產(chǎn)科麻醉指南課件

產(chǎn)科麻醉指南

參考2017年產(chǎn)科麻醉指南產(chǎn)科麻醉指南

1產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀我國人口眾多，孕產(chǎn)婦人口眾多，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉眾多。二胎開放，經(jīng)產(chǎn)婦增多，高齡產(chǎn)婦增多，高危產(chǎn)婦增多，麻醉難度增加。流動人口增多，產(chǎn)檢不到位，手術(shù)麻醉風(fēng)險增加。產(chǎn)科手術(shù)急癥較多。試管嬰兒技術(shù)成熟，多胎妊娠增多，手術(shù)麻醉難度增加。產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀我國人口眾多，孕產(chǎn)婦人口眾多，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉眾多2產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛尚未普及，剖宮產(chǎn)率增加。產(chǎn)婦疼痛忍耐力下降，剖宮產(chǎn)率增加。生活水平提高，產(chǎn)婦過度肥胖，麻醉穿刺難度增加，易出現(xiàn)一些列并發(fā)癥。據(jù)2003-2014年統(tǒng)計，人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)率是增加的。患者及家屬法律意識提高，產(chǎn)科風(fēng)險大糾紛多，母嬰安全不容忽視。產(chǎn)科麻醉力量及設(shè)備不足。產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛尚未普及，剖宮產(chǎn)率增加。3產(chǎn)科麻醉特點與要求妊娠婦女生理上已有一系列變化，機體各系統(tǒng)器官功能也發(fā)生相應(yīng)改變，必須針對這些變化考慮麻醉處理，既要保證母子安全，又要滿足手術(shù)要求；妊娠婦女較易合并心臟病、糖尿病等其他疾病或已并發(fā)病理妊娠，分娩過程中這些合并病癥易惡化而威脅母子安全，同時常給麻醉管理帶來困難。產(chǎn)科麻醉特點與要求妊娠婦女生理上已有一系列變化，機體各系統(tǒng)器4產(chǎn)科麻醉特點與要求必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響，要正確選擇和應(yīng)用，麻醉方法力求安全、簡捷，適應(yīng)手術(shù)需要；對急癥手術(shù)麻醉醫(yī)師應(yīng)了解產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。應(yīng)強調(diào)做好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施。因胎兒窘迫、早產(chǎn)、雙胎等需施行剖腹產(chǎn)者，應(yīng)盡可能避免使用抑制性藥物。產(chǎn)科麻醉特點與要求必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響5因此，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生必須熟悉產(chǎn)婦特有的生理狀況以及各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)對產(chǎn)婦和胎兒的影響。因此，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生必須熟悉產(chǎn)婦特有的生理狀況以及各種麻醉藥物6妊娠期生理改變心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)的改變?nèi)焉锲谏砀淖冃难芟到y(tǒng)和血液系統(tǒng)7心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。血漿容量的增加大于血細(xì)胞的增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達最高8心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。巴曲亭？？剖宮產(chǎn)時，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多9呼吸系統(tǒng)在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20％，使孕婦氧的儲存能力明顯減少。同時由于孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供。妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管時操作容易引起粘膜出血，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小，盡量避免經(jīng)鼻吸痰。呼吸系統(tǒng)在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20％，使孕婦10消化系統(tǒng)孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)按飽胃處理。消化系統(tǒng)孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低11神經(jīng)系統(tǒng)妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30%～40%。由于孕婦硬膜外血管怒張，穿此時避免刺破血管，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。神經(jīng)系統(tǒng)妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷12其他系統(tǒng)的改變孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)代謝率增加。孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的作用。其他系統(tǒng)的改變孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)13麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌肉松弛劑吸入麻醉藥靜脈麻醉藥局部麻醉藥麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥14麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡諾等。芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。瑞芬太尼：在血漿中代謝迅速，半衰期1.3

min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)，作用時間5-10分鐘。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時間還短，需要進一步的證明。麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡15鎮(zhèn)靜安定藥安定，咪達唑侖。氯丙嗪和異丙嗪：主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。異丙嗪是產(chǎn)科最常使用的吩噻嗪類藥物。鎮(zhèn)靜安定藥安定，咪達唑侖。16肌肉松弛劑臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。琥珀酰膽堿用于全麻誘導(dǎo)時的劑量為1.0～1.5

mg/kg。當(dāng)琥珀酰膽堿有禁忌時，可用羅庫溴銨作快誘導(dǎo)，劑量為0.6～1.2

mg/kg。琥珀膽堿2分鐘達高峰，持續(xù)5分鐘。羅庫溴銨60秒起效，維持30-45分鐘。肌肉松弛劑臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都17吸入麻醉藥

