爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件整理

爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療1爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件整理2關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！心力衰歇常常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)常漏網(wǎng)肺栓塞并非罕見(jiàn)，但難以診斷心律失常防不勝防重癥心肌炎最容易被忽視關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！3易漏診的暴發(fā)性心肌炎！一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）中青年人感冒發(fā)熱/腹痛腹瀉-->診上感/急性胃腸炎用藥/輸液-->猝死（輸液室/家里）尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎糾紛，賠錢(qián)，冤！是醫(yī)生診斷意識(shí)不強(qiáng)？是患者表現(xiàn)不典型？易漏診的暴發(fā)性心肌炎！一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）4心肌炎概述概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥局限/彌漫急性/慢性流調(diào)：相對(duì)發(fā)病率不斷增加?jì)胗變翰∏槎噍^重，成年人中青少年較多見(jiàn)重癥心肌炎也不少見(jiàn)重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道占26．4％，僅次于冠心病。心肌炎概述5心肌炎的病因

1、—感染性疾病引起：病毒(嗜心肌柯薩奇病毒、ECHO病毒...)、細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲(chóng)2、—非感染疾病引起：過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎風(fēng)濕熱、SLE...化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎化學(xué)品或藥物如吐根素、三價(jià)銻、阿霉素等電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害心臟區(qū)過(guò)度放射，也可引起類似的炎性變化。中毒心肌炎的病因1、—感染性疾病引起：6病毒性心肌炎----發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制0-3天：病毒感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化

機(jī)制(細(xì)胞因子）自身免疫介導(dǎo)的心肌損傷14天后：病毒持續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)病毒性心肌炎----發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制7病毒感染史（@教課書(shū)的誤導(dǎo)）晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）重癥病毒性心肌炎的治療電紊亂與機(jī)械受損并存否？是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫是否有心肌酶和BNP早期升高。時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始使用，液體潴留改善漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，川崎?。憾嘁?jiàn)于2～5歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多有病變。3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚1、—感染性疾病引起：隨后轉(zhuǎn)江西省人民醫(yī)院ICU住院，上ECOM……過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎癥狀性心力衰竭。使用洋地黃類改善泵功能。一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞壞死部位：間質(zhì)、心肌、傳導(dǎo)束淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)間質(zhì)炎癥伴心肌破壞心肌活檢的局限性-----敏感性？特異性？病毒感染史（@教課書(shū)的誤導(dǎo)）病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞8病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶學(xué)稍升高舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞壞死為主ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭易誤診AMI伴傳導(dǎo)束損害AVB或束支傳導(dǎo)阻滯病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主9病毒性心肌炎——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)咽痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐胸悶、心慌、胸痛頭暈、氣促、少尿早期：無(wú)陽(yáng)性體征，心動(dòng)過(guò)速或早搏比較重的體征（提示預(yù)后差）低血壓、休克心音低鈍、奔馬律口唇紫紺、血氧飽和度低面色灰暗雙肺濕羅音病毒性心肌炎——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)10重癥心肌炎臨床特點(diǎn)青年或兒童重癥心肌炎少見(jiàn)起病急進(jìn)展快合并癥多心衰心源性休克阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）猝死（雖然足夠重視，27%）心包炎MOF重癥心肌炎臨床特點(diǎn)11輔助檢查心電圖心動(dòng)過(guò)速、早搏ST-T非特異改變部分類似STEMI，但演變不一樣胸片或胸部CT心臟增大、胸腔積液、肺水腫心超早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高輔助檢查心電圖12病毒性心肌炎診斷臨床診斷病毒感染史（@教課書(shū)的誤導(dǎo)）一周前病毒感染的前驅(qū)感染期？臨床表現(xiàn)：可能與心臟病有關(guān)的癥狀與體征ECG、心肌標(biāo)志物確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo)重要，但不方便，陽(yáng)性率低，特異性差。鑒別診斷（可能只滿足感冒與胃腸炎）急性肺內(nèi)感染、肺炎急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎病毒性心肌炎診斷臨床診斷13鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎：多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過(guò)速，心尖二尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期反流性雜音，偶可聽(tīng)到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng)，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2.β受體功能亢進(jìn)癥：系β-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見(jiàn)于6～14歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)動(dòng)態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。4.自身免疫性疾?。憾嘁?jiàn)全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對(duì)抗生素治療無(wú)效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見(jiàn)于學(xué)齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性。5.川崎病：多見(jiàn)于2～5歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈栓塞、心肌缺血，此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎：多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，14危險(xiǎn)分層心功能評(píng)估心功能損害程度判斷舒張功能（間質(zhì)）或收縮功能（心?。橹餍碾娫u(píng)估有無(wú)惡性心律失常（VF/VT）有無(wú)傳導(dǎo)阻滯電紊亂與機(jī)械受損并存否？病情的急驟進(jìn)展性！（具體見(jiàn)附表）危險(xiǎn)分層心功能評(píng)估（具體見(jiàn)附表）15病例：重癥心肌炎----誤診胃腸炎患者，女，46歲。中上腹痛伴發(fā)熱4天，胸悶、氣短2天。收消化內(nèi)科。BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。血氧54，二氧化碳29。肌鈣蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP>9000.內(nèi)毒素陰性。胸片大白肺。氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)病例：重癥心肌炎----誤診胃腸炎患者，女，46歲。16病例：病毒性心肌炎---誤重癥肺炎ARDS女，17歲發(fā)熱5天，氣短、咳嗽2小時(shí)。胸片示大白肺急診插管后收ICU爭(zhēng)論：重癥肺炎、ARDS？或重癥心肌炎？肌鈣蛋白T強(qiáng)陽(yáng)性。ECG：V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ECHO：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，給正確的糾正肺水腫治療，治愈出院。病例：病毒性心肌炎---誤重癥肺炎ARDS女，17歲17病例：病毒性心肌炎誤診誤治病例

