股骨轉子間骨折課件整理

股骨轉子間骨折1股骨轉子間骨折1背景概述股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折。是指發(fā)生在股骨大小轉子之間的骨折。多為老年人，男多于女，青少年較少發(fā)生，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷疾病之一，隨著老齡化社會來臨呈上升趨勢。發(fā)病率據(jù)美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每年大約250,000病例，死亡率15%-20%，到2050年骨折發(fā)生率為現(xiàn)在2倍，據(jù)玄武醫(yī)院統(tǒng)計2008-2012年資料統(tǒng)計，平均年齡74.9歲。2背景概述股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折。是指發(fā)生在小轉子轉子間嵴轉子間線股骨頸股骨頭轉子間窩大轉子創(chuàng)傷部位示意圖3小轉子轉子間嵴轉子間線股骨頸股骨頭轉子間窩大轉子創(chuàng)傷一、解剖特點與生理特點：頸干角1100-1440，平均1270隨著年齡增大角度較小，75歲以上角度小于1250，剪力增大，粗隆部骨質疏松，尤其在老年患者更為顯著，據(jù)統(tǒng)計平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲。前傾角100-150

血供內外側動脈網(wǎng)

4一、解剖特點與生理特點：4二、病因病理：

骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當下肢突然扭轉、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部易受到內翻應力而引起髖內翻畸形。5二、病因病理：

骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、三、臨床表現(xiàn)

1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下瘀血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。

2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。還可伴有內收畸形。6三、臨床表現(xiàn)6四、診斷依據(jù)

1.有外傷史，多見于老年人

2.臨床癥狀和體征：局部疼痛、縱向叩擊痛，短縮外旋畸形。

3.×線照片可以明確診斷及類型。

CT

明顯降低了股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折的漏診率，

MRI

掃描明顯優(yōu)于X

線及CT。股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為X

線顯示的骨折類型，MRI

檢查具有明顯優(yōu)越性。7四、診斷依據(jù)7五、鑒別診斷本病最重要的要與骨頸骨折相鑒別：

股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴重；前者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線、CT可幫助鑒別。8五、鑒別診斷8六、臨床分型

Boyd-Griffin分型(1949)Evans分型（1949）

Evans-Jensen分型（1975）

AO分型（1981）9六、臨床分型9分型

Boyd-Griffin分型10分型Boyd-Griffin分型10分型

Evans分型11分型Evans分型11分型Evans-Jensen分型12分型Evans-Jensen分型12Evans'classification13Evans'classification13分型AO分型14分型AO分型14AOclassification15AOclassification15七、治療保守治療

一般可采取股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引，定期拍X線片，對復位和牽引重量酌情進行調整，無移位骨折可穿丁字鞋或皮套牽引6～7周。有移位骨折著重糾正患肢短縮和髖內翻。有移位骨折應手法整復，持續(xù)骨牽引治療，保持患肢外展中立位，維持8～10周。固定期間應注意不盤腿、不側臥，不負重。近年來臨床發(fā)現(xiàn)由于長時間臥床可以出現(xiàn)肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞、腦栓塞等危及生命并發(fā)癥，因此爭議頗多。

16七、治療16八、手術治療

（1）外固定支架單臂外固定支架是一種介于手術和非手術的半侵入式穿針外固定方法，適用于合并多種疾病，不能耐受手術的高齡病人。

（2）多枚釘

多枚斯氏針固定最符合髖部生物力學要求，但由于其結構上的缺陷，有松動、脫針、對骨折斷端無加壓作用等缺點。為了克服以上弊端，現(xiàn)多用多枚空心螺釘替代。（3）側方釘板類DHSDCS解剖鋼板及 LISS解剖鋼板。（4）髓內釘系統(tǒng)①Gamma釘；②股骨近端髓內釘（PFN）；③PFN-A。（5）人工假體置換術對高齡股骨粗隆間骨折預計其壽命在10年以內的病例，只要其身體情況可以耐受時，可以將骨水泥型人工假體置換手術作為一種治療方式進行選擇。17八、手術治療17內固定器械

