冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件

冠脈介入術(shù)后再狹窄防治冠脈介入術(shù)后再狹窄防治1介入治療再狹窄機(jī)制再狹窄仍然是尚未解決的臨床問(wèn)題支架的廣泛應(yīng)用，再狹窄率也由單純球囊擴(kuò)張的30％-50％降至20％-30％藥物涂層支架的臨床應(yīng)用使再狹窄率有了更明顯的降低＜10％介入治療再狹窄機(jī)制再狹窄仍然是尚未解決的臨床問(wèn)題2再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥20％；管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥30％；管腔狹窄程度≥70％；管腔面積狹窄程度≥85％；管腔面積較術(shù)后即刻減少程度≥1mm2;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度≥0.72mm;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度≥0.5mm;術(shù)后即刻殘余狹窄＜50％，而在隨訪時(shí)增加到≥50％；術(shù)后即刻殘余狹窄＜50％，而在隨訪時(shí)增加到≥70％；血管成形術(shù)所獲得的管腔直徑丟失≥50％；隨訪時(shí)管腔狹窄程度≥50％（血管直徑）再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥20％；3再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影的再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)人們廣泛接受的還是靶病變狹窄程度在隨訪時(shí)超過(guò)管腔直徑的50％。再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影的再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)4再狹窄病理發(fā)展過(guò)程五個(gè)階段：①血栓形成期：血栓形成期發(fā)生于血管成形術(shù)后的1-12小時(shí)之內(nèi)②炎癥期：炎癥期發(fā)生在PTCA術(shù)后即刻，約可持續(xù)7天左右③血管平滑肌細(xì)胞增殖期血管成形術(shù)后24-72小時(shí)血管平滑肌細(xì)胞即開(kāi)始增殖，7-14天達(dá)高峰，約可持續(xù)1-2個(gè)月再狹窄病理發(fā)展過(guò)程五個(gè)階段：5再狹窄病理發(fā)展過(guò)程④基質(zhì)大量形成期：在介入性治療后1-2周，即開(kāi)始有基質(zhì)的形成，在3個(gè)月后達(dá)高峰，約可持續(xù)1年以上⑤血管再塑期：血管的“再塑”。主要指血管壁細(xì)胞，尤其是中層VSMC的內(nèi)膜下遷移、增生、肥大、細(xì)胞外基質(zhì)聚積和纖維化、細(xì)胞的重排,壁腔比例和幾何形狀的改變?cè)侏M窄病理發(fā)展過(guò)程④基質(zhì)大量形成期：在介入性治療后1-2周，6冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件7冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件8患者臨床評(píng)估患者相關(guān)因素：性別、年齡、民族、生活習(xí)性、病程、原發(fā)病、心功能、治療模式、經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥主要相關(guān)因素：性別、生活習(xí)性（吸煙）、病程（慢性、急性）并發(fā)癥：糖尿病、高血壓病、高脂血癥患者臨床評(píng)估患者相關(guān)因素：9血管病變性質(zhì)及程度分析

血管直徑：

Serruys等對(duì)3072個(gè)患者3736個(gè)病變球囊擴(kuò)張術(shù)后的冠狀動(dòng)脈造影隨訪研究證實(shí)血管直徑、術(shù)后即刻的最小管腔直徑（MLD）與術(shù)后再狹窄明顯相關(guān)。血管病變性質(zhì)及程度分析血管直徑：10血管病變性質(zhì)及程度分析

血管直徑：STRESS和BENESTENT研究血管直徑在3.0mm以上者球囊擴(kuò)張術(shù)后的再狹窄率明顯低于小于3.0mm的血管；單純支架治療組中血管直徑在2.6-3.4mm者再狹窄率低。血管直徑小于2.6mm時(shí)任何介入治療器械的再狹窄率都非常高。血管病變性質(zhì)及程度分析血管直徑：11血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：左前降支(LAD)為高再狹窄率的冠狀動(dòng)脈分支，當(dāng)病變位于LAD，血管直徑又較小時(shí)，隨訪期間的再狹窄率更高，即LAD為在狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。大隱靜脈橋的再狹窄率（50-70）明顯高于自身冠狀動(dòng)脈，尤其是近端吻合口及體部。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：12血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：

冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處病變、血管分叉處病變不僅即刻效果相對(duì)較差，其遠(yuǎn)期療效也差，即再狹窄率較高。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：13血管病變性質(zhì)及程度分析介入前的血管狹窄程度MLD越小，術(shù)后的再狹窄率越高Hirshfeld等的研究顯示，狹窄程度＜75％時(shí)，再狹窄率為25％狹窄程度＞82％時(shí)，再狹窄率為50％左右。血管病變性質(zhì)及程度分析介入前的血管狹窄程度14血管病變性質(zhì)及程度分析慢性完全閉塞病變：與血管開(kāi)口處病變相似即刻成功率低(50-75%),

再狹窄率高(50%左右)，再閉塞率高患者的癥狀常常不能準(zhǔn)確的反映冠狀動(dòng)脈的再狹窄情況，血管病變性質(zhì)及程度分析慢性完全閉塞病變：15血管病變性質(zhì)及程度分析病變長(zhǎng)度：大規(guī)模、前瞻性臨床研究證實(shí)病變的長(zhǎng)度與術(shù)后的再狹窄率具有相關(guān)性病變或置入的支架長(zhǎng)度超過(guò)15mm時(shí)，術(shù)后的再狹窄率將增加尤其是在血管直徑較?。ɡ缪苤睆皆?.5-2.6mm以下時(shí)）的長(zhǎng)節(jié)段病變?cè)侏M窄率更高。血管病變性質(zhì)及程度分析病變長(zhǎng)度：16血管病變性質(zhì)及程度分析再狹窄病變：再狹窄病變介入治療的成功率較高，并發(fā)癥率低再次再狹窄率較高，達(dá)到25－50％。血管病變性質(zhì)及程度分析再狹窄病變：17合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素介入治療后即刻所獲得的管腔直徑越大，晚期的再狹窄率越低冠狀動(dòng)脈支架的置入使患者獲得了較大的管腔，在隨訪時(shí)仍能維持較大的血管內(nèi)徑，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素18合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素術(shù)后冠脈內(nèi)超聲檢測(cè)的血管橫斷面積是再狹窄的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)Mintz等研究：對(duì)360個(gè)病變進(jìn)行臨床、冠狀動(dòng)脈造影及冠脈內(nèi)超聲隨訪證實(shí)，冠脈內(nèi)超聲的血管橫截面狹窄程度是再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素19合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素冠脈介入術(shù)后的殘余狹窄程度是再狹窄的重要預(yù)測(cè)因素M-HEART研究結(jié)果顯示，如果術(shù)后的殘余狹窄超過(guò)21％，則再狹窄率將明顯上升可高達(dá)45-50％；而殘余狹窄小于21％者，再狹窄率則在30％左右合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素20合理選擇器材，最佳手術(shù)方式減少血管損傷保護(hù)血管內(nèi)皮導(dǎo)引導(dǎo)絲球囊長(zhǎng)度、直徑擴(kuò)張范圍，確定病變范圍，避免損傷正常血管球囊擴(kuò)張壓力合理選擇器材，最佳手術(shù)方式減少血管損傷21合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用非危險(xiǎn)病變，提倡直接支架術(shù)必須進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張的病變：左主干病變嚴(yán)重鈣化病變成角、迂曲病變彌漫性、長(zhǎng)病變遠(yuǎn)端具有良好側(cè)支供血的慢性病變應(yīng)用藥物洗脫支架（EDS）合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用22合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用——普通支架（BMS）提倡直接支架術(shù)優(yōu)點(diǎn)：損傷血管內(nèi)皮少血管撕裂、夾層發(fā)生率低操作時(shí)間短使用：盡量覆蓋病變?nèi)踢x擇金屬面薄，支架直徑/血管直徑=1:1

