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地位與作用從2013GOLD大坪醫(yī)院呼吸內(nèi)科洪新COPD評(píng)估的目的是確定疾病的嚴(yán)重度以指導(dǎo)治療，包括評(píng)估疾病對(duì)患者健康狀況的影響及未來(lái)事件（如急性加重）的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估要點(diǎn)包括：患者當(dāng)前癥狀氣流受限程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDCOPD的評(píng)估的目的和要點(diǎn)?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease興趣（Interest），指?jìng)€(gè)體以特定的事物、活動(dòng)及人為對(duì)象，所產(chǎn)生的積極的和帶有傾向性、選擇性的態(tài)度和情緒。在中學(xué)英語(yǔ)教育教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣或者在課堂教學(xué)中開(kāi)展趣味性教育教學(xué)，是教育界普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)。陳頤（北宋著名哲學(xué)家）曾說(shuō)："未見(jiàn)意趣，必不樂(lè)學(xué)."可見(jiàn)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣在教育教學(xué)中重要地位。同時(shí)（原）蘇聯(lián)偉大的教育家蘇霍姆林斯基（Sukhomlinskii）認(rèn)為：熱烈的學(xué)習(xí)愿望、明確的學(xué)習(xí)目的，是學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)最重要的動(dòng)因。培養(yǎng)這種愿望的工作，是跟學(xué)校的全部教學(xué)和教育工作的安排緊密聯(lián)系的，并且首先是在課堂教學(xué)中實(shí)現(xiàn)的。而語(yǔ)言教學(xué)尤為如此。下面筆者以自己教育教學(xué)的體會(huì)，談?wù)剬W(xué)習(xí)興趣在初中英語(yǔ)教育教學(xué)中的重要作用。美國(guó)著名教育家杜威（JohnDewey）這樣說(shuō)過(guò)：“興趣是生長(zhǎng)中的能力的信號(hào)和象征。興趣顯示著最初出現(xiàn)的能力。因此，經(jīng)常而細(xì)心地觀察兒童的興趣，對(duì)于教育者是最重要的”。但是，無(wú)論是哪一門語(yǔ)言教學(xué)，都與自己母語(yǔ)教學(xué)存在著不同，就像我們的英語(yǔ)教學(xué)一樣。我們的英語(yǔ)教學(xué)沒(méi)有母語(yǔ)教學(xué)那樣得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是語(yǔ)言的學(xué)習(xí)氛圍，還是實(shí)踐交際都受到環(huán)境的制約與限制。特別是條件惡劣的邊遠(yuǎn)山區(qū)的中學(xué)生更是如此，他們起步晚、基礎(chǔ)薄弱，學(xué)習(xí)氛圍淡。在那里，許多學(xué)生開(kāi)始或許對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)感興趣，但隨著時(shí)間推移、難度增加，于是學(xué)習(xí)壓力加大，并興趣慢慢失去。這往往是中學(xué)英語(yǔ)教學(xué)的瓶頸（Bottle-neck）。所以人們總說(shuō)“興趣是最好的老師”。怎樣才能正確處理好興趣與英語(yǔ)教育教學(xué)課堂的關(guān)系呢？一、教師不僅要做學(xué)生的良師（Schoolmaster），更應(yīng)該做學(xué)生的益友（Helpfulfriends）在英語(yǔ)中融洽與和諧（Harmonious）是同一詞。教學(xué)中，師生之間也應(yīng)該因融洽與和諧（Harmonious）而統(tǒng)一。著名教育家葉圣陶先生這樣認(rèn)為，師生之間應(yīng)該確立朋友一樣的和諧關(guān)系。他說(shuō)：“無(wú)論是聰明的、愚蠢的、干凈的、骯臟的，我們都應(yīng)該稱他們?yōu)樾∨笥?。我要做學(xué)生的朋友，我要學(xué)生做我的朋友。”雖然在教育過(guò)程中會(huì)存在不同的矛盾，但是，我們不僅要看教與學(xué)矛盾性，更要去認(rèn)識(shí)到他們的統(tǒng)一性。不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)老師與學(xué)生的對(duì)立，而要好好珍惜師生之間的和諧。融洽和諧的師生關(guān)系，對(duì)英語(yǔ)教育教學(xué)的課堂至關(guān)緊要。古人有云：“親其師，信其道?！苯?jīng)驗(yàn)告訴我們，中學(xué)生“親師性”較強(qiáng)。如果他們對(duì)某個(gè)老師有好感，他們往往這該教師的這門學(xué)科成績(jī)卓著。所以有人說(shuō)：一位好老師，勝過(guò)萬(wàn)卷書(shū)。在師生關(guān)系中：教師是火種，點(diǎn)燃了學(xué)生的心靈之火；教師是石級(jí)，承受著學(xué)生一步步踏實(shí)地向上攀登?？梢?jiàn)良好的師生關(guān)系的多么重要。二、創(chuàng)造一個(gè)輕松愉快的學(xué)習(xí)環(huán)境（AcademicEnvironment）課堂環(huán)境對(duì)于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣影響極大。作為教育者，應(yīng)該儀表要灑脫，精神要保滿，表情輕松愉快，目光親切自然，態(tài)度和藹，舉止大方、文雅，言吐簡(jiǎn)潔、純正、地道、流利，甚至版面設(shè)計(jì)要合理醒目等。“學(xué)習(xí)最好的動(dòng)機(jī)是對(duì)所學(xué)學(xué)科的興趣。”說(shuō)：“學(xué)習(xí)最好的動(dòng)機(jī)是對(duì)所學(xué)學(xué)科的興趣?！彼€要求我們要在課堂中，“讓他們擁有自己的聲音，鼓勵(lì)他們敢想、敢猜、敢說(shuō)、敢做的精神，最大限度地激發(fā)學(xué)生發(fā)表自己見(jiàn)解的欲望，表?yè)P(yáng)他們點(diǎn)滴的思維成果，師生間共同形成一種科學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度和思維品質(zhì)?！?。三、讓學(xué)生由被動(dòng)（Passive）向主動(dòng)（Initiative）轉(zhuǎn)化，更讓他們體驗(yàn)成就感（Achievability）《辭?！穼?duì)主客體注釋為“主體指認(rèn)識(shí)者，客體指同主體相對(duì)立的客觀世界，是主體的認(rèn)識(shí)和活動(dòng)的對(duì)象”。主體性是學(xué)生的內(nèi)在屬性，是與生俱有的，而不是后天賦予的。學(xué)生的主體作用，簡(jiǎn)單地講，是指在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生作為學(xué)習(xí)活動(dòng)的主體出現(xiàn)，他們能夠能動(dòng)地發(fā)展自己的潛能。以學(xué)生為主體，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，讓學(xué)生充分體驗(yàn)學(xué)習(xí)成功的快樂(lè)。在課堂上，一定要讓學(xué)生處于主體地位，老師努力扮好“導(dǎo)演”角色，想盡一切辦法讓學(xué)生動(dòng)起來(lái)、活起來(lái)，給學(xué)生展示所學(xué)知識(shí)的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生體會(huì)到學(xué)會(huì)知識(shí)的快樂(lè)，從而有一種成就感。以快樂(lè)為知識(shí)的源泉，以成就為學(xué)習(xí)的動(dòng)力，會(huì)讓學(xué)生慢慢走上主動(dòng)參與學(xué)習(xí)、大膽開(kāi)口說(shuō)英語(yǔ)，積極動(dòng)手動(dòng)腦的良性英語(yǔ)學(xué)習(xí)途徑。四、開(kāi)展課堂小游戲（Mini-games）打開(kāi)學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)興趣之門中學(xué)英語(yǔ)課堂游戲有其自身的特點(diǎn)和操作原則，教師如果想高效地開(kāi)展課堂游戲并充分利用它來(lái)有效促進(jìn)教師目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先在心理上必須做好充分的準(zhǔn)備，其次是教師在開(kāi)展課堂游戲活動(dòng)中要發(fā)揮好導(dǎo)演者、監(jiān)控者、評(píng)判者的作用以及在課堂游戲結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行及時(shí)有效的討論。下面我們以學(xué)生感興趣的生日聚會(huì)為例，來(lái)探討怎樣開(kāi)展的課堂小游戲。生日聚會(huì)（BirthdayParty）目的：在實(shí)際場(chǎng)景中運(yùn)用Happybirthday！Here'syourpresent！I'm...（年齡）等的表達(dá)方法。角色：一名過(guò)生日的同學(xué)；其他同學(xué)五至六名道具：請(qǐng)參加游戲的同學(xué)都帶來(lái)一份小禮物（最好是糖果一類的），生日蛋糕有條件可以用真的，在黑板上或紙上畫(huà)一個(gè)也可以。方法：1、挑選一名過(guò)生日的同學(xué)，可以由本周內(nèi)過(guò)生日的同學(xué)來(lái)扮演；如果沒(méi)有或多于一個(gè)，就用抽簽的方式?jīng)Q定。Lucynoodlesfishsaltricemeatpepper2、過(guò)生日的同學(xué)選出來(lái)后，讓其他參加游戲的同學(xué)依次將禮物送給過(guò)生日的同學(xué)。送的時(shí)候說(shuō)：Here'syourpresent！happybirthday！3、大家一起拍手唱生日歌。在游戲當(dāng)中，老師可以就一些放在桌子上的物品用What'sthis？提問(wèn)。并引導(dǎo)學(xué)生用It'sa...回答。4、一起數(shù)蛋糕上的蠟燭數(shù)。如果是真蛋糕，就邊插蠟燭邊數(shù)；如果是畫(huà)的就邊畫(huà)邊數(shù)。數(shù)完蠟燭，讓過(guò)生日的同學(xué)用I'm...說(shuō)出自己的年齡。5、（把準(zhǔn)備的小糖果和大家?guī)?lái)的禮物打開(kāi)，一起開(kāi)個(gè)聚餐會(huì)）。五、實(shí)物（materialobject）教學(xué)，更能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)實(shí)物教學(xué)是一種直觀形象的傳統(tǒng)的教學(xué)手段學(xué)生通過(guò)實(shí)物的感官認(rèn)識(shí)自然事物之間的來(lái)龍去脈，從而激發(fā)學(xué)生探索科學(xué)的真諦。中學(xué)生具有好奇心強(qiáng)的天性，只有讓他們充分動(dòng)手、動(dòng)腦、動(dòng)口才能激發(fā)他們的學(xué)熱情。在英語(yǔ)教學(xué)課堂中，應(yīng)該充分利用實(shí)物、模型、卡片、插圖、簡(jiǎn)筆畫(huà)、體態(tài)語(yǔ)、多媒體等，調(diào)動(dòng)學(xué)生眼、耳、口、大腦、手等多種器官直接參與活動(dòng)，刺激大腦興奮點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情.實(shí)物教學(xué)：美食家（Epicurean）目的：練習(xí)Ilike＼don'tlike...She＼Helikes...Doesshe＼helike...Yes，she＼hedoes.No，she＼hedoesn't.等語(yǔ)言點(diǎn)。道具：1.米飯、面條、炒肉片各一碗和一條做好的魚(yú)；鹽和胡椒粉各一碟；一把勺子一雙筷子；一條蒙眼睛的布在黑板上畫(huà)如下表格。方法：1.把學(xué)生分為兩組，每組選出一人品嘗食物。2、A組同學(xué)蒙住眼睛品嘗，邊品嘗便說(shuō)：It's...Ilike＼don'tlike...B組同學(xué)要盡可能的多記住A組同學(xué)喜歡什么和不喜歡什么。3、A組同學(xué)品嘗完，B組同學(xué)根據(jù)看到的，回答老師的提問(wèn)，并在A組的表格中填上答案。然后兩組交換角色。最后比較兩個(gè)組誰(shuí)答對(duì)得多。教師一定要多下功夫，多方面探索好的教學(xué)方法，創(chuàng)造和諧融洽、輕松有趣的課堂學(xué)習(xí)環(huán)境，把趣味帶進(jìn)課堂，以趣味推動(dòng)學(xué)習(xí)，真正消除學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的厭倦甚至害怕心理。所以，教師在自己的教育教學(xué)過(guò)程中要不斷提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而讓學(xué)生充分的享受學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。傳統(tǒng)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作對(duì)學(xué)生藝術(shù)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)知識(shí)、數(shù)字技術(shù)的簡(jiǎn)單應(yīng)用方面較為關(guān)注，對(duì)多媒體技術(shù)應(yīng)用方面的工作有所忽視，無(wú)法更好的滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，對(duì)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作的開(kāi)展產(chǎn)生一定影響。