----誤AMI溶栓吳某，男45歲，腹瀉后，持續(xù)壓榨樣胸痛6小時(shí)，伴大汗乏力頭暈ECG：下壁側(cè)壁后壁ST段抬高TUCC(靜脈溶栓)90分鐘CAG完全正常男20歲，胸痛一天ECG：廣泛前壁ST抬高CAG正常，及時(shí)交待病情。CAG后5小時(shí)猝死病例：病毒性心肌炎誤診誤治病例

----誤AMI溶栓吳某，男18心肌炎的早期“確診”很重要

-----可以早期向家屬交待病情詳細(xì)的病史詢問(wèn)細(xì)仔的體格檢查高度懷疑的病例一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）“確診”后必需認(rèn)真評(píng)估與治療治療晚了肯定增加死亡率疾病的限時(shí)性，(暴發(fā)型)一周內(nèi)一半死一半活及時(shí)救治恢復(fù)后大部分不留后遺癥心肌炎的早期“確診”很重要

-----可以早期向家屬交待病情19警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡(jiǎn)單的診斷往往是重癥心肌炎最重的時(shí)候要有診斷意識(shí)要及時(shí)檢查心肌損害的證據(jù)普通病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：73%潛伏期：7.5天重癥病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：37%潛伏期：3.14天警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡(jiǎn)單的診斷20警示：誰(shuí)是重癥誰(shuí)是普通？癥狀：氣短、心慌、暈厥并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常病情變化的不確定性看似穩(wěn)定，可突發(fā)SCD（@電不穩(wěn)定性）平靜下看似心功能尚可，很快發(fā)展泵衰竭嚴(yán)密觀察、及時(shí)交待及時(shí)上急救的措施：機(jī)械通氣、IABP、ECOM(?)、臨時(shí)起搏......警示：誰(shuí)是重癥誰(shuí)是普通？21和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；ECG：廣泛前壁ST抬高第三天暈厥，心電圖示IIIAVB并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失?；瘜W(xué)、物理或藥物所致的心肌炎一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿ECG：廣泛前壁ST抬高風(fēng)濕性心肌炎：多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過(guò)速，心尖二尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期反流性雜音，偶可聽(tīng)到心包摩擦音。先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)常漏網(wǎng)累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮。急性心律失常一定要分析背景疾病新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；冠心病，但得到足夠重視！細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲(chóng)急性病毒性心肌炎病例男，21歲，學(xué)生上感7天、心悸三天ECG示偶發(fā)結(jié)早第三天暈厥，心電圖示IIIAVB置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)急性期的變化非常不確定急性心律失常一定要分析背景疾病男，29歲，公務(wù)員上感發(fā)熱3天，呼吸困難1天入院時(shí)：心源性休克，反復(fù)短陣VT，ECHO:LVEF10%,LVD56mm反復(fù)交待病情，家屬難接受入院后6小時(shí)死亡泵衰+電衰和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。急性病毒性心肌炎22暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；亞急性/慢性（>3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停；不能解釋的心源性休克。是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；是否存在早期血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀及體征；ECG是否有QRS波群的進(jìn)行性增寬；是否存在LVEF的急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和BNP早期升高。爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；是否發(fā)病急23重癥病毒性心肌炎的治療常用的組合方大劑量維生素C：100-200mg/kg/d激素？（早期嚴(yán)重時(shí)？）：琥珀氫化可的松5-10mg/(kg.d)