更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉更低的股骨頭切割、內固定物松動和其它并發(fā)癥更簡易的植入技術加壓技術，促進骨折更快愈合可微創(chuàng)操作，以減少手術期間并發(fā)癥費用低廉18內固定器械更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉18尖頂距1995年Baumgaertner提出正側位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關節(jié)面交點的距離之和小于25mm或20mm

評價拉力螺釘?shù)奈恢?，預測螺釘切出風險19尖頂距1995年Baumgaertner提出19尖頂距20尖頂距20DHS

理解DHS的器械特點，能滑動加壓選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少因為主釘能滑動，故外側壁要完整張力側髓外固定，要求內側壓力側有支撐微創(chuàng)置入保護血供能提供更好的骨愈合21DHS理解DHS的器械特點，能滑動加壓21DHS22DHS22DCS

可視為重建了外側壁適用于各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折23DCS可視為重建了外側壁23DCS24DCS24PCCP

頭頸內兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術時間短放射投照時間減少術后失敗率及再手術率減少具有DHS其它的優(yōu)點25PCCP頭頸內兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小25PCCP26PCCP26倒打LISS

骨質疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術27倒打LISS骨質疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用27倒打LISS28倒打LISS28解剖鎖定板29解剖鎖定板29GammaNail

30GammaNail30PFN

復雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折31PFN復雜的粉碎的骨折31PFN

32PFN32PFN

“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受抵抗壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭33PFN“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷PFN骨水泥增強

34PFN骨水泥增強34PFNA

對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉防止內側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內翻畸形及內植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出35PFNA對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內植物35操作要點

手術入路進針點正位位于大轉子頂點側位位于大轉子前1/3

進針方向正位應適當向內偏斜側位應稍向前36操作要點手術入路36主釘

主釘設計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大轉子頂點置入空心主釘，置入方便主釘遠端有一定的彈性，易于主釘插入37主釘主釘設計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配37螺旋刀片

抗旋轉和成角穩(wěn)定

增強錨合力提高抗切出能力

股骨頸中央略偏下

長度合適38螺旋刀片抗旋轉和成角穩(wěn)定股骨頸中央略偏下38遠端鎖釘

靜態(tài)和動態(tài)鎖定39遠端鎖釘靜態(tài)和動態(tài)鎖定39PFNA40PFNA40TFN

螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個整體

41TFN螺旋刀片尾部是斜行的41關節(jié)置換

有助于患者術后迅速恢復功能減少力學風險和內固定物相關風險42關節(jié)置換有助于患者術后迅速恢復功能42關節(jié)置換43關節(jié)置換43治療策略

骨骼質量骨折類型骨折復位程度內植物設計選擇內植物的安放位置44治療策略骨骼質量44內固定失敗

內固定選擇不當復位較差負重過早骨質疏松45內固定失敗內固定選擇不當45失敗病例46失敗病例46失敗病例47失敗病例47失敗病例48失敗病例48股骨轉子間骨折49股骨轉子間骨折1背景概述股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折。是指發(fā)生在股骨大小轉子之間的骨折。多為老年人，男多于女，青少年較少發(fā)生，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷疾病之一，隨著老齡化社會來臨呈上升趨勢。發(fā)病率據(jù)美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每年大約250,000病例，死亡率15%-20%，到2050年骨折發(fā)生率為現(xiàn)在2倍，據(jù)玄武醫(yī)院統(tǒng)計2008-2012年資料統(tǒng)計，平均年齡74.9歲。50背景概述股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折。是指發(fā)生在小轉子轉子間嵴轉子間線股骨頸股骨頭轉子間窩大轉子創(chuàng)傷部位示意圖51小轉子轉子間嵴轉子間線股骨頸股骨頭轉子間窩大轉子創(chuàng)傷一、解剖特點與生理特點：頸干角1100-1440，平均1270隨著年齡增大角度較小，75歲以上角度小于1250，剪力增大，粗隆部骨質疏松，尤其在老年患者更為顯著，據(jù)統(tǒng)計平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲。前傾角100-150

血供內外側動脈網(wǎng)

52一、解剖特點與生理特點：4二、病因病理：

骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當下肢突然扭轉、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部易受到內翻應力而引起髖內翻畸形。53二、病因病理：

骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、三、臨床表現(xiàn)