合理擴(kuò)張壓力（10-12atm）

合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用——普通支架（BMS）23合理選擇器材，最佳手術(shù)方式多個(gè)支架應(yīng)用能用一個(gè)長(zhǎng)支架，則不用二個(gè)短支架盡量選擇同一品牌、類(lèi)型支架注意血管前后直徑差異同支血管多處病變，期間有正常血管段，可分別用二個(gè)支架，保留正常段長(zhǎng)病變植入多個(gè)支架，前后支架必須重疊，但避免支架間重疊過(guò)多合理選擇器材，最佳手術(shù)方式多個(gè)支架應(yīng)用24治療相關(guān)因素Kuntz等研究：比較球囊擴(kuò)長(zhǎng)術(shù)、激光血管成形術(shù)、支架植入術(shù)、斑塊消蝕技術(shù)等治療方法的再狹窄率，發(fā)現(xiàn)一些新的介入治療技術(shù)的晚期管腔喪失程度高于單純球囊擴(kuò)張術(shù)但由于其可以獲得較大的即刻管腔直徑，故再狹窄率仍然低于單純球囊擴(kuò)張術(shù)。治療相關(guān)因素Kuntz等研究：25多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架置入多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架：研究顯示，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)置入多個(gè)支架能增加再狹窄的發(fā)生率無(wú)論相連的支架是否重疊，它們的內(nèi)膜增生、晚期管腔喪失和再狹窄都相似置入的支架越多，被覆蓋的血管段越長(zhǎng)，再狹窄率越高。多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架置入多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架：26藥物涂層支架

Cypher（

Rapamycin）

ControlRapamycinAnimalHistologyIVUSlateFU藥物涂層支架

Cypher（Rapamycin）Co27PrePost1y2ySirolimus-ElutingStent（SlowRelease）PrePost1y2ySirolimus-ElutingS28藥物涂層支架RAVELtrialLateLoss=0Restenosis=0TargetVesselRevacularzation=0StentThrombosis=0藥物涂層支架RAVELtrial29SIRIUS400–

QCA分析支架旁再狹窄率(PSR)<0.00132.39.2病變內(nèi)0.1415.52.0遠(yuǎn)端處1.0005.85.7近端處<0.00131.12.0支架內(nèi)P-valueControl(%)(n=210)CYPHER?Stent(%)(n=190)5mm5mm支架內(nèi)近端遠(yuǎn)端l病變內(nèi)5mmSIRIUS400–QCA分析支架旁再狹窄率(PSR)30冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件31New*SIRIUS—

手術(shù)技巧使用更長(zhǎng)的支架（覆蓋整個(gè)病變）優(yōu)化支架的擴(kuò)張（支架直徑盡量配合參考血管直徑RVD）使用更短的球囊來(lái)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張?jiān)贓-SIRIUS試驗(yàn)，支架放置過(guò)程中無(wú)回撤現(xiàn)象保證完全重疊支架-不留間隙New*SIRIUS—手術(shù)技巧使用更長(zhǎng)的支架（覆蓋整32冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件33藥物涂層支架