本文對(duì)多媒體技術(shù)與視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)的改革性發(fā)展的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行具體分析，希望高校教師可以對(duì)多媒體教學(xué)課件及其他手段進(jìn)行合理應(yīng)用，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生感官，促進(jìn)教學(xué)水平的提升。一、多媒體技術(shù)與視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)的改革發(fā)展1.視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容的創(chuàng)新優(yōu)化在視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作開(kāi)展過(guò)程中，教師對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行合理應(yīng)用，對(duì)其高效、大容量以及視聽(tīng)效果極佳的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行充分發(fā)揮，將教學(xué)工作朝著交互性、開(kāi)放性的方向進(jìn)行調(diào)整，以一種更加生動(dòng)、形象和直觀的形式將教學(xué)內(nèi)容展現(xiàn)在學(xué)生眼前，表現(xiàn)方式由最初的2d轉(zhuǎn)變?yōu)?d或4d圖像形式，激發(fā)了學(xué)生對(duì)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生能夠?qū)χR(shí)進(jìn)行更好的理解，同時(shí)課堂氣氛也更加活躍。此外，多媒體技術(shù)手段的使用打破了傳統(tǒng)教學(xué)工作時(shí)空間方面的限制，例如教師將微課視頻、PPT等教學(xué)資源上傳至校園網(wǎng)，學(xué)生可以根據(jù)自己的需求和薄弱點(diǎn)進(jìn)行選擇性下載和觀看；在線課堂和交流的方式可以使學(xué)生及時(shí)獲得教師的指導(dǎo)和幫助，同時(shí)也可以使教師掌握學(xué)生的共性問(wèn)題，為后續(xù)課堂教學(xué)工作的開(kāi)展提供更多指導(dǎo)和方向，提高了視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)課堂教學(xué)效率[1]。2.教學(xué)模式的改革發(fā)展在傳統(tǒng)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)理念的影響下，不同高校的視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作較為相近，并且逐漸形成了一套規(guī)范化的形式，使高校變成了人才的“加工廠”和“生產(chǎn)線”，缺乏自己的想法和創(chuàng)新意識(shí)，對(duì)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)專業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定影響，為了打破視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作的瓶頸，可以對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行充分利用，為學(xué)生播放和展示更多有趣的設(shè)計(jì)作品，使學(xué)生在觀看和欣賞的過(guò)程中鍛煉自己的發(fā)散思維能力、創(chuàng)造能力和想象能力，在開(kāi)闊視野的同時(shí)能夠進(jìn)行更多的觀察和思考。新時(shí)期視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)專業(yè)對(duì)學(xué)生提出了更多的要求，為了培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的復(fù)合型人才，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，教師可以對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行充分利用，通過(guò)微課、在線課堂等多種形式展開(kāi)教學(xué)工作，使學(xué)生能夠掌握更多領(lǐng)域和學(xué)科的知識(shí)，促進(jìn)其藝術(shù)修養(yǎng)、專業(yè)素養(yǎng)等方面的提升，使其可以根據(jù)自己的特長(zhǎng)、喜好等進(jìn)行自主性學(xué)習(xí)和針對(duì)性提高，充分發(fā)展自身潛能優(yōu)勢(shì)，使視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)更具特色、創(chuàng)新性和個(gè)人風(fēng)格，促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作的改革發(fā)展和實(shí)效性的提升[2]。二、多媒體技術(shù)應(yīng)用的提高方法1.多媒體技術(shù)和傳統(tǒng)教育方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)為了促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作質(zhì)量及效率的提升，需要對(duì)多媒體技術(shù)及傳統(tǒng)教育手段進(jìn)行結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的。多媒體技術(shù)無(wú)法徹底取代傳統(tǒng)教學(xué)方法，并且無(wú)法代替教師的傳道授業(yè)解惑，例如在僅使用多媒體技術(shù)時(shí)，學(xué)生的自由度過(guò)高，教師無(wú)法對(duì)學(xué)生進(jìn)行更多的直接觀察和監(jiān)督管理，而僅使用傳統(tǒng)的教學(xué)手段時(shí)學(xué)生可能興趣不高，缺少新鮮感，并且無(wú)法將注意力更好的集中；針對(duì)上述問(wèn)題，教師結(jié)合視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容錄制了多媒體教學(xué)視頻，構(gòu)建名師課堂和學(xué)習(xí)網(wǎng)站，使學(xué)生可以根據(jù)自己的喜好興趣和學(xué)習(xí)需求等下載多媒體教學(xué)資源，隨時(shí)隨地進(jìn)行觀看，接觸到更多、更加豐富的知識(shí)；此外，學(xué)生可以根據(jù)自己在課堂上未能理解的內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性突破學(xué)習(xí)，重復(fù)觀看微課或課件中的內(nèi)容，并且可以隨時(shí)暫停和思考，在遠(yuǎn)程教學(xué)服務(wù)的支持下在線向教師進(jìn)行提問(wèn)尋求幫助；學(xué)生亦可事先對(duì)微課視頻、PPT等教學(xué)資源進(jìn)行下載觀看，對(duì)教學(xué)內(nèi)容的大概內(nèi)容進(jìn)行了解，掌握視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)的教學(xué)重點(diǎn)，并且對(duì)自己未能理解的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)注和明確，在課堂教學(xué)過(guò)程中有重點(diǎn)的進(jìn)行聽(tīng)講和提問(wèn)，促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)效率、效果等方面的提升[3]。2.融入更多人文元素視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)中，多媒體技術(shù)的應(yīng)用可以將教學(xué)內(nèi)容以一種更加直觀、生動(dòng)和形象的方式展示給學(xué)生，為學(xué)生信息閱讀、接收等提供更多便利，幫助學(xué)生理解，但是盲目的崇拜與向往依舊是不可取的，在交流方式產(chǎn)生變化的同時(shí)，教師需要對(duì)人文價(jià)值關(guān)懷產(chǎn)生更多關(guān)注。教師對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行使用時(shí)，需要對(duì)師生關(guān)系方面的問(wèn)題進(jìn)行思考，除了在線進(jìn)行溝通和交流的同時(shí)，也需要和學(xué)生進(jìn)行更多直接溝通，增加師生之間的熟悉感，建立良好融洽的師生關(guān)系，并且在交流過(guò)程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行更多潛移默化的影響，為學(xué)生視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)專業(yè)水平、職業(yè)道德素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)，避免使學(xué)生變成設(shè)計(jì)機(jī)器，讓學(xué)生可以設(shè)計(jì)出更多具有新意、能夠打動(dòng)人心的作品，并且將人文思想融入設(shè)計(jì)中，更好的滿足人們的需要。多媒體技術(shù)在?覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)中的應(yīng)用逐漸增加，在應(yīng)用多媒體技術(shù)的同時(shí)，教師還需要充分考慮視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教育理論方面的內(nèi)容，通過(guò)教學(xué)和引導(dǎo)提高學(xué)生的設(shè)計(jì)及創(chuàng)新改革能力，使其能夠在合理借鑒的同時(shí)將更多自己獨(dú)特、優(yōu)秀的想法融入設(shè)計(jì)中，更好的完成教學(xué)目標(biāo)。結(jié)語(yǔ)總結(jié)全文，為了促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)質(zhì)量及效率的提升，教師可以結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況和學(xué)習(xí)需求等對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行合理利用，充分發(fā)揮多媒體教學(xué)資源的作用，使學(xué)生獲取更多的專業(yè)知識(shí)，并且為視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作增添更多趣味性，將更多的人文元素融入其中，為學(xué)生視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)水平的提升及未來(lái)發(fā)展提供更多支持。從gold論噻托溴胺治療地位hongppt課件從gold論從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件2從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件3從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件4從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件5評(píng)估氣流受限程度采用肺功能檢查對(duì)疾病嚴(yán)重度分級(jí)，以80%、50%和30%的預(yù)計(jì)值將嚴(yán)重度分為4個(gè)等級(jí)?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease評(píng)估氣流受限程度采用肺功能檢查對(duì)疾病嚴(yán)重度分級(jí)，以80%、56評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史和肺功能檢查。過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重或FEV1<50%預(yù)計(jì)值是高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子有過(guò)一次或一次以上COPD急性加重住院史的患者應(yīng)歸于高風(fēng)險(xiǎn)患者。(OneormorehospitalizationsforCOPDexacerbationsshouldbeconsideredhighrisk.)?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史和肺功能檢查。?201378mMRC評(píng)分01234劇烈運(yùn)動(dòng)快走或上坡比同齡走的慢或平路時(shí)要休息走100m或數(shù)分鐘后要休息不能離開(kāi)房間或穿脫衣服呼吸困難GOLD20118mMRC評(píng)分01234劇烈運(yùn)動(dòng)快走或上坡比同齡走的慢或平路89CAT評(píng)分012345無(wú)痰胸悶爬坡氣促體力活動(dòng)受限可外出睡眠精力咳嗽好好無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)可痰胸悶爬坡氣促體力活動(dòng)受限可外出睡眠精力咳嗽非常不好不好均很重很多總是不可CAT=10常常不能運(yùn)動(dòng)易疲勞走路比別人慢或停下來(lái)休息JonesPWetal.BMCPulmonaryMed.2011:429CAT評(píng)分012345無(wú)痰胸悶爬坡氣促體力活動(dòng)可外出睡眠精9風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）>210mMRC,0-1CAT<10orCCQ,0-1