極重癥甲強(qiáng)龍沖擊三天，10-20mg/(kg.d)靜丙球（總劑量2g/kg，于2-5天內(nèi)分次點(diǎn)滴）黃芪，極化液，輔酶Q10，補(bǔ)鉀……防治細(xì)菌感染，防治并發(fā)癥：心衰、心律失常、休克……對(duì)癥支持處理為主（積極準(zhǔn)備）擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿必要時(shí)IABP、臨時(shí)起搏、呼吸支持（PEEP）病因處理，無(wú)特效藥物，亦可抗病毒治療重癥病毒性心肌炎的治療常用的組合方24并發(fā)癥及處理（1）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次2～5g靜脈注射，每2～6小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日1～2次。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。（2）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對(duì)洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。必要時(shí)聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。

（3）緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時(shí)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。

（4）快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物。控制房顫心室率可選用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮。必要時(shí)行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時(shí)置入體內(nèi)自動(dòng)除顫器。并發(fā)癥及處理（1）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量

監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫

禁忌癥：低血壓、腎衰竭、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肝衰竭2.β受體阻滯劑：改善急性心肌炎患者生存率.

時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始使用，液體潴留改善

禁忌癥：哮喘、嚴(yán)重阻塞性肺病、AVB、顯著的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓3.螺內(nèi)酯：減少擴(kuò)心病患者心肌纖維化。推薦用于心肌炎伴EF≤35%和癥狀性心力衰竭。禁忌癥：腎功能不全、肌酐＞2.0mg/dl，高血鉀4.地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。

禁忌癥：腎衰、AVB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，26終極神器ECMO體外循環(huán)膜肺支持療法--ECMO終極神器ECMO體外循環(huán)膜肺支持療法--ECMO27暴發(fā)型心肌炎病情重，死亡率高，但若搶救成功，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不易進(jìn)展為擴(kuò)張性心肌病，故需行積極搶救治療！預(yù)后暴發(fā)型心肌炎病情重，死亡率高，但若搶救成功，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不28置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）β受體功能亢進(jìn)癥：系β-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫易漏診的暴發(fā)性心肌炎！若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮。并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）“確診”后必需認(rèn)真評(píng)估與治療血氧54，二氧化碳29。血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)動(dòng)態(tài)變化。冠心病，但得到足夠重視！漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，禁忌癥：腎衰、AVB必要時(shí)聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失身邊重癥心肌炎一例患者羅某，心內(nèi)科護(hù)士，24歲。受涼后流涕、發(fā)熱4天，胸悶心慌1天。常規(guī)用藥無(wú)明顯效果，呼吸困難加重……化驗(yàn)肌鈣蛋白升高，心肌酶譜升高……隨后轉(zhuǎn)江西省人民醫(yī)院ICU住院，上ECOM……治療兩周后病情逐漸穩(wěn)定現(xiàn)隨訪1年，心功能恢復(fù)尚可。置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)身邊重癥心肌炎一例患者羅某，心29要及時(shí)檢查心肌損害的證據(jù)中上腹痛伴發(fā)熱4天，胸悶、氣短2天。急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）治療晚了肯定增加死亡率受涼后流涕、發(fā)熱4天，胸悶心慌1天。