1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下瘀血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。

2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。還可伴有內收畸形。54三、臨床表現(xiàn)6四、診斷依據(jù)

1.有外傷史，多見于老年人

2.臨床癥狀和體征：局部疼痛、縱向叩擊痛，短縮外旋畸形。

3.×線照片可以明確診斷及類型。

CT

明顯降低了股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折的漏診率，

MRI

掃描明顯優(yōu)于X

線及CT。股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為X

線顯示的骨折類型，MRI

檢查具有明顯優(yōu)越性。55四、診斷依據(jù)7五、鑒別診斷本病最重要的要與骨頸骨折相鑒別：

股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴重；前者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線、CT可幫助鑒別。56五、鑒別診斷8六、臨床分型

Boyd-Griffin分型(1949)Evans分型（1949）

Evans-Jensen分型（1975）

AO分型（1981）57六、臨床分型9分型

Boyd-Griffin分型58分型Boyd-Griffin分型10分型

Evans分型59分型Evans分型11分型Evans-Jensen分型60分型Evans-Jensen分型12Evans'classification61Evans'classification13分型AO分型62分型AO分型14AOclassification63AOclassification15七、治療保守治療

一般可采取股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引，定期拍X線片，對復位和牽引重量酌情進行調整，無移位骨折可穿丁字鞋或皮套牽引6～7周。有移位骨折著重糾正患肢短縮和髖內翻。有移位骨折應手法整復，持續(xù)骨牽引治療，保持患肢外展中立位，維持8～10周。固定期間應注意不盤腿、不側臥，不負重。近年來臨床發(fā)現(xiàn)由于長時間臥床可以出現(xiàn)肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞、腦栓塞等危及生命并發(fā)癥，因此爭議頗多。

64七、治療16八、手術治療

（1）外固定支架單臂外固定支架是一種介于手術和非手術的半侵入式穿針外固定方法，適用于合并多種疾病，不能耐受手術的高齡病人。

（2）多枚釘

多枚斯氏針固定最符合髖部生物力學要求，但由于其結構上的缺陷，有松動、脫針、對骨折斷端無加壓作用等缺點。為了克服以上弊端，現(xiàn)多用多枚空心螺釘替代。（3）側方釘板類DHSDCS解剖鋼板及 LISS解剖鋼板。（4）髓內釘系統(tǒng)①Gamma釘；②股骨近端髓內釘（PFN）；③PFN-A。（5）人工假體置換術對高齡股骨粗隆間骨折預計其壽命在10年以內的病例，只要其身體情況可以耐受時，可以將骨水泥型人工假體置換手術作為一種治療方式進行選擇。65八、手術治療17內固定器械

更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉更低的股骨頭切割、內固定物松動和其它并發(fā)癥更簡易的植入技術加壓技術，促進骨折更快愈合可微創(chuàng)操作，以減少手術期間并發(fā)癥費用低廉66內固定器械更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉18尖頂距1995年Baumgaertner提出正側位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關節(jié)面交點的距離之和小于25mm或20mm

評價拉力螺釘?shù)奈恢茫A測螺釘切出風險67尖頂距1995年Baumgaertner提出19尖頂距68尖頂距20DHS

理解DHS的器械特點，能滑動加壓選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少因為主釘能滑動，故外側壁要完整張力側髓外固定，要求內側壓力側有支撐微創(chuàng)置入保護血供能提供更好的骨愈合69DHS理解DHS的器械特點，能滑動加壓21DHS70DHS22DCS

可視為重建了外側壁適用于各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折71DCS可視為重建了外側壁23DCS72DCS24PCCP

頭頸內兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術時間短放射投照時間減少術后失敗率及再手術率減少具有DHS其它的優(yōu)點73PCCP頭頸內兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小25PCCP74PCCP26倒打LISS

骨質疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術75倒打LISS骨質疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用27倒打LISS76倒打LISS28解剖鎖定板77解剖鎖定板29GammaNail

78GammaNail30PFN

復雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折79PFN復雜的粉碎的骨折31PFN

80PFN32PFN

“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受抵抗壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭81PFN“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷PFN骨水泥增強

82PFN骨水泥增強3