4321mMRC>2CAT>10orCCQ>1風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限的GOLD分級(jí)）(C)癥狀少，高風(fēng)險(xiǎn)(A)癥狀少，低風(fēng)險(xiǎn)(B)癥狀多，低風(fēng)險(xiǎn)(D)癥狀多，高風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估（GOLD2013年更新）風(fēng)險(xiǎn)>210mMRC,0-14321mMRC>2風(fēng)10García-AymerichJetal.Thorax2011;66:585-90慢阻肺急性加重住院：并發(fā)死亡率1次急性加重住院=2次急性加重存活%慢阻肺住院是否至死亡的時(shí)間（年）García-AymerichJetal.Thora11

2013GOLD對(duì)COPD的治療2013GOLD對(duì)COPD的治療12COPD的治療目標(biāo)

----2013GOLD減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)COPD的治療目標(biāo)

----201313穩(wěn)定期治療藥物分類穩(wěn)定期治療藥物分類14支氣管舒張劑是控制癥狀的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)）

長(zhǎng)效優(yōu)于短效（A級(jí)證據(jù)）

聯(lián)用優(yōu)于單用，可β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物（B級(jí)證據(jù)）支氣管劑不推薦長(zhǎng)期單一口服或吸入糖皮質(zhì)激素

推薦用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值，以及頻繁急性加重且長(zhǎng)效支氣管舒張劑不能很好控制癥狀（A級(jí)證據(jù)）茶堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長(zhǎng)效支氣管舒張劑無(wú)效或不可獲得（B級(jí)證據(jù)）（注：中國(guó)指南仍推薦小劑量規(guī)律治療）2013GOLD支氣管舒張劑是控制癥狀的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)1512342013GOLD關(guān)于噻托溴銨的描述12342013GOLD關(guān)于噻托溴銨的描述16COPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMALAMA+ICS推薦首選備選LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑茶堿SABA+（或）SAMA羧甲司坦2013GOLDCOPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SAB17COPD的發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制18BarnesPJ(1999;2000)COPD發(fā)病機(jī)制

包括氣道炎癥和迷走神經(jīng)通路迷走神經(jīng)通路肺泡巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過(guò)度分泌（慢性支氣管炎）細(xì)胞因子(IL-8)CD8+

淋巴細(xì)胞蛋白酶刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣氣道炎癥通路BarnesPJ(1999;2000)COPD發(fā)病機(jī)制19氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過(guò)多膽堿能神經(jīng)張力增高是COPD發(fā)病機(jī)制中的

主要因素之一BarnesPJ..Chest2000:117;10s-14sPeterJ.Barnes，Chest，2000氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎20噻托溴銨的藥理作用機(jī)制噻托溴銨的藥理作用機(jī)制21噻托溴銨—長(zhǎng)效抗膽堿藥藥理機(jī)制TinaKoumis，NewDrug，2005PeterJ.Barnes，chest，2000M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體

(+)M1-受體(+)M2-受體

(–)M3-受體

(+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨選擇性阻斷M1、M3受體噻托溴銨—長(zhǎng)效抗膽堿藥TinaKoumis，NewDru22毒蕈堿型膽堿受體亞型選擇性異丙托溴銨

0.11 0.035 0.26噻托溴銨 14.60 3.600 34.70

中國(guó)倉(cāng)鼠卵細(xì)胞上人毒蕈堿受體解離半衰期(小時(shí))

M1 M2 M3

DisseBetal.LifeSci(1999)毒蕈堿型膽堿受體亞型選擇性異丙托溴銨 023噻托溴銨顯著減少小氣道閉合率人體肺精密切片顯微錄像+圖像分析細(xì)支氣管<2mm內(nèi)徑GrahamSturtonetal對(duì)照75100876543-log[卡巴膽堿(M)]%收縮02550對(duì)照卡巴膽堿+噻托溴銨

(0.3nM)+噻托溴銨(0.3nM)噻托溴銨顯著減少小氣道閉合率人體肺精密切片GrahamSt24噻托溴銨支氣管擴(kuò)張反應(yīng)的CT形態(tài)測(cè)量學(xué)

