量ＳlgA，發(fā)揮局部免疫防御作用Ｔ－cell和Ｂ-cell，巨噬細(xì)胞等維持生理水平的免疫活動(dòng)細(xì)胞免疫:T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫:B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。12

陰道微生態(tài)評價(jià)的意義糾正了單一以白細(xì)胞升高為生殖道“炎癥”的概念對陰道情況進(jìn)行全面評價(jià)。同時(shí)快速準(zhǔn)確診斷臨床常見的陰道炎如BV、VVC。對臨床上有癥狀而無特殊病原菌檢出的陰道炎癥患者進(jìn)行微生態(tài)評價(jià)。臨床治療有據(jù)可依。14陰道微生態(tài)失調(diào)評價(jià)五個(gè)方面:

菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌、機(jī)體炎性反應(yīng)原因菌形態(tài)學(xué)

機(jī)體炎癥反應(yīng)：

有無白細(xì)胞、膿細(xì)胞滲出，有無吞噬現(xiàn)象等

在一定程度上反映出菌群的致病性功能指標(biāo)：

陰道pH過氧化氫白細(xì)胞脂酶等15微環(huán)境理念應(yīng)用陰道炎癥治療傳統(tǒng)的單一病因論:

感染是由致病性微生物引起微環(huán)境理念：

感染的微生物不一定是致病菌或病原體，也可能是正常微生物群移位的結(jié)果

治療理念：從“殺菌”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按倬闭嬲闹斡?

恢復(fù)原有的陰道優(yōu)勢菌群和酸性環(huán)境16

微生態(tài)治療原則

維護(hù)、促進(jìn)生理性菌群，

增強(qiáng)其功能

控制人體內(nèi)有害細(xì)菌

17維持陰道生態(tài)平衡雌激素陰道pH值乳酸桿菌18陰道環(huán)境的PH正常生育年齡婦女的陰道pH≤4.5(3.8～4.4)

低pH是女性生殖道的第一防線正常陰道液體的抗菌活性與陰道的低pH及高乳酸含量有關(guān)。陰道自凈作用：乳酸桿菌利用糖原產(chǎn)生乳酸以維持陰道酸性環(huán)境，抑制病原體生長。

國外研究顯示：陰道pH值與乳酸桿菌的檢出率，負(fù)相關(guān)。20下生殖道感染共同特點(diǎn)陰道分泌物增加局部瘙癢感陰道分泌物檢查性狀觀測PH測定病原學(xué)檢查：

21老年性陰道炎病因：

卵巢功能衰退，雌激素對生殖道支持作用減弱臨床表現(xiàn)：

陰道分泌物增多，多為稀薄水樣，并發(fā)感染可有膿性，或雜淡血。陰道粘膜充血，水腫，或呈粘膜下出血點(diǎn)甚至潰瘍23泌尿生殖道萎縮治療治療方法雌激素療法：局部雌激素，全身雌激素伴發(fā)感染者局部應(yīng)用抗生素陰道潤滑劑微生物制劑北美絕經(jīng)學(xué)會：HRT是中重度外陰或陰道萎縮最有效的治療方法陰道萎縮治療推薦陰道局部給予雌激素國際絕經(jīng)學(xué)會：陰道萎縮癥狀治療越早越好持續(xù)治療才能維持療效所有局部使用的雌激素均有效InternationalMenopauseSocietyWritingGroup.Climacteric.2011;14:302-20.NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause.2012;19:257-71.24絕經(jīng)激素治療的A級推薦：

泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級推薦）：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿和尿急。

《中華醫(yī)學(xué)會絕經(jīng)學(xué)組-激素補(bǔ)充治療指南2012》26有效性(EffectiveTreatment)：增加陰道上皮致密核指數(shù)，改善陰道萎縮相關(guān)癥狀顯著改善陰道環(huán)境，有效治療老年性陰道炎顯著降低泌尿道感染發(fā)生率，有效改善泌尿道癥狀安全性(EspecialSafety)：不引起體內(nèi)E1和E2水平變化未發(fā)現(xiàn)陰道出血不顯著增加子宮內(nèi)膜厚度簡便性(EasyUse)給藥方便易于使用局部雌激素有效治療泌尿生殖道萎縮27特別提醒：重視陰道黏膜屏障結(jié)構(gòu)①機(jī)械阻擋作用陰道黏膜可有效地防止微生物侵入內(nèi)一旦完整性受損，微生物便可黏附于宿主細(xì)胞②弱酸性環(huán)境多數(shù)病原菌生長的最佳酸堿度是pH７.２～７.６陰道的弱酸環(huán)境不利于病原微生物的定居繁殖③正常菌群拮抗作用乳桿菌消耗大量的糖原，抑制其他微生物生長乳桿菌形成的菌膜可保護(hù)宿主的陰道壁陰道沖洗、性交等可造成陰道黏膜輕微的破損、酸堿度改變、細(xì)胞因子被稀釋等

破壞了陰道的屏障作用！??！28特別提醒-抗生素的合理應(yīng)用抗生素抑制致病菌也破壞了陰道正常菌群，具有耐藥性的病原微生物及發(fā)生二重感染

臨床上無癥狀的陰道炎患者是否需要用抗生素存在爭議