0-3天：病毒感染和復(fù)制ECG：廣泛前壁ST抬高置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈栓塞、心肌缺血，此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診斷。冠心病，但得到足夠重視！癥狀性心力衰竭。急性期的變化非常不確定心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭對(duì)抗生素治療無(wú)效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；14天后：病毒持續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化心臟增大、胸腔積液、肺水腫及時(shí)救治恢復(fù)后大部分不留后遺癥診斷意識(shí)要強(qiáng)，避免漏診心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭治療兩周后病情逐漸穩(wěn)定2、—非感染疾病引起：炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞壞死BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。自身免疫性疾?。憾嘁?jiàn)全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。反復(fù)交待病情，家屬難接受是否有心肌酶和BNP早期升高。過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎重癥病毒性心肌炎的治療病因處理，無(wú)特效藥物，亦可抗病毒治療血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；對(duì)抗生素治療無(wú)效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停；和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。充分認(rèn)識(shí)此病的進(jìn)展急變特點(diǎn)3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化及時(shí)上急救的措施：機(jī)械通氣、IABP、ECOM(?)、臨時(shí)起搏.晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降自身免疫性疾?。憾嘁?jiàn)全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。冠心病，但得到足夠重視！ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎14天后：病毒持續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，要及時(shí)檢查心肌損害的證據(jù)一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）CAG正常，及時(shí)交待病情。病例：重癥心肌炎----誤診胃腸炎時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始使用，液體潴留改善電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）總結(jié)重癥暴發(fā)性心肌炎診斷意識(shí)要強(qiáng)，避免漏診懷疑心肌炎時(shí)，應(yīng)找心肌損傷的證據(jù)“確診”心肌炎，對(duì)危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估充分認(rèn)識(shí)此病的進(jìn)展急變特點(diǎn)本身有自限性，積極搶救后可不留后遺癥要及時(shí)檢查心肌損害的證據(jù)心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收30爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療31爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件整理32關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！心力衰歇常常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)常漏網(wǎng)肺栓塞并非罕見(jiàn)，但難以診斷心律失常防不勝防重癥心肌炎最容易被忽視關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！33易漏診的暴發(fā)性心肌炎！一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）中青年人感冒發(fā)熱/腹痛腹瀉-->診上感/急性胃腸炎用藥/輸液-->猝死（輸液室/家里）尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎糾紛，賠錢(qián)，冤！是醫(yī)生診斷意識(shí)不強(qiáng)？是患者表現(xiàn)不典型？易漏診的暴發(fā)性心肌炎！一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）34心肌炎概述概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥局限/彌漫急性/慢性流調(diào)：相對(duì)發(fā)病率不斷增加?jì)胗變翰∏槎噍^重，成年人中青少年較多見(jiàn)重癥心肌炎也不少見(jiàn)重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道占26．4％，僅次于冠心病。心肌炎概述35心肌炎的病因