基線COPD患者吸氣的高分辨率CT圖像使用噻托溴銨后使用支氣管擴(kuò)張劑后

使用支氣管擴(kuò)張劑前

HasegawaMetal.thorax2009噻托溴銨支氣管擴(kuò)張反應(yīng)的CT形態(tài)測(cè)量學(xué)基線COPD患者吸25

噻托溴銨治療COPD的療效？持續(xù)改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量緩解呼吸困難，改善生活質(zhì)量降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，減少全身激素及抗生素使用降低全因死亡率，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者存活期26噻托溴銨治療COPD的療效？持續(xù)改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量緩噻托溴銨30min顯著改善FEV1

▲噻托溴銨(n=356)——1天……8天---364天□異丙托溴銨(n=179)P<0.05W.Vincken，EurRespirJ，2002首次給藥30min后，顯著改善FEV1治療1年，F(xiàn)EV1谷值顯著改善，未出現(xiàn)耐受現(xiàn)象用藥后時(shí)間（分鐘）30持續(xù)改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量噻托溴銨30min顯著改善FEV1▲噻托溴銨(n27治療1年噻托溴銨持續(xù)改善FEV1谷值P<0.001

atalltimepoints基線水平ΔT-I=

150mL噻托溴銨（n=356)異丙托溴銨（n=179）W.Vincken，EurRespirJ，2002治療1年噻托溴銨持續(xù)改善FEV1谷值P<0.001at28治療4年噻托溴銨持續(xù)改善肺功能UPLIFT研究n=5993，4年，37個(gè)國(guó)家，490個(gè)中心P<0.001DonaldP.Tashkin，NEnglJMed，2008治療4年噻托溴銨持續(xù)改善肺功能UPLIFT研究P<0.00129首日用藥后噻托溴銨即提高運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間=228s=236sMaltaisetal.Chest，

2005用藥后2小時(shí)15分P=0.002P<0.001P<0.001評(píng)價(jià)方法：6分鐘步行距離首日用藥后噻托溴銨即提高運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間=228s=236s30□安慰劑（n=18）

■噻托溴銨(n=18)1天后21天后△耐受時(shí)間（S）150100500-50P=0.017噻托溴銨改善71%患者運(yùn)動(dòng)耐量EurRespirJ2012O’Donnell,ERJ,2004評(píng)價(jià)方法：6分鐘步行距離□安慰劑（n=18）■噻托溴銨(n=18)31

噻托溴銨治療COPD

緩解呼吸困難改善生活質(zhì)量32噻托溴銨治療COPD32SGRQ改善大于4分百分比SGRQ總分異丙托溴銨噻托溴銨P＜0.001P＜0.05治療天數(shù)治療天數(shù)治療1年異丙托溴銨較

噻托溴銨顯著改善SGRQ總評(píng)分

n=553，雙盲雙模擬RCTWVincken，EurRespirJ，2002SGRQ改善大于4分百分比S異丙托溴銨噻托溴銨P＜33SGRQ改善值肺氣腫表型非肺氣腫表型對(duì)于不同表型COPD噻托溴銨改善癥狀優(yōu)于沙美特羅FujimotoK，IntJChronObstructPulmonDis，2011評(píng)估方法：SGRQ問(wèn)卷SGRQ改善值肺氣腫表型非肺氣腫表型對(duì)于不同表型COPDFu34改善癥狀達(dá)到臨床滿意

噻托溴銨優(yōu)于沙美特羅

113571691—安慰劑

(n=326)沙美特羅(n=354)噻托溴銨

(n=356)基線平均得分用藥時(shí)間/天改善JamesF.Donohue,CHEST,2002?P<0.01P<0.05P<0.05平均總得分臨床滿意?P<0.01?P<0.01評(píng)估方法：SGRQ問(wèn)卷改善癥狀達(dá)到臨床滿意

噻托溴銨優(yōu)于沙美特羅1135716935對(duì)于不同加重頻率患者噻托溴銨顯著改善SGRQ總分AnzuetoA，IntJChronObstructPulmonDis，20092項(xiàng)安慰劑對(duì)照RCT，觀察期1年，n=921P＜0.001對(duì)于不同加重頻率患者AnzuetoA，IntJChro36

噻托溴銨治療COPD

降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)減少全身激素及抗生素使用噻托溴銨治療COPD37持續(xù)使用噻托溴銨顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)患者類型UPLIFT研究n=5993，4年,多國(guó)多中心噻托溴銨組n=1384其它治療方案n=1355P-值中度COPD首次急性加重發(fā)作中位時(shí)間(月)23.117.5<0.0001平均急性加重發(fā)作次數(shù)/患者*年0.560.70<0.0001重度COPD首次急性加重發(fā)作中位時(shí)間(月)13.2

9.8

0.002平均急性加重發(fā)作次數(shù)/患者*年0.850.970.003MarcDecramer,Lancet,2009.延緩首次急性加重中位時(shí)間5.6個(gè)月

減少20%急性加重次數(shù)延緩首次急性加重中位時(shí)間3.4個(gè)月

減少12%急性加重次數(shù)持續(xù)使用噻托溴銨顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)患者類型UPLIFT研究38噻托溴銨較沙美特羅降低17%急性加重風(fēng)險(xiǎn)POET-COPD?研究5045403530252015105距離急性加重發(fā)生的時(shí)間/天數(shù)噻托溴銨沙美特羅概率%ClausVogelmeier,NEnglJMed.2011.P<0.001概率%00510152060120180240300360距重度急性加重發(fā)生的時(shí)間(天)沙美特羅噻托溴銨P<0.001急性加重急性加重住院噻托溴銨較沙美特羅降低17%急性加重風(fēng)險(xiǎn)50距離急性加重發(fā)生39噻托溴銨延遲首次急性加重時(shí)間達(dá)187天POET-COPD?研究42天ClausVogelmeier,NEnglJMed.2011.噻托溴銨延遲首次急性加重時(shí)間達(dá)187天42天ClausVo40急性加重發(fā)生及治療干預(yù)噻托溴銨少于LABA+ICSINSPIRE-COPD

?研究JadwigaA.Wedzicha，AmJTespirCritCareMed.2008急性加重發(fā)生及治療干預(yù)JadwigaA.Wedzicha41噻托溴銨減少急性加重后

全身激素和抗生素使用ClausVogelmeier,M.D,.NEnglJMed.2011JadwigaA.Wedzicha，AmJTespirCritCareMed.200820%風(fēng)險(xiǎn)降低18%風(fēng)險(xiǎn)降低10%風(fēng)險(xiǎn)降低全身激素合用抗生素全身使用激素使用抗生素P<0.001噻托溴銨沙美特羅氟替卡松P=0.028P=0.004

發(fā)生急性加重后，噻托溴銨減少全身激素和抗生素使用率噻托溴銨減少急性加重后

全身激素和抗生素使用ClausVo42

噻托溴銨治療COPD

降低全因死亡率降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)患者存活期噻托溴銨治療COPD43噻托溴銨降低全因病死率、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)死亡原因（人數(shù)）噻托溴銨n=4435安慰劑n=3384總死亡人數(shù)4246心血管事件1116心臟驟停47死亡原因（人數(shù)）噻托溴銨n=10846安慰劑n=8699總死亡人數(shù)476477心臟驟停3123心肌梗死101111心臟衰竭252261匯總分析30個(gè)試驗(yàn)≥4周，RCTn=19545匯總分析19個(gè)試驗(yàn)RCTn=7819CelliB,Chest,2010KestenS,Chest,2006噻托溴銨降低全因病死率、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)死亡原因噻托溴銨安慰劑44噻托溴銨較LABA降低20%死亡率AndreaS.Gershon，COPD，2008存活率天數(shù)——

噻托溴銨——

LABA2003—2006年n=7218噻托溴銨較LABA降低20%死亡率AndreaS.Ger45長(zhǎng)期用藥噻托溴銨死亡率低于LABA+ICS死

亡

率治療時(shí)間噻托溴銨沙美特羅氟替卡松UPLIFTn=5993，4年TORCHn=6112,3年3年MiravitllesM，InternationalJournalofCOPD，2009長(zhǎng)期用藥噻托溴銨死亡率低于LABA+ICS死治療時(shí)間噻托溴銨46