氧化亞氮：可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持。可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響?？纱龠M子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。吸入麻醉藥

氧化亞氮：可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持。18吸入麻醉藥安氟烷、異氟烷和七氟烷對宮縮的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞異氟烷。產(chǎn)科全麻時，用50％的氧化亞氮復(fù)合低濃度強效麻醉藥（0.5

MAC

吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。吸入麻醉藥安氟烷、異氟烷和七氟烷19靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。全麻時靜脈注射4～7

mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒沒有明顯的影響。大劑量硫噴妥鈉（＞7

mg/kg）可能抑制新生兒呼吸。靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉20靜脈麻醉藥

異丙酚為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快30-50S，維持時間短，蘇醒迅速?？赏高^胎盤，大劑量使用（＞2.5

mg/kg）可抑制新生兒呼吸。異丙酚用于剖腹產(chǎn)時，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時間抑制，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。靜脈麻醉藥

異丙酚21靜脈麻醉藥

依托咪酯靜脈注射0.2～0.3

mg/kg可用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似?？捎糜谘鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的孕婦。氯胺酮用法：靜脈1～1.5

mg/kg，不超過2

mg/kg。對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。靜脈麻醉藥

依托咪酯22局部麻醉藥利多卡因：多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥。布比卡因：布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。產(chǎn)科麻醉禁用0.75％布比卡因。羅哌卡因：心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。局部麻醉藥利多卡因：多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2％的利多23局部麻醉藥左旋布比卡因：為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。和布比卡因相比，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相當(dāng)。2-氯普魯卡因：是一種酯類局麻藥，其特點為起效迅速，作用時間短暫。水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，且不能通過胎盤，可安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。主要應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的誘導(dǎo)。局部麻醉藥左旋布比卡因：為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床24麻醉前的評估病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史。體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部的體格檢查。術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型交叉檢查。預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲至少6-8小時。麻醉前口服0.3

M枸櫞酸鈉30

ml、或30

min前靜注或口服H2受體拮抗劑。實施麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組成員之間應(yīng)有溝通和交流。麻醉前的評估病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史25剖宮產(chǎn)麻醉注意事項妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。麻醉師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道的插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢，必要時行手術(shù)切開建立人工氣道。麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時（如子宮破裂，大出血及嚴(yán)重胎盤早剝等），首選全麻。應(yīng)保持子宮左側(cè)臥位直到胎兒取出為止。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作26剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。一旦發(fā)生低血壓應(yīng)及時應(yīng)用血管活性藥糾正。麻黃素和去氧腎上腺素為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。在頑固性出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)。可根據(jù)個別需要決定是否行侵入性血流動力學(xué)檢測。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低腰麻引起低27麻醉方法硬膜外麻醉：局麻藥中毒、全脊麻。單次腰麻：維持時間有限。腰硬聯(lián)合麻醉：廣泛應(yīng)用。全身麻醉麻醉方法硬膜外麻醉：局麻藥中毒、全脊麻。28全身麻醉適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)、危急產(chǎn)科手術(shù)。血小板？？優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生。缺點：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時可能有術(shù)中知曉。全身麻醉適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救29麻醉實施與管理麻醉前評估物品準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)測：呼氣末二氧化碳誘導(dǎo)前吸純氧3～5

min，或深吸氣5～8次，提高呼氣末氧濃度。插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或快速順序誘導(dǎo)。手術(shù)的各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。麻醉實施與管理麻醉前評估30麻醉實施與管理快速順序誘導(dǎo)：異丙酚1.5～2.5

mg/kg，琥珀膽堿1

-2mg/kg或者羅庫溴銨。如果血流動力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3

mg/kg依托咪酯或者1～2

mg/kg氯胺酮。瑞芬太尼？？一旦病人意識消失，由麻醉助手以3

kg壓力向頸椎椎體壓迫環(huán)狀軟骨直至插管成功，打好密封的氣囊。當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開始手術(shù)。麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.5

MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。麻醉實施與管理快速順序誘導(dǎo)：異丙酚1.5～2.5

mg/kg31麻醉實施與管理胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加咪達唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮，靜吸復(fù)合麻醉維持。也可以單純靜脈全麻。手術(shù)結(jié)束時，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進行拮抗，病人清醒后拔管。麻醉實施與管理胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的32羊水栓塞（妊娠過敏反應(yīng)綜合征）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。近年研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞（妊娠過敏反應(yīng)綜合征）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突33羊水栓塞臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷，休克、DIC。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。診斷：主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等，特異性檢查母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測），但不能等待檢查結(jié)果再進行處理以失去搶救時機。羊水栓塞臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷，休34搶救措施抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等?？刂坪粑?、充分給氧。解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等?？剐菘?，包括擴充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等。防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等。預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當(dāng)使用利尿劑。及時進行腦保護。及時正確使用抗生素。產(chǎn)科及其他支持對癥處理。搶救措施抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用35謝謝謝謝36產(chǎn)科麻醉指南課件37產(chǎn)科麻醉指南課件38產(chǎn)科麻醉指南課件39產(chǎn)科麻醉指南課件40產(chǎn)科麻醉指南

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41產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀我國人口眾多，孕產(chǎn)婦人口眾多，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉眾多。二胎開放，經(jīng)產(chǎn)婦增多，高齡產(chǎn)婦增多，高危產(chǎn)婦增多，麻醉難度增加。流動人口增多，產(chǎn)檢不到位，手術(shù)麻醉風(fēng)險增加。產(chǎn)科手術(shù)急癥較多。試管嬰兒技術(shù)成熟，多胎妊娠增多，手術(shù)麻醉難度增加。產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀我國人口眾多，孕產(chǎn)婦人口眾多，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉眾多42產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛尚未普及，剖宮產(chǎn)率增加。產(chǎn)婦疼痛忍耐力下降，剖宮產(chǎn)率增加。生活水平提高，產(chǎn)婦過度肥胖，麻醉穿刺難度增加，易出現(xiàn)一些列并發(fā)癥。據(jù)2003-2014年統(tǒng)計，人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)率是增加的?；颊呒凹覍俜梢庾R提高，產(chǎn)科風(fēng)險大糾紛多，母嬰安全不容忽視。產(chǎn)科麻醉力量及設(shè)備不足。產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛尚未普及，剖宮產(chǎn)率增加。43產(chǎn)科麻醉特點與要求妊娠婦女生理上已有一系列變化，機體各系統(tǒng)器官功能也發(fā)生相應(yīng)改變，必須針對這些變化考慮麻醉處理，既要保證母子安全，又要滿足手術(shù)要求；妊娠婦女較易合并心臟病、糖尿病等其他疾病或已并發(fā)病理妊娠，分娩過程中這些合并病癥易惡化而威脅母子安全，同時常給麻醉管理帶來困難。產(chǎn)科麻醉特點與要求妊娠婦女生理上已有一系列變化，機體各系統(tǒng)器44產(chǎn)科麻醉特點與要求必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響，要正確選擇和應(yīng)用，麻醉方法力求安全、簡捷，適應(yīng)手術(shù)需要；對急癥手術(shù)麻醉醫(yī)師應(yīng)了解產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。應(yīng)強調(diào)做好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施。因胎兒窘迫、早產(chǎn)、雙胎等需施行剖腹產(chǎn)者，應(yīng)盡可能避免使用抑制性藥物。產(chǎn)科麻醉特點與要求必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響45因此，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生必須熟悉產(chǎn)婦特有的生理狀況以及各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)對產(chǎn)婦和胎兒的影響。因此，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生必須熟悉產(chǎn)婦特有的生理狀況以及各種麻醉藥物46妊娠期生理改變心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)的改變?nèi)焉锲谏砀淖冃难芟到y(tǒng)和血液系統(tǒng)47心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。血漿容量的增加大于血細(xì)胞的增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達最高48心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。巴曲亭？？剖宮產(chǎn)時，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多49呼吸系統(tǒng)在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20％，使孕婦氧的儲存能力明顯減少。同時由于孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供。妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管時操作容易引起粘膜出血，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小，盡量避免經(jīng)鼻吸痰。呼吸系統(tǒng)在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20％，使孕婦50消化系統(tǒng)孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)按飽胃處理。消化系統(tǒng)孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低51神經(jīng)系統(tǒng)妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30%～40%。由于孕婦硬膜外血管怒張，穿此時避免刺破血管，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。神經(jīng)系統(tǒng)妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷52其他系統(tǒng)的改變孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)代謝率增加。孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的作用。其他系統(tǒng)的改變孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)53麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌肉松弛劑吸入麻醉藥靜脈麻醉藥局部麻醉藥麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥54麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡諾等。芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。瑞芬太尼：在血漿中代謝迅速，半衰期1.3