TAXUS（Paclitaxel）

藥物涂層支架

TAXUS（Paclitaxel）34冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件35冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件36血管內(nèi)放射治療防治再狹窄血管內(nèi)放射治療防治再狹窄37放射性支架再介入治療中的應(yīng)用放射性支架再介入治療中的應(yīng)用38基因治療基因治療39冠脈介入術(shù)后再狹窄防治冠脈介入術(shù)后再狹窄防治40介入治療再狹窄機(jī)制再狹窄仍然是尚未解決的臨床問(wèn)題支架的廣泛應(yīng)用，再狹窄率也由單純球囊擴(kuò)張的30％-50％降至20％-30％藥物涂層支架的臨床應(yīng)用使再狹窄率有了更明顯的降低＜10％介入治療再狹窄機(jī)制再狹窄仍然是尚未解決的臨床問(wèn)題41再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥20％；管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥30％；管腔狹窄程度≥70％；管腔面積狹窄程度≥85％；管腔面積較術(shù)后即刻減少程度≥1mm2;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度≥0.72mm;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度≥0.5mm;術(shù)后即刻殘余狹窄＜50％，而在隨訪時(shí)增加到≥50％；術(shù)后即刻殘余狹窄＜50％，而在隨訪時(shí)增加到≥70％；血管成形術(shù)所獲得的管腔直徑丟失≥50％；隨訪時(shí)管腔狹窄程度≥50％（血管直徑）再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥20％；42再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影的再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)人們廣泛接受的還是靶病變狹窄程度在隨訪時(shí)超過(guò)管腔直徑的50％。再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影的再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)43再狹窄病理發(fā)展過(guò)程五個(gè)階段：①血栓形成期：血栓形成期發(fā)生于血管成形術(shù)后的1-12小時(shí)之內(nèi)②炎癥期：炎癥期發(fā)生在PTCA術(shù)后即刻，約可持續(xù)7天左右③血管平滑肌細(xì)胞增殖期血管成形術(shù)后24-72小時(shí)血管平滑肌細(xì)胞即開(kāi)始增殖，7-14天達(dá)高峰，約可持續(xù)1-2個(gè)月再狹窄病理發(fā)展過(guò)程五個(gè)階段：44再狹窄病理發(fā)展過(guò)程④基質(zhì)大量形成期：在介入性治療后1-2周，即開(kāi)始有基質(zhì)的形成，在3個(gè)月后達(dá)高峰，約可持續(xù)1年以上⑤血管再塑期：血管的“再塑”。主要指血管壁細(xì)胞，尤其是中層VSMC的內(nèi)膜下遷移、增生、肥大、細(xì)胞外基質(zhì)聚積和纖維化、細(xì)胞的重排,壁腔比例和幾何形狀的改變?cè)侏M窄病理發(fā)展過(guò)程④基質(zhì)大量形成期：在介入性治療后1-2周，45冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件46冠脈介入術(shù)后再狹窄防治課件47患者臨床評(píng)估患者相關(guān)因素：性別、年齡、民族、生活習(xí)性、病程、原發(fā)病、心功能、治療模式、經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥主要相關(guān)因素：性別、生活習(xí)性（吸煙）、病程（慢性、急性）并發(fā)癥：糖尿病、高血壓病、高脂血癥患者臨床評(píng)估患者相關(guān)因素：48血管病變性質(zhì)及程度分析

血管直徑：

Serruys等對(duì)3072個(gè)患者3736個(gè)病變球囊擴(kuò)張術(shù)后的冠狀動(dòng)脈造影隨訪研究證實(shí)血管直徑、術(shù)后即刻的最小管腔直徑（MLD）與術(shù)后再狹窄明顯相關(guān)。血管病變性質(zhì)及程度分析血管直徑：49血管病變性質(zhì)及程度分析

血管直徑：STRESS和BENESTENT研究血管直徑在3.0mm以上者球囊擴(kuò)張術(shù)后的再狹窄率明顯低于小于3.0mm的血管；單純支架治療組中血管直徑在2.6-3.4mm者再狹窄率低。血管直徑小于2.6mm時(shí)任何介入治療器械的再狹窄率都非常高。血管病變性質(zhì)及程度分析血管直徑：50血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：左前降支(LAD)為高再狹窄率的冠狀動(dòng)脈分支，當(dāng)病變位于LAD，血管直徑又較小時(shí)，隨訪期間的再狹窄率更高，即LAD為在狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。大隱靜脈橋的再狹窄率（50-70）明顯高于自身冠狀動(dòng)脈，尤其是近端吻合口及體部。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：51血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：

冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處病變、血管分叉處病變不僅即刻效果相對(duì)較差，其遠(yuǎn)期療效也差，即再狹窄率較高。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：52血管病變性質(zhì)及程度分析介入前的血管狹窄程度MLD越小，術(shù)后的再狹窄率越高Hirshfeld等的研究顯示，狹窄程度＜75％時(shí)，再狹窄率為25％狹窄程度＞82％時(shí)，再狹窄率為50％左右。血管病變性質(zhì)及程度分析介入前的血管狹窄程度53血管病變性質(zhì)及程度分析慢性完全閉塞病變：與血管開(kāi)口處病變相似即刻成功率低(50-75%),