噻托溴銨與其他LABA聯(lián)合治療COPD

噻托溴銨與其他LABA47噻托溴銨聯(lián)合LABA/ICS，可以減少維持COPD控制所需吸入ICS的用量，減輕激素的不良效應(yīng)，減少并發(fā)癥。噻托溴銨聯(lián)合LABA/ICS改善FEV1和臨床癥狀，提高相關(guān)生活質(zhì)量，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，降低重度急性加重引起的住院風(fēng)險(xiǎn)，降低全因病死率。聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的支氣管舒張劑，具有協(xié)同作用，提高療效，降低不良反應(yīng)。協(xié)同作用提高療效2013GOLD關(guān)于噻托溴銨聯(lián)合用藥的描述減少ICS用量噻托溴銨聯(lián)合LABA/ICS，可以減少維持COPD控制所需吸48噻托溴銨、福莫特羅

以及聯(lián)合治療對(duì)FEV1的影響VanNoordJAetal.ERJ2005;26:214-22*******,***N=710.0250白天FEV1值1272001501005086234433886自基線期的FEV1的改變（毫升）夜間FEV1值噻托溴銨組福莫特羅組聯(lián)合治療組噻托溴銨、福莫特羅

以及聯(lián)合治療對(duì)FEV1的影響VanNo49噻托溴銨+福莫特羅VS.氟替卡松+沙美特羅：

對(duì)FEV1的作用RabeKFetal.Chest2008;134:255-621.31.41.51.61.71.81.92.00:001:002:003:004:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:00噻托溴銨18μg+福莫特羅12μg一天兩次沙美特羅50μg一天兩次+氟替卡松500μg一天兩次

給藥后時(shí)間[h]

FEV1[L/min]*********噻托溴銨+福莫特羅VS.氟替卡松+沙美特羅：

對(duì)FEV150天晴速樂(lè)治療中國(guó)COPD患者的療效P＜0.01P＜0.05用藥后3、6、12周累計(jì)消失率（%）咳嗽痰量呼吸困難氣短、喘息干濕啰音對(duì)照組25.320.019.810.543.9噻托溴銨組17.253.341.227.485.5P值P＞0.05P＜0.01殷凱生，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010天晴速樂(lè)治療中國(guó)COPD患者的療效P＜0.01P＜0.05用51噻托溴銨治療COPD的安全性噻托溴銨治療COPD的安全性52慢阻肺治療的潛在不良反應(yīng)：

吸入糖皮質(zhì)激素白內(nèi)障鼻炎咽喉痛挫傷對(duì)骨密度的不良影響/骨折眼壓增加口腔念珠菌病上呼吸道感染

肺炎慢阻肺治療的潛在不良反應(yīng)：

吸入糖皮質(zhì)激素白內(nèi)障眼壓增加53吸入糖皮質(zhì)激素治療和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)ErnstPetal.AJRCCM2007;176:162-6P<0.0523,942例患肺炎的慢阻肺患者1.70.00.51.01.52.0未接受糖皮質(zhì)激素吸入治療接受糖皮質(zhì)激素吸入治療因肺炎而產(chǎn)生的住院風(fēng)險(xiǎn)1.0吸入糖皮質(zhì)激素治療和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)ErnstPetal.54慢阻肺治療的潛在不良反應(yīng)：

抗膽堿能藥物與全身用藥（如阿托品）相比，不良反應(yīng)很少見(jiàn)極少出現(xiàn)前列腺癥狀主要不良反應(yīng)是口干（與藥物的局部沉積相關(guān)）青光眼可能惡化慢阻肺治療的潛在不良反應(yīng)：

抗膽堿能藥物55噻托溴銨臨床應(yīng)用-小結(jié)

用藥當(dāng)日即提高運(yùn)動(dòng)耐量，緩解呼吸困難更能改善癥狀，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，延遲首次急性加重相比LABA+ICS肺炎發(fā)生率更低減少急性加重后激素及抗生素使用降低全因死亡率及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)一天一次，依從性最高用藥后30min顯著改善肺功能噻托溴銨臨床應(yīng)用-小結(jié)用藥當(dāng)日即提高運(yùn)動(dòng)耐量，緩解呼吸困難56Thankyou!Thankyou!57謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲(chóng)林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒?！獝?ài)爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷58從gold論噻托溴胺治療地位hongppt課件從gold論噻托溴胺治療地位hongppt課件從gold論噻托溴胺治療地位hongppt課件論噻托溴銨治療COPD的