min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)，作用時間5-10分鐘。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時間還短，需要進一步的證明。麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡55鎮(zhèn)靜安定藥安定，咪達唑侖。氯丙嗪和異丙嗪：主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。異丙嗪是產(chǎn)科最常使用的吩噻嗪類藥物。鎮(zhèn)靜安定藥安定，咪達唑侖。56肌肉松弛劑臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。琥珀酰膽堿用于全麻誘導(dǎo)時的劑量為1.0～1.5

mg/kg。當(dāng)琥珀酰膽堿有禁忌時，可用羅庫溴銨作快誘導(dǎo)，劑量為0.6～1.2

mg/kg。琥珀膽堿2分鐘達高峰，持續(xù)5分鐘。羅庫溴銨60秒起效，維持30-45分鐘。肌肉松弛劑臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都57吸入麻醉藥

氧化亞氮：可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持?？裳杆偻ㄟ^胎盤，對母嬰無明顯的不良影響?？纱龠M子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。吸入麻醉藥

氧化亞氮：可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持。58吸入麻醉藥安氟烷、異氟烷和七氟烷對宮縮的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞異氟烷。產(chǎn)科全麻時，用50％的氧化亞氮復(fù)合低濃度強效麻醉藥（0.5

MAC

吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。吸入麻醉藥安氟烷、異氟烷和七氟烷59靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。全麻時靜脈注射4～7

mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒沒有明顯的影響。大劑量硫噴妥鈉（＞7

mg/kg）可能抑制新生兒呼吸。靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉60靜脈麻醉藥

異丙酚為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快30-50S，維持時間短，蘇醒迅速?？赏高^胎盤，大劑量使用（＞2.5

mg/kg）可抑制新生兒呼吸。異丙酚用于剖腹產(chǎn)時，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時間抑制，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。靜脈麻醉藥

異丙酚61靜脈麻醉藥

依托咪酯靜脈注射0.2～0.3

mg/kg可用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似?？捎糜谘鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的孕婦。氯胺酮用法：靜脈1～1.5

mg/kg，不超過2

mg/kg。對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。靜脈麻醉藥

依托咪酯62局部麻醉藥利多卡因：多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥。布比卡因：布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。產(chǎn)科麻醉禁用0.75％布比卡因。羅哌卡因：心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。局部麻醉藥利多卡因：多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2％的利多63局部麻醉藥左旋布比卡因：為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。和布比卡因相比，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相當(dāng)。2-氯普魯卡因：是一種酯類局麻藥，其特點為起效迅速，作用時間短暫。水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，且不能通過胎盤，可安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。主要應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的誘導(dǎo)。局部麻醉藥左旋布比卡因：為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床64麻醉前的評估病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史。體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部的體格檢查。術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型交叉檢查。預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲至少6-8小時。麻醉前口服0.3

M枸櫞酸鈉30

ml、或30

min前靜注或口服H2受體拮抗劑。實施麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組成員之間應(yīng)有溝通和交流。麻醉前的評估病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史65剖宮產(chǎn)麻醉注意事項妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。麻醉師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道的插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢，必要時行手術(shù)切開建立人工氣道。麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時（如子宮破裂，大出血及嚴(yán)重胎盤早剝等），首選全麻。應(yīng)保持子宮左側(cè)臥位直到胎兒取出為止。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作66剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。一旦發(fā)生低血壓應(yīng)及時應(yīng)用血管活性藥糾正。麻黃素和去氧腎上腺素為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。在頑固性出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行侵入性血流動力學(xué)檢測。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低腰麻引起低67麻醉方法硬膜外麻醉：局麻藥中毒、全脊麻。單次腰麻：維持時間有限。腰硬聯(lián)合麻醉：廣泛應(yīng)用。全身麻醉麻醉方法硬膜外麻醉：局麻藥中毒、全脊麻。68全身麻醉適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)、危急產(chǎn)科手術(shù)。血小板？？優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生。缺點：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時可能有術(shù)中知曉。全身麻醉適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救69麻醉實施與管理麻醉前評估物品準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)測：呼氣末二氧化碳誘導(dǎo)前吸純氧3～5

min，或深吸氣5～8次，提高呼氣末氧濃度。插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或快速順序誘導(dǎo)。手術(shù)的各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。麻醉實施與管理麻醉前評估70麻醉實施與管理快速順序誘導(dǎo)：異丙酚1.5～2.5