再狹窄率高(50%左右)，再閉塞率高患者的癥狀常常不能準(zhǔn)確的反映冠狀動(dòng)脈的再狹窄情況，血管病變性質(zhì)及程度分析慢性完全閉塞病變：54血管病變性質(zhì)及程度分析病變長(zhǎng)度：大規(guī)模、前瞻性臨床研究證實(shí)病變的長(zhǎng)度與術(shù)后的再狹窄率具有相關(guān)性病變或置入的支架長(zhǎng)度超過(guò)15mm時(shí)，術(shù)后的再狹窄率將增加尤其是在血管直徑較?。ɡ缪苤睆皆?.5-2.6mm以下時(shí)）的長(zhǎng)節(jié)段病變?cè)侏M窄率更高。血管病變性質(zhì)及程度分析病變長(zhǎng)度：55血管病變性質(zhì)及程度分析再狹窄病變：再狹窄病變介入治療的成功率較高，并發(fā)癥率低再次再狹窄率較高，達(dá)到25－50％。血管病變性質(zhì)及程度分析再狹窄病變：56合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素介入治療后即刻所獲得的管腔直徑越大，晚期的再狹窄率越低冠狀動(dòng)脈支架的置入使患者獲得了較大的管腔，在隨訪時(shí)仍能維持較大的血管內(nèi)徑，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素57合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素術(shù)后冠脈內(nèi)超聲檢測(cè)的血管橫斷面積是再狹窄的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)Mintz等研究：對(duì)360個(gè)病變進(jìn)行臨床、冠狀動(dòng)脈造影及冠脈內(nèi)超聲隨訪證實(shí)，冠脈內(nèi)超聲的血管橫截面狹窄程度是再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素58合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素冠脈介入術(shù)后的殘余狹窄程度是再狹窄的重要預(yù)測(cè)因素M-HEART研究結(jié)果顯示，如果術(shù)后的殘余狹窄超過(guò)21％，則再狹窄率將明顯上升可高達(dá)45-50％；而殘余狹窄小于21％者，再狹窄率則在30％左右合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素59合理選擇器材，最佳手術(shù)方式減少血管損傷保護(hù)血管內(nèi)皮導(dǎo)引導(dǎo)絲球囊長(zhǎng)度、直徑擴(kuò)張范圍，確定病變范圍，避免損傷正常血管球囊擴(kuò)張壓力合理選擇器材，最佳手術(shù)方式減少血管損傷60合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用非危險(xiǎn)病變，提倡直接支架術(shù)必須進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張的病變：左主干病變嚴(yán)重鈣化病變成角、迂曲病變彌漫性、長(zhǎng)病變遠(yuǎn)端具有良好側(cè)支供血的慢性病變應(yīng)用藥物洗脫支架（EDS）合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用61合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用——普通支架（BMS）提倡直接支架術(shù)優(yōu)點(diǎn)：損傷血管內(nèi)皮少血管撕裂、夾層發(fā)生率低操作時(shí)間短使用：盡量覆蓋病變?nèi)踢x擇金屬面薄，支架直徑/血管直徑=1:1

合理擴(kuò)張壓力（10-12atm）

合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用——普通支架（BMS）62合理選擇器材，最佳手術(shù)方式多個(gè)支架應(yīng)用能用一個(gè)長(zhǎng)支架，則不用二個(gè)短支架盡量選擇同一品牌、類(lèi)型支架注意血管前后直徑差異同支血管多處病變，期間有正常血管段，可分別用二個(gè)支架，保留正常段長(zhǎng)病變植入多個(gè)支架，前后支架必須重疊，但避免支架間重疊過(guò)多合理選擇器材，最佳手術(shù)方式多個(gè)支架應(yīng)用63治療相關(guān)因素Kuntz等研究：比較球囊擴(kuò)長(zhǎng)術(shù)、激光血管成形術(shù)、支架植入術(shù)、斑塊消蝕技術(shù)等治療方法的再狹窄率，發(fā)現(xiàn)一些新的介入治療技術(shù)的晚期管腔喪失程度高于單純球囊擴(kuò)張術(shù)但由于其可以獲得較大的即刻管腔直徑，故再狹窄率仍然低于單純球囊擴(kuò)張術(shù)。治療相關(guān)因素Kuntz等研究：64多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架置入多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架：研究顯示，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)置入多個(gè)支架能增加再狹窄的發(fā)生率無(wú)論相連的支架是否重疊，它們的內(nèi)膜增生、晚期管腔喪失和再狹窄都相似置入的支架越多，被覆蓋的血管段越長(zhǎng)，再狹窄率越高。多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架置入多個(gè)冠狀動(dòng)脈支架：65藥物涂層支架

Cypher（

Rapamycin）

ControlRapamycinAnimalHis