地位與作用從2013GOLD大坪醫(yī)院呼吸內(nèi)科洪新COPD評(píng)估的目的是確定疾病的嚴(yán)重度以指導(dǎo)治療，包括評(píng)估疾病對(duì)患者健康狀況的影響及未來(lái)事件（如急性加重）的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估要點(diǎn)包括：患者當(dāng)前癥狀氣流受限程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDCOPD的評(píng)估的目的和要點(diǎn)?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease興趣（Interest），指?jìng)€(gè)體以特定的事物、活動(dòng)及人為對(duì)象，所產(chǎn)生的積極的和帶有傾向性、選擇性的態(tài)度和情緒。在中學(xué)英語(yǔ)教育教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣或者在課堂教學(xué)中開(kāi)展趣味性教育教學(xué)，是教育界普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)。陳頤（北宋著名哲學(xué)家）曾說(shuō)："未見(jiàn)意趣，必不樂(lè)學(xué)."可見(jiàn)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣在教育教學(xué)中重要地位。同時(shí)（原）蘇聯(lián)偉大的教育家蘇霍姆林斯基（Sukhomlinskii）認(rèn)為：熱烈的學(xué)習(xí)愿望、明確的學(xué)習(xí)目的，是學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)最重要的動(dòng)因。培養(yǎng)這種愿望的工作，是跟學(xué)校的全部教學(xué)和教育工作的安排緊密聯(lián)系的，并且首先是在課堂教學(xué)中實(shí)現(xiàn)的。而語(yǔ)言教學(xué)尤為如此。下面筆者以自己教育教學(xué)的體會(huì)，談?wù)剬W(xué)習(xí)興趣在初中英語(yǔ)教育教學(xué)中的重要作用。美國(guó)著名教育家杜威（JohnDewey）這樣說(shuō)過(guò)：“興趣是生長(zhǎng)中的能力的信號(hào)和象征。興趣顯示著最初出現(xiàn)的能力。因此，經(jīng)常而細(xì)心地觀察兒童的興趣，對(duì)于教育者是最重要的”。但是，無(wú)論是哪一門語(yǔ)言教學(xué)，都與自己母語(yǔ)教學(xué)存在著不同，就像我們的英語(yǔ)教學(xué)一樣。我們的英語(yǔ)教學(xué)沒(méi)有母語(yǔ)教學(xué)那樣得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是語(yǔ)言的學(xué)習(xí)氛圍，還是實(shí)踐交際都受到環(huán)境的制約與限制。特別是條件惡劣的邊遠(yuǎn)山區(qū)的中學(xué)生更是如此，他們起步晚、基礎(chǔ)薄弱，學(xué)習(xí)氛圍淡。在那里，許多學(xué)生開(kāi)始或許對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)感興趣，但隨著時(shí)間推移、難度增加，于是學(xué)習(xí)壓力加大，并興趣慢慢失去。這往往是中學(xué)英語(yǔ)教學(xué)的瓶頸（Bottle-neck）。所以人們總說(shuō)“興趣是最好的老師”。怎樣才能正確處理好興趣與英語(yǔ)教育教學(xué)課堂的關(guān)系呢？一、教師不僅要做學(xué)生的良師（Schoolmaster），更應(yīng)該做學(xué)生的益友（Helpfulfriends）在英語(yǔ)中融洽與和諧（Harmonious）是同一詞。教學(xué)中，師生之間也應(yīng)該因融洽與和諧（Harmonious）而統(tǒng)一。著名教育家葉圣陶先生這樣認(rèn)為，師生之間應(yīng)該確立朋友一樣的和諧關(guān)系。他說(shuō)：“無(wú)論是聰明的、愚蠢的、干凈的、骯臟的，我們都應(yīng)該稱他們?yōu)樾∨笥选Ｎ乙鰧W(xué)生的朋友，我要學(xué)生做我的朋友?！彪m然在教育過(guò)程中會(huì)存在不同的矛盾，但是，我們不僅要看教與學(xué)矛盾性，更要去認(rèn)識(shí)到他們的統(tǒng)一性。不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)老師與學(xué)生的對(duì)立，而要好好珍惜師生之間的和諧。融洽和諧的師生關(guān)系，對(duì)英語(yǔ)教育教學(xué)的課堂至關(guān)緊要。古人有云：“親其師，信其道?！苯?jīng)驗(yàn)告訴我們，中學(xué)生“親師性”較強(qiáng)。如果他們對(duì)某個(gè)老師有好感，他們往往這該教師的這門學(xué)科成績(jī)卓著。所以有人說(shuō)：一位好老師，勝過(guò)萬(wàn)卷書(shū)。在師生關(guān)系中：教師是火種，點(diǎn)燃了學(xué)生的心靈之火；教師是石級(jí)，承受著學(xué)生一步步踏實(shí)地向上攀登?？梢?jiàn)良好的師生關(guān)系的多么重要。二、創(chuàng)造一個(gè)輕松愉快的學(xué)習(xí)環(huán)境（AcademicEnvironment）課堂環(huán)境對(duì)于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣影響極大。作為教育者，應(yīng)該儀表要灑脫，精神要保滿，表情輕松愉快，目光親切自然，態(tài)度和藹，舉止大方、文雅，言吐簡(jiǎn)潔、純正、地道、流利，甚至版面設(shè)計(jì)要合理醒目等?！皩W(xué)習(xí)最好的動(dòng)機(jī)是對(duì)所學(xué)學(xué)科的興趣。”說(shuō)：“學(xué)習(xí)最好的動(dòng)機(jī)是對(duì)所學(xué)學(xué)科的興趣。”他還要求我們要在課堂中，“讓他們擁有自己的聲音，鼓勵(lì)他們敢想、敢猜、敢說(shuō)、敢做的精神，最大限度地激發(fā)學(xué)生發(fā)表自己見(jiàn)解的欲望，表?yè)P(yáng)他們點(diǎn)滴的思維成果，師生間共同形成一種科學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度和思維品質(zhì)。”。三、讓學(xué)生由被動(dòng)（Passive）向主動(dòng)（Initiative）轉(zhuǎn)化，更讓他們體驗(yàn)成就感（Achievability）《辭海》對(duì)主客體注釋為“主體指認(rèn)識(shí)者，客體指同主體相對(duì)立的客觀世界，是主體的認(rèn)識(shí)和活動(dòng)的對(duì)象”。主體性是學(xué)生的內(nèi)在屬性，是與生俱有的，而不是后天賦予的。學(xué)生的主體作用，簡(jiǎn)單地講，是指在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生作為學(xué)習(xí)活動(dòng)的主體出現(xiàn)，他們能夠能動(dòng)地發(fā)展自己的潛能。以學(xué)生為主體，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，讓學(xué)生充分體驗(yàn)學(xué)習(xí)成功的快樂(lè)。在課堂上，一定要讓學(xué)生處于主體地位，老師努力扮好“導(dǎo)演”角色，想盡一切辦法讓學(xué)生動(dòng)起來(lái)、活起來(lái)，給學(xué)生展示所學(xué)知識(shí)的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生體會(huì)到學(xué)會(huì)知識(shí)的快樂(lè)，從而有一種成就感。以快樂(lè)為知識(shí)的源泉，以成就為學(xué)習(xí)的動(dòng)力，會(huì)讓學(xué)生慢慢走上主動(dòng)參與學(xué)習(xí)、大膽開(kāi)口說(shuō)英語(yǔ)，積極動(dòng)手動(dòng)腦的良性英語(yǔ)學(xué)習(xí)途徑。四、開(kāi)展課堂小游戲（Mini-games）打開(kāi)學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)興趣之門中學(xué)英語(yǔ)課堂游戲有其自身的特點(diǎn)和操作原則，教師如果想高效地開(kāi)展課堂游戲并充分利用它來(lái)有效促進(jìn)教師目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先在心理上必須做好充分的準(zhǔn)備，其次是教師在開(kāi)展課堂游戲活動(dòng)中要發(fā)揮好導(dǎo)演者、監(jiān)控者、評(píng)判者的作用以及在課堂游戲結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行及時(shí)有效的討論。下面我們以學(xué)生感興趣的生日聚會(huì)為例，來(lái)探討怎樣開(kāi)展的課堂小游戲。生日聚會(huì)（BirthdayParty）目的：在實(shí)際場(chǎng)景中運(yùn)用Happybirthday！Here'syourpresent！I'm...（年齡）等的表達(dá)方法。角色：一名過(guò)生日的同學(xué)；其他同學(xué)五至六名道具：請(qǐng)參加游戲的同學(xué)都帶來(lái)一份小禮物（最好是糖果一類的），生日蛋糕有條件可以用真的，在黑板上或紙上畫(huà)一個(gè)也可以。方法：1、挑選一名過(guò)生日的同學(xué)，可以由本周內(nèi)過(guò)生日的同學(xué)來(lái)扮演；如果沒(méi)有或多于一個(gè)，就用抽簽的方式?jīng)Q定。Lucynoodlesfishsaltricemeatpepper2、過(guò)生日的同學(xué)選出來(lái)后，讓其他參加游戲的同學(xué)依次將禮物送給過(guò)生日的同學(xué)。送的時(shí)候說(shuō)：Here'syourpresent！happybirthday！3、大家一起拍手唱生日歌。在游戲當(dāng)中，老師可以就一些放在桌子上的物品用What'sthis？提問(wèn)。并引導(dǎo)學(xué)生用It'sa...回答。4、一起數(shù)蛋糕上的蠟燭數(shù)。如果是真蛋糕，就邊插蠟燭邊數(shù)；如果是畫(huà)的就邊畫(huà)邊數(shù)。數(shù)完蠟燭，讓過(guò)生日的同學(xué)用I'm...說(shuō)出自己的年齡。5、（把準(zhǔn)備的小糖果和大家?guī)?lái)的禮物打開(kāi)，一起開(kāi)個(gè)聚餐會(huì)）。五、實(shí)物（materialobject）教學(xué)，更能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)實(shí)物教學(xué)是一種直觀形象的傳統(tǒng)的教學(xué)手段學(xué)生通過(guò)實(shí)物的感官認(rèn)識(shí)自然事物之間的來(lái)龍去脈，從而激發(fā)學(xué)生探索科學(xué)的真諦。中學(xué)生具有好奇心強(qiáng)的天性，只有讓他們充分動(dòng)手、動(dòng)腦、動(dòng)口才能激發(fā)他們的學(xué)熱情。在英語(yǔ)教學(xué)課堂中，應(yīng)該充分利用實(shí)物、模型、卡片、插圖、簡(jiǎn)筆畫(huà)、體態(tài)語(yǔ)、多媒體等，調(diào)動(dòng)學(xué)生眼、耳、口、大腦、手等多種器官直接參與活動(dòng)，刺激大腦興奮點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情.實(shí)物教學(xué)：美食家（Epicurean）目的：練習(xí)Ilike＼don'tlike...She＼Helikes...Doesshe＼helike...Yes，she＼hedoes.No，she＼hedoesn't.等語(yǔ)言點(diǎn)。道具：1.米飯、面條、炒肉片各一碗和一條做好的魚(yú)；鹽和胡椒粉各一碟；一把勺子一雙筷子；一條蒙眼睛的布在黑板上畫(huà)如下表格。方法：1.把學(xué)生分為兩組，每組選出一人品嘗食物。2、A組同學(xué)蒙住眼睛品嘗，邊品嘗便說(shuō)：It's...Ilike＼don'tlike...B組同學(xué)要盡可能的多記住A組同學(xué)喜歡什么和不喜歡什么。3、A組同學(xué)品嘗完，B組同學(xué)根據(jù)看到的，回答老師的提問(wèn)，并在A組的表格中填上答案。然后兩組交換角色。最后比較兩個(gè)組誰(shuí)答對(duì)得多。教師一定要多下功夫，多方面探索好的教學(xué)方法，創(chuàng)造和諧融洽、輕松有趣的課堂學(xué)習(xí)環(huán)境，把趣味帶進(jìn)課堂，以趣味推動(dòng)學(xué)習(xí)，真正消除學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的厭倦甚至害怕心理。所以，教師在自己的教育教學(xué)過(guò)程中要不斷提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而讓學(xué)生充分的享受學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。傳統(tǒng)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作對(duì)學(xué)生藝術(shù)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)知識(shí)、數(shù)字技術(shù)的簡(jiǎn)單應(yīng)用方面較為關(guān)注，對(duì)多媒體技術(shù)應(yīng)用方面的工作有所忽視，無(wú)法更好的滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，對(duì)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作的開(kāi)展產(chǎn)生一定影響。