1、—感染性疾病引起：病毒(嗜心肌柯薩奇病毒、ECHO病毒...)、細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲(chóng)2、—非感染疾病引起：過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎風(fēng)濕熱、SLE...化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎化學(xué)品或藥物如吐根素、三價(jià)銻、阿霉素等電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害心臟區(qū)過(guò)度放射，也可引起類似的炎性變化。中毒心肌炎的病因1、—感染性疾病引起：36病毒性心肌炎----發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制0-3天：病毒感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化

機(jī)制(細(xì)胞因子）自身免疫介導(dǎo)的心肌損傷14天后：病毒持續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)病毒性心肌炎----發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制37病毒感染史（@教課書(shū)的誤導(dǎo)）晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）重癥病毒性心肌炎的治療電紊亂與機(jī)械受損并存否？是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫是否有心肌酶和BNP早期升高。時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始使用，液體潴留改善漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，川崎病：多見(jiàn)于2～5歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多有病變。3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚1、—感染性疾病引起：隨后轉(zhuǎn)江西省人民醫(yī)院ICU住院，上ECOM……過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎癥狀性心力衰竭。使用洋地黃類改善泵功能。一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞壞死部位：間質(zhì)、心肌、傳導(dǎo)束淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)間質(zhì)炎癥伴心肌破壞心肌活檢的局限性-----敏感性？特異性？病毒感染史（@教課書(shū)的誤導(dǎo)）病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞38病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶學(xué)稍升高舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞壞死為主ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭易誤診AMI伴傳導(dǎo)束損害AVB或束支傳導(dǎo)阻滯病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主39病毒性心肌炎——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)咽痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐胸悶、心慌、胸痛頭暈、氣促、少尿早期：無(wú)陽(yáng)性體征，心動(dòng)過(guò)速或早搏比較重的體征（提示預(yù)后差）低血壓、休克心音低鈍、奔馬律口唇紫紺、血氧飽和度低面色灰暗雙肺濕羅音病毒性心肌炎——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)40重癥心肌炎臨床特點(diǎn)青年或兒童重癥心肌炎少見(jiàn)起病急進(jìn)展快合并癥多心衰心源性休克阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）猝死（雖然足夠重視，27%）心包炎MOF重癥心肌炎臨床特點(diǎn)41輔助檢查心電圖心動(dòng)過(guò)速、早搏ST-T非特異改變部分類似STEMI，但演變不一樣胸片或胸部CT心臟增大、胸腔積液、肺水腫心超早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高輔助檢查心電圖42病毒性心肌炎診斷臨床診斷病毒感染史（@教課書(shū)的誤導(dǎo)）一周前病毒感染的前驅(qū)感染期？臨床表現(xiàn)：可能與心臟病有關(guān)的癥狀與體征ECG、心肌標(biāo)志物確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo)重要，但不方便，陽(yáng)性率低，特異性差。鑒別診斷（可能只滿足感冒與胃腸炎）急性肺內(nèi)感染、肺炎急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎病毒性心肌炎診斷臨床診斷43鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎：多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過(guò)速，心尖二尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期反流性雜音，偶可聽(tīng)到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng)，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2.β受體功能亢進(jìn)癥：系β-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見(jiàn)于6～14歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)動(dòng)態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。4.自身免疫性疾病：多見(jiàn)全身型幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對(duì)抗生素治療無(wú)效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見(jiàn)于學(xué)齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性。5.川崎?。憾嘁?jiàn)于2～5歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈栓塞、心肌缺血，此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎：多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，44危險(xiǎn)分層心功能評(píng)估心功能損害程度判斷舒張功能（間質(zhì)）或收縮功能（心?。橹餍碾娫u(píng)估有無(wú)惡性心律失常（VF/VT）有無(wú)傳導(dǎo)阻滯電紊亂與機(jī)械受損并存否？病情的急驟進(jìn)展性?。ň唧w見(jiàn)附表）危險(xiǎn)分層心功能評(píng)估（具體見(jiàn)附表）45病例：重癥心肌炎----誤診胃腸炎患者，女，46歲。中上腹痛伴發(fā)熱4天，胸悶、氣短2天。收消化內(nèi)科。BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。血氧54，二氧化碳29。肌鈣蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP>9000.內(nèi)毒素陰性。胸片大白肺。氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)病例：重癥心肌炎----誤診胃腸炎患者，女，46歲。46病例：病毒性心肌炎---誤重癥肺炎ARDS女，17歲發(fā)熱5天，氣短、咳嗽2小時(shí)。胸片示大白肺急診插管后收ICU爭(zhēng)論：重癥肺炎、ARDS？或重癥心肌炎？肌鈣蛋白T強(qiáng)陽(yáng)性。ECG：V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ECHO：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，給正確的糾正肺水腫治療，治愈出院。病例：病毒性心肌炎---誤重癥肺炎ARDS女，17歲47病例：病毒性心肌炎誤診誤治病例

----誤AMI溶栓吳某，男45歲，腹瀉后，持續(xù)壓榨樣胸痛6小時(shí)，伴大汗乏力頭暈ECG：下壁側(cè)壁后壁ST段抬高TUCC(靜脈溶栓)90分鐘CAG完全正常男20歲，胸痛一天ECG：廣泛前壁ST抬高CAG正常，及時(shí)交待病情。CAG后5小時(shí)猝死病例：病毒性心肌炎誤診誤治病例

----誤AMI溶栓吳某，男48心肌炎的早期“確診”很重要

-----可以早期向家屬交待病情詳細(xì)的病史詢問(wèn)細(xì)仔的體格檢查高度懷疑的病例一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）“確診”后必需認(rèn)真評(píng)估與治療治療晚了肯定增加死亡率疾病的限時(shí)性，(暴發(fā)型)一周內(nèi)一半死一半活及時(shí)救治恢復(fù)后大部分不留后遺癥心肌炎的早期“確診”很重要

