生活方式信息記錄表

生活方式信息記錄表姓名：性別：年齡：編號:序號問題回答1你目前在使用任何一種煙早制品嗎，例如卷煙、雪茄或煙斗？是否2若為是，你目前每天都使用煙草制品嗎？是否3你幾歲第一次開始每天吸煙？年齡（歲）4你記得是多久以前開始吸煙的？多少年或多少個月5你每天平均使用多少支下列種類的煙？（記錄每種類型使用的數(shù)量）機制卷煙手卷卷煙煙斗煙雪茄、方頭雪茄、小雪茄其他6你以前曾經(jīng)每天吸煙嗎？是否7若為是，你停止每天吸煙時的年齡是多少？年齡（歲）8你多長時間以前停止每天吸煙？年以前或月以前或周以前9是你目刖使用任何無煙草，如鼻煙、嚼煙和煙葉嗎？否否

10你過去曾經(jīng)每天使用無煙煙草制品，如鼻煙、嚼煙和煙葉嗎？是否序號問題回答1過去12個月里，你喝過酒嗎？（如啤酒、葡萄酒、白酒、黃酒、或增加當(dāng)?shù)仄渌N類的酒為例子）是否2過去12個月里，你至少喝過1標準杯酒的情況如何？每天每周5-6天3飲酒時，你平均1天飲多少杯酒？數(shù)量4過去30天里，你喝過酒嗎？（如啤酒、葡萄酒、白酒、黃酒、或增加當(dāng)?shù)仄渌N類的酒為例子）是否5過去7天以來，你每天喝了多少的酒？ml6只問男性：天數(shù)過去12個月里，你有多少天1天飲酒量達到5個或5個以上標準杯？7只問女性：天數(shù)過去12個月以來，你有多少天1天飲酒量達到4個或4個以上標準杯？序號問題回答1你通常每周有多少天吃水果？天數(shù)2你通常每天吃多少份水果？份數(shù)3你通常每周有多少天吃蔬菜？天數(shù)

4你通常每天吃多少份蔬菜？份數(shù)5你家里備餐時最常使用哪種類型的食用油？植物油豬油或牛羊板油黃油或酥油人造黃油其他6你平時吃菜喜歡清淡一點兒還是咸一點兒？偏淡一般偏咸序號問題回答1你的工作、學(xué)習(xí)中有劇烈活動以致引起呼吸和心跳顯著增加（如搬運或舉重物、挖掘或建筑工作）時間至少持續(xù)10分鐘嗎？是否2你的工作、學(xué)習(xí)中通常每周有多少天會做劇烈活動？天數(shù)3你通常每天工作、學(xué)習(xí)中做多長時間的劇烈活動？小時：分鐘—4你的工作需要做引起呼吸心跳輕度增加的中等強度活動，如快步走（搬運較輕的物品）時間至少持續(xù)10分鐘嗎？是否5你通常每周有多少天工作時做中等強度的活動？天數(shù)6你通常每天工作、學(xué)習(xí)時做多長時間中等強度的活動？小時：分鐘—7你去某個地方時步行或騎自行車至少持續(xù)10分是鐘以上嗎？否8你通常每周有多少天從一個地點到另一個地點步行或騎自行車至少持續(xù)10分鐘以上？天數(shù)9你通常每天在交通方面花多少時間步行或騎自行車？小時：分鐘10你層級做過引起你呼吸和心跳顯著增加的劇烈的運動、健身和娛樂性（休閑）體力活動并至少持續(xù)10分鐘以上嗎？是否11你通常每周有多少天進行劇烈的運動、健身和娛樂性（休閑）體力活動？天數(shù)12你通常每天花多長時間進行劇烈的運動、健身和娛樂性體力活動？小時：分鐘13你曾經(jīng)做過引起你呼吸和心跳輕度增加的中等強度的運動、健身和娛樂性體力活動，如快步走至少持續(xù)30分鐘或以上嗎？是否14你通常每周有多少天進行中等強度的運動、健身和娛樂性天數(shù)15