本文對(duì)多媒體技術(shù)與視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)的改革性發(fā)展的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行具體分析，希望高校教師可以對(duì)多媒體教學(xué)課件及其他手段進(jìn)行合理應(yīng)用，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生感官，促進(jìn)教學(xué)水平的提升。一、多媒體技術(shù)與視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)的改革發(fā)展1.視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容的創(chuàng)新優(yōu)化在視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作開(kāi)展過(guò)程中，教師對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行合理應(yīng)用，對(duì)其高效、大容量以及視聽(tīng)效果極佳的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行充分發(fā)揮，將教學(xué)工作朝著交互性、開(kāi)放性的方向進(jìn)行調(diào)整，以一種更加生動(dòng)、形象和直觀的形式將教學(xué)內(nèi)容展現(xiàn)在學(xué)生眼前，表現(xiàn)方式由最初的2d轉(zhuǎn)變?yōu)?d或4d圖像形式，激發(fā)了學(xué)生對(duì)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生能夠?qū)χR(shí)進(jìn)行更好的理解，同時(shí)課堂氣氛也更加活躍。此外，多媒體技術(shù)手段的使用打破了傳統(tǒng)教學(xué)工作時(shí)空間方面的限制，例如教師將微課視頻、PPT等教學(xué)資源上傳至校園網(wǎng)，學(xué)生可以根據(jù)自己的需求和薄弱點(diǎn)進(jìn)行選擇性下載和觀看；在線課堂和交流的方式可以使學(xué)生及時(shí)獲得教師的指導(dǎo)和幫助，同時(shí)也可以使教師掌握學(xué)生的共性問(wèn)題，為后續(xù)課堂教學(xué)工作的開(kāi)展提供更多指導(dǎo)和方向，提高了視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)課堂教學(xué)效率[1]。2.教學(xué)模式的改革發(fā)展在傳統(tǒng)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)理念的影響下，不同高校的視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作較為相近，并且逐漸形成了一套規(guī)范化的形式，使高校變成了人才的“加工廠”和“生產(chǎn)線”，缺乏自己的想法和創(chuàng)新意識(shí)，對(duì)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)專業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定影響，為了打破視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作的瓶頸，可以對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行充分利用，為學(xué)生播放和展示更多有趣的設(shè)計(jì)作品，使學(xué)生在觀看和欣賞的過(guò)程中鍛煉自己的發(fā)散思維能力、創(chuàng)造能力和想象能力，在開(kāi)闊視野的同時(shí)能夠進(jìn)行更多的觀察和思考。新時(shí)期視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)專業(yè)對(duì)學(xué)生提出了更多的要求，為了培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的復(fù)合型人才，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，教師可以對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行充分利用，通過(guò)微課、在線課堂等多種形式展開(kāi)教學(xué)工作，使學(xué)生能夠掌握更多領(lǐng)域和學(xué)科的知識(shí)，促進(jìn)其藝術(shù)修養(yǎng)、專業(yè)素養(yǎng)等方面的提升，使其可以根據(jù)自己的特長(zhǎng)、喜好等進(jìn)行自主性學(xué)習(xí)和針對(duì)性提高，充分發(fā)展自身潛能優(yōu)勢(shì)，使視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)更具特色、創(chuàng)新性和個(gè)人風(fēng)格，促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作的改革發(fā)展和實(shí)效性的提升[2]。二、多媒體技術(shù)應(yīng)用的提高方法1.多媒體技術(shù)和傳統(tǒng)教育方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)為了促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作質(zhì)量及效率的提升，需要對(duì)多媒體技術(shù)及傳統(tǒng)教育手段進(jìn)行結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的。多媒體技術(shù)無(wú)法徹底取代傳統(tǒng)教學(xué)方法，并且無(wú)法代替教師的傳道授業(yè)解惑，例如在僅使用多媒體技術(shù)時(shí)，學(xué)生的自由度過(guò)高，教師無(wú)法對(duì)學(xué)生進(jìn)行更多的直接觀察和監(jiān)督管理，而僅使用傳統(tǒng)的教學(xué)手段時(shí)學(xué)生可能興趣不高，缺少新鮮感，并且無(wú)法將注意力更好的集中；針對(duì)上述問(wèn)題，教師結(jié)合視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容錄制了多媒體教學(xué)視頻，構(gòu)建名師課堂和學(xué)習(xí)網(wǎng)站，使學(xué)生可以根據(jù)自己的喜好興趣和學(xué)習(xí)需求等下載多媒體教學(xué)資源，隨時(shí)隨地進(jìn)行觀看，接觸到更多、更加豐富的知識(shí)；此外，學(xué)生可以根據(jù)自己在課堂上未能理解的內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性突破學(xué)習(xí)，重復(fù)觀看微課或課件中的內(nèi)容，并且可以隨時(shí)暫停和思考，在遠(yuǎn)程教學(xué)服務(wù)的支持下在線向教師進(jìn)行提問(wèn)尋求幫助；學(xué)生亦可事先對(duì)微課視頻、PPT等教學(xué)資源進(jìn)行下載觀看，對(duì)教學(xué)內(nèi)容的大概內(nèi)容進(jìn)行了解，掌握視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)的教學(xué)重點(diǎn)，并且對(duì)自己未能理解的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)注和明確，在課堂教學(xué)過(guò)程中有重點(diǎn)的進(jìn)行聽(tīng)講和提問(wèn)，促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)效率、效果等方面的提升[3]。2.融入更多人文元素視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)中，多媒體技術(shù)的應(yīng)用可以將教學(xué)內(nèi)容以一種更加直觀、生動(dòng)和形象的方式展示給學(xué)生，為學(xué)生信息閱讀、接收等提供更多便利，幫助學(xué)生理解，但是盲目的崇拜與向往依舊是不可取的，在交流方式產(chǎn)生變化的同時(shí)，教師需要對(duì)人文價(jià)值關(guān)懷產(chǎn)生更多關(guān)注。教師對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行使用時(shí)，需要對(duì)師生關(guān)系方面的問(wèn)題進(jìn)行思考，除了在線進(jìn)行溝通和交流的同時(shí)，也需要和學(xué)生進(jìn)行更多直接溝通，增加師生之間的熟悉感，建立良好融洽的師生關(guān)系，并且在交流過(guò)程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行更多潛移默化的影響，為學(xué)生視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)專業(yè)水平、職業(yè)道德素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)，避免使學(xué)生變成設(shè)計(jì)機(jī)器，讓學(xué)生可以設(shè)計(jì)出更多具有新意、能夠打動(dòng)人心的作品，并且將人文思想融入設(shè)計(jì)中，更好的滿足人們的需要。多媒體技術(shù)在?覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)中的應(yīng)用逐漸增加，在應(yīng)用多媒體技術(shù)的同時(shí)，教師還需要充分考慮視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教育理論方面的內(nèi)容，通過(guò)教學(xué)和引導(dǎo)提高學(xué)生的設(shè)計(jì)及創(chuàng)新改革能力，使其能夠在合理借鑒的同時(shí)將更多自己獨(dú)特、優(yōu)秀的想法融入設(shè)計(jì)中，更好的完成教學(xué)目標(biāo)。結(jié)語(yǔ)總結(jié)全文，為了促進(jìn)視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)質(zhì)量及效率的提升，教師可以結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況和學(xué)習(xí)需求等對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行合理利用，充分發(fā)揮多媒體教學(xué)資源的作用，使學(xué)生獲取更多的專業(yè)知識(shí)，并且為視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)教學(xué)工作增添更多趣味性，將更多的人文元素融入其中，為學(xué)生視覺(jué)傳達(dá)設(shè)計(jì)水平的提升及未來(lái)發(fā)展提供更多支持。從gold論噻托溴胺治療地位hongppt課件從gold論從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件60從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件61從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件62從gold論噻托溴胺治療地位hong-課件63評(píng)估氣流受限程度采用肺功能檢查對(duì)疾病嚴(yán)重度分級(jí)，以80%、50%和30%的預(yù)計(jì)值將嚴(yán)重度分為4個(gè)等級(jí)?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease評(píng)估氣流受限程度采用肺功能檢查對(duì)疾病嚴(yán)重度分級(jí)，以80%、564評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史和肺功能檢查。過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重或FEV1<50%預(yù)計(jì)值是高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子有過(guò)一次或一次以上COPD急性加重住院史的患者應(yīng)歸于高風(fēng)險(xiǎn)患者。(OneormorehospitalizationsforCOPDexacerbationsshouldbeconsideredhighrisk.)?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史和肺功能檢查。?20136566mMRC評(píng)分01234劇烈運(yùn)動(dòng)快走或上坡比同齡走的慢或平路時(shí)要休息走100m或數(shù)分鐘后要休息不能離開(kāi)房間或穿脫衣服呼吸困難GOLD20118mMRC評(píng)分01234劇烈運(yùn)動(dòng)快走或上坡比同齡走的慢或平路6667CAT評(píng)分012345無(wú)痰胸悶爬坡氣促體力活動(dòng)受限可外出睡眠精力咳嗽好好無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)可痰胸悶爬坡氣促體力活動(dòng)受限可外出睡眠精力咳嗽非常不好不好均很重很多總是不可CAT=10常常不能運(yùn)動(dòng)易疲勞走路比別人慢或停下來(lái)休息JonesPWetal.BMCPulmonaryMed.2011:429CAT評(píng)分012345無(wú)痰胸悶爬坡氣促體力活動(dòng)可外出睡眠精67風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）>210mMRC,0-1CAT<10orCCQ,0-1