-----可以早期向家屬交待病情49警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡(jiǎn)單的診斷往往是重癥心肌炎最重的時(shí)候要有診斷意識(shí)要及時(shí)檢查心肌損害的證據(jù)普通病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：73%潛伏期：7.5天重癥病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：37%潛伏期：3.14天警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡(jiǎn)單的診斷50警示：誰(shuí)是重癥誰(shuí)是普通？癥狀：氣短、心慌、暈厥并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常病情變化的不確定性看似穩(wěn)定，可突發(fā)SCD（@電不穩(wěn)定性）平靜下看似心功能尚可，很快發(fā)展泵衰竭嚴(yán)密觀察、及時(shí)交待及時(shí)上急救的措施：機(jī)械通氣、IABP、ECOM(?)、臨時(shí)起搏......警示：誰(shuí)是重癥誰(shuí)是普通？51和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；ECG：廣泛前壁ST抬高第三天暈厥，心電圖示IIIAVB并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失?；瘜W(xué)、物理或藥物所致的心肌炎一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿ECG：廣泛前壁ST抬高風(fēng)濕性心肌炎：多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過(guò)速，心尖二尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期反流性雜音，偶可聽(tīng)到心包摩擦音。先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)常漏網(wǎng)累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮。急性心律失常一定要分析背景疾病新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；冠心病，但得到足夠重視！細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲(chóng)急性病毒性心肌炎病例男，21歲，學(xué)生上感7天、心悸三天ECG示偶發(fā)結(jié)早第三天暈厥，心電圖示IIIAVB置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)急性期的變化非常不確定急性心律失常一定要分析背景疾病男，29歲，公務(wù)員上感發(fā)熱3天，呼吸困難1天入院時(shí)：心源性休克，反復(fù)短陣VT，ECHO:LVEF10%,LVD56mm反復(fù)交待病情，家屬難接受入院后6小時(shí)死亡泵衰+電衰和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。急性病毒性心肌炎52暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；新出現(xiàn)（數(shù)天到3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；亞急性/慢性（>3個(gè)月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征；心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停；不能解釋的心源性休克。是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在48小時(shí)內(nèi)惡化；是否存在早期血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀及體征；ECG是否有QRS波群的進(jìn)行性增寬；是否存在LVEF的急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和BNP早期升高。爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；是否發(fā)病急53重癥病毒性心肌炎的治療常用的組合方大劑量維生素C：100-200mg/kg/d激素？（早期嚴(yán)重時(shí)？）：琥珀氫化可的松5-10mg/(kg.d)

極重癥甲強(qiáng)龍沖擊三天，10-20mg/(kg.d)靜丙球（總劑量2g/kg，于2-5天內(nèi)分次點(diǎn)滴）黃芪，極化液，輔酶Q10，補(bǔ)鉀……防治細(xì)菌感染，防治并發(fā)癥：心衰、心律失常、休克……對(duì)癥支持處理為主（積極準(zhǔn)備）擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿必要時(shí)IABP、臨時(shí)起搏、呼吸支持（PEEP）病因處理，無(wú)特效藥物，亦可抗病毒治療重癥病毒性心肌炎的治療常用的組合方54并發(fā)癥及處理（1）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次2～5g靜脈注射，每2～6小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日1～2次。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。（2）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對(duì)洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。必要時(shí)聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。

（3）緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時(shí)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。

（4）快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂品款澬氖衣士蛇x用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮。必要時(shí)行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時(shí)置入體內(nèi)自動(dòng)除顫器。并發(fā)癥及處理（1）心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg55血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量

監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫

禁忌癥：低血壓、腎衰竭、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肝衰竭2.β受體阻滯劑：改善急性心肌炎患者生存率.

時(shí)機(jī)：在ACEI劑量穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始使用，液體潴留改善

禁忌癥：哮喘、嚴(yán)重阻塞性肺病、AVB、顯著的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓3.螺內(nèi)酯：減少擴(kuò)心病患者心肌纖維化。推薦用于心肌炎伴EF≤35%和癥狀性心力衰竭。禁忌癥：腎功能不全、肌酐＞2.0mg/dl，高血鉀4.地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無(wú)改善。

禁忌癥：腎衰、AVB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，56終極神器ECMO體外循環(huán)膜肺支持療法--ECMO終極神器ECMO體外循環(huán)膜肺支持療法--ECMO57暴發(fā)型心肌炎病情重，死亡率高，但若搶救成功，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不易進(jìn)展為擴(kuò)張性心肌病，故需行積極搶救治療！預(yù)后暴發(fā)型心肌炎病情重，死亡率高，但若搶救成功，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不58置入臨時(shí)起搏器，治療后完全恢復(fù)急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）β受體功能亢進(jìn)癥：系β-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。監(jiān)測(cè)：腎功能、高鉀及血管性水腫易漏診的暴發(fā)性心肌炎！若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮。并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）“確診”后必需認(rèn)真評(píng)估與治療血氧54，