兒科呼吸專業(yè) 支氣管肺炎診療課件

支氣管肺炎兒童重癥肺炎診治小兒社區(qū)獲得性肺炎診療策略肺炎—被遺忘的兒童殺手定義：是感染性的是院外的病原學對象未用抗生素發(fā)病率：中國1800萬/年印度1400萬死亡率：<5歲占19％我國的現(xiàn)狀：抗生素使用門診85％門診補液95％肺炎100％CAP病原學——病毒年齡是小兒CAP病原學最好提示尤其在嬰幼兒CAV起始階段是重要的重要性隨年齡增長而下降單純病毒感染占14－35％常見RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、麻疹、腸道、水痘、單純皰疹、肝腸CMV、EB新病毒、變異病毒如人類偏肺病毒、冠狀病毒、人禽流感病毒CAP病原學——細菌肺炎鏈球菌（SP）占50％、嗜血流感桿菌（HI）是常見細菌病原支原體（MP）是5－15歲常見病原占10－30％以上沙眼衣原體（CT）是6月以下常見病原肺炎衣原體（CP）多見于5歲以上占病原0－20％軍團菌（LP）是引起重癥CAP獨立病原或混合病原之一混合感染年齡越小機率越高，兒童8－40％CAP臨床征像評估聽到羅音不一定是喘鳴不可靠<2月嬰兒要收入院下列情況應(yīng)視為重癥呼吸>70次/分發(fā)熱必須伴有呼吸增快、吸氣性凹陷呼吸困難（快、不快），有無紫紺嬰幼兒拒食血氧脈搏檢測有價值實驗室檢查判斷血常規(guī)白細胞不一定前降鈣素<0.5無細菌、>2考慮、>5肯定血培養(yǎng)入院時必須雙份<18個月要做病毒檢測（鼻咽部）急性期血清保留可做回顧性雙份血清胸腔滲液抽取送涂片和培養(yǎng)并保留做病原體抗原檢測低鈉血癥27％胸部X線檢查呼吸困難發(fā)生者患兒一定要拍輕度無合并癥的急性下呼吸道不拍住院5－7天不復(fù)查有肺不張、肺部圓形病灶要做CT兒童肺部疾病影像學細菌性肺炎：多發(fā)斑片影病毒性肺炎：間質(zhì)為主，多紋理粗，夾帶小斑片狀影，影像輕。支原體：大片肺塊樣實變影肺結(jié)核：好發(fā)雙上肺尖及下葉背段肺水腫：以肺門為中心蝶形分布大片實變ARDS：雙肺透亮度增加（白肺）難治性肺炎診治思路病情難以控制，肺部炎癥進行性發(fā)展病情反復(fù)，肺部炎癥間歇性加重病情控制，但肺部炎癥未相應(yīng)減輕或消退緩慢。常見原因病原體：結(jié)核桿菌、金葡、腺病毒、H1N1病毒與支原體、真菌、耐藥菌、膿胸。機體方面：氣道功能障礙炎癥或免疫反應(yīng)異常支氣管肺部結(jié)構(gòu)異常診斷錯誤或治療不當重癥CAP診斷標準意識障礙呼吸頻率>30次/minPaO2<60mmg,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)<300，需行機械通氣治療血壓<90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP中晚發(fā)性發(fā)病（入院>5天、機械通氣>4h）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，也為重癥CAP抗病原微生物治療肺炎鏈球菌：頭孢呋辛敏感性下降PG中介可選用新型廣譜青霉素類大環(huán)內(nèi)酯耐藥克拉、阿奇霉素代替頭孢曲松效佳但不要起始就用廣譜流感嗜血桿菌：二代頭孢（頭孢克肟）阿莫西林克拉維酸鉀金葡菌：首選新型廣譜青霉素阿莫西林克拉維酸鉀、苯唑青霉素頭孢地尼對早期金葡菌肺炎有效甲氧西林不敏感（ESMA）萬古霉素 CAP一般治療輕癥在門診或家中，48h無效住院重癥48h無效轉(zhuǎn)院胸部物理治療無確切益處插胃管要細一點霧化不確定補液按正常80％計算，監(jiān)測血生化

抗菌藥物應(yīng)用不合理類型CAP多始于經(jīng)驗治療抗生素選擇基于指南重癥CAP廣譜聯(lián)合頭孢曲松或噻肟＋大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯＋阿莫西林克拉維酸鉀阿奇霉素：廣譜抗生素不需聯(lián)合青霉素類，<6個月不用，重者口服可考慮利巴韋林：禁靜脈、霧化20mg/ml12h阿莫西林克拉維酸鉀時間依賴，7：1禁忌：<8歲四環(huán)素、氨基糖甙類、<18歲喹諾酮抗菌藥物應(yīng)用不合理類型病毒或非感染性疾病12.69%用治療作退熱8.98%無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥9.38%選用抗生素不恰當5.87%術(shù)前用藥時間太長22.04%術(shù)后用藥時間太長29.82%治療療程太短6.38%治療療程太長3.25%任用3種以上抗生素無協(xié)同作用或禁忌1.20%嚴重藥物反應(yīng)1.44%重癥肺炎治療策略---呼吸支持機械通氣指征：明顯或極度呼吸困難呼吸次數(shù)明顯減少或呼吸極微弱，全肺呼吸音降低，或出現(xiàn)頻繁的呼吸暫停高濃度氧難于緩解發(fā)紺病情急劇惡化：出現(xiàn)昏迷、抽搐、全身狀態(tài)極度衰竭或出現(xiàn)多臟器受累血氣分析：急性呼衰時PaCO2>8.0~9.3kPa（60-70mmHg）慢性呼衰時PaCO2>9.3~10.5kPa（60-70mmHg）FiO2=60%PaO2<8.0kPa（60mmHg）重癥肺炎治療策略---抗生素靜脈給藥能覆蓋SP,HI,MC和SA,MP,CP初始聯(lián)合用藥：第一類+第二類降階梯治療：較窄譜或較低檔次藥物重癥肺炎治療策略---激素重度支原體肺炎強的松：小劑量：0.5mg/kg/d中劑量：0.5-1mg/kg/d大劑量：1-2mg/kg/d甲潑尼龍：沖擊療法：15-30mg/kg/d，最大量1g/劑，ivx3療程：3～5天重癥肺炎治療策略---ARDSARDS的肺保護性通氣策略小潮氣量（6～7ml/kg）盡量低的氧濃度高PEEP值反呼吸比肺復(fù)張允許性高碳酸血癥重癥肺炎治療策略---營養(yǎng)支持喂養(yǎng)順序---胃腸功能差盡量腸內(nèi)營養(yǎng)先予5%-10%糖水過渡到稀釋奶，正常濃度奶氨基酸