4321mMRC>2CAT>10orCCQ>1風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限的GOLD分級(jí)）(C)癥狀少，高風(fēng)險(xiǎn)(A)癥狀少，低風(fēng)險(xiǎn)(B)癥狀多，低風(fēng)險(xiǎn)(D)癥狀多，高風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估（GOLD2013年更新）風(fēng)險(xiǎn)>210mMRC,0-14321mMRC>2風(fēng)68García-AymerichJetal.Thorax2011;66:585-90慢阻肺急性加重住院：并發(fā)死亡率1次急性加重住院=2次急性加重存活%慢阻肺住院是否至死亡的時(shí)間（年）García-AymerichJetal.Thora69

2013GOLD對(duì)COPD的治療2013GOLD對(duì)COPD的治療70COPD的治療目標(biāo)

----2013GOLD減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)COPD的治療目標(biāo)

----201371穩(wěn)定期治療藥物分類穩(wěn)定期治療藥物分類72支氣管舒張劑是控制癥狀的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)）

長(zhǎng)效優(yōu)于短效（A級(jí)證據(jù)）

聯(lián)用優(yōu)于單用，可β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物（B級(jí)證據(jù)）支氣管劑不推薦長(zhǎng)期單一口服或吸入糖皮質(zhì)激素

推薦用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值，以及頻繁急性加重且長(zhǎng)效支氣管舒張劑不能很好控制癥狀（A級(jí)證據(jù)）茶堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長(zhǎng)效支氣管舒張劑無(wú)效或不可獲得（B級(jí)證據(jù)）（注：中國(guó)指南仍推薦小劑量規(guī)律治療）2013GOLD支氣管舒張劑是控制癥狀的核心用藥激素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)7312342013GOLD關(guān)于噻托溴銨的描述12342013GOLD關(guān)于噻托溴銨的描述74COPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMALAMA+ICS推薦首選備選LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑茶堿SABA+（或）SAMA羧甲司坦2013GOLDCOPD穩(wěn)定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SAB75COPD的發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制76BarnesPJ(1999;2000)COPD發(fā)病機(jī)制

包括氣道炎癥和迷走神經(jīng)通路迷走神經(jīng)通路肺泡巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過(guò)度分泌（慢性支氣管炎）細(xì)胞因子(IL-8)CD8+

淋巴細(xì)胞蛋白酶刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣氣道炎癥通路BarnesPJ(1999;2000)COPD發(fā)病機(jī)制77氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過(guò)多膽堿能神經(jīng)張力增高是COPD發(fā)病機(jī)制中的

主要因素之一BarnesPJ..Chest2000:117;10s-14sPeterJ.Barnes，Chest，2000氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎78噻托溴銨的藥理作用機(jī)制噻托溴銨的藥理作用機(jī)制79噻托溴銨—長(zhǎng)效抗膽堿藥藥理機(jī)制TinaKoumis，NewDrug，2005PeterJ.Barnes，chest，2000M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體

(+)M1-受體(+)M2-受體

(–)M3-受體

(+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨選擇性阻斷M1、M3受體噻托溴銨—長(zhǎng)效抗膽堿藥TinaKoumis，NewDru80毒蕈堿型膽堿受體亞型選擇性異丙托溴銨

0.11 0.035 0.26噻托溴銨 14.60 3.600 34.70

中國(guó)倉(cāng)鼠卵細(xì)胞上人毒蕈堿受體解離半衰期(小時(shí))

M1 M2 M3

DisseBetal.LifeSci(1999)毒蕈堿型膽堿受體亞型選擇性異丙托溴銨 081噻托溴銨顯著減少小氣道閉合率人體肺精密切片顯微錄像+圖像分析細(xì)支氣管<2mm內(nèi)徑GrahamSturtonetal對(duì)照75100876543-log[卡巴膽堿(M)]%收縮02550對(duì)照卡巴膽堿+噻托溴銨

(0.3nM)+噻托溴銨(0.3nM)噻托溴銨顯著減少小氣道閉合率人體肺精密切片GrahamSt82噻托溴銨支氣管擴(kuò)張反應(yīng)的CT形態(tài)測(cè)量學(xué)

基線COPD患者吸氣的高分辨率CT圖像使用噻托溴銨后使用支氣管擴(kuò)張劑后

使用支氣管擴(kuò)張劑前

HasegawaMetal.thorax2009噻托溴銨支氣管擴(kuò)張反應(yīng)的CT形態(tài)測(cè)量學(xué)基線COPD患者吸83

噻托溴銨治療COPD的療效？持續(xù)改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量緩解呼吸困難，改善生活質(zhì)量降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，減少全身激素及抗生素使用降低全因死亡率，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者存活期84噻托溴銨治療COPD的療效？持續(xù)改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量緩噻托溴銨30min顯著改善FEV1

▲噻托溴銨(n=356)——1天……8天---364天□異丙托溴銨(n=179)P<0.05W.Vincken，EurRespirJ，2002首次給藥30min后，顯著改善FEV1治療1年，F(xiàn)EV1谷值顯著改善，未出現(xiàn)耐受現(xiàn)象用藥后時(shí)間（分鐘）30持續(xù)改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量噻托溴銨30min顯著改善FEV1▲噻托溴銨(n85治療1年噻托溴銨持續(xù)改善FEV1谷值P<0.001

atalltimepoints基線水平ΔT-I=

150mL噻托溴銨（n=356)異丙托溴銨（n=179）W.Vincken，EurRespirJ，2002治療1年噻托溴銨持續(xù)改善FEV1谷值P<0.001at86治療4年噻托溴銨持續(xù)改善肺功能UPLIFT研究n=5993，4年，37個(gè)國(guó)家，490個(gè)中心P<0.001DonaldP.Tashkin，NEnglJMed，2008治療4年噻托溴銨持續(xù)改善肺功能UPLIFT研究P<0.00187首日用藥后噻托溴銨即提高運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間=228s=236sMaltaisetal.Chest，

2005用藥后2小時(shí)15分P=0.002P<0.001P<0.001評(píng)價(jià)方法：6分鐘步行距離首日用藥后噻托溴銨即提高運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間=228s=236s88□安慰劑（n=18）

■噻托溴銨(n=18)1天后21天后△耐受時(shí)間（S）150100500-50P=0.017噻托溴銨改善71%患者運(yùn)動(dòng)耐量EurRespirJ2012O’Donnell,ERJ,2004評(píng)價(jià)方法：6分鐘步行距離□安慰劑（n=18）■噻托溴銨(n=18)89

噻托溴銨治療COPD

緩解呼吸困難改善生活質(zhì)量90噻托溴銨治療COPD32SGRQ改善大于4分百分比SGRQ總分異丙托溴銨噻托溴銨P＜0.001P＜0.05治療天數(shù)治療天數(shù)治療1年異丙托溴銨較

噻托溴銨顯著改善SGRQ總評(píng)分

n=553，雙盲雙模擬RCTWVincken，EurRespirJ，2002SGRQ改善大于4分百分比S異丙托溴銨噻托溴銨P＜91SGRQ改善值肺氣腫表型非肺氣腫表型對(duì)于不同表型COPD噻托溴銨改善癥狀優(yōu)于沙美特羅FujimotoK，IntJChronObstructPulmonDis，2011評(píng)估方法：SGRQ問(wèn)卷SGRQ改善值肺氣腫表型非肺氣腫表型對(duì)于不同表型COPDFu92改善癥狀達(dá)到臨床滿意

噻托溴銨優(yōu)于沙美特羅

113571691—安慰劑

(n=326)沙美特羅(n=354)噻托溴銨

(n=356)基線平均得分用藥時(shí)間/天改善JamesF.Donohue,CHEST,2002?P<0.01P<0.05P<0.05平均總得分臨床滿意?P<0.01?P<0.01評(píng)估方法：SGRQ問(wèn)卷改善癥狀達(dá)到臨床滿意

噻托溴銨優(yōu)于沙美特羅1135716993對(duì)于不同加重頻率患者噻托溴銨顯著改善SGRQ總分AnzuetoA，IntJChronObstructPulmonDis，20092項(xiàng)安慰劑對(duì)照RCT，觀察期1年，n=921P＜0.001對(duì)于不同加重頻率患者AnzuetoA，IntJChro94

噻托溴銨治療COPD

降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)減少全身激素及抗生素使用噻托溴銨治療COPD95持續(xù)使用噻托溴銨顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)患者類型UPLIFT研究n=5993，4年,多國(guó)多中心噻托溴銨組n=1