嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療國際指南解讀課件

嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克

治療國際指南（2008年）解讀.1/8/20231嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克

治療國際指南（2008年引言嚴(yán)重感染(severe

sepsis)及其相關(guān)的感染性休克(septic

shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple

organ

dysfunction

syndrome

，MODS)是當(dāng)前重癥加強治療病房(1CU)內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點及難點[1、2]。在美國，每年有75萬的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20％—63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1．5％的比例增長，預(yù)計到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬和110萬。美國每年的相關(guān)治療費用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費用大約為94億美元[2、3]。在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。.1/8/20232

感染性休克的概念感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsissyndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。.1/8/20233感染性休克SIRS的診斷如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次／分；3、呼吸頻率>20次／分，或PaC02<32mmHg(4．3kPa)；4、白細(xì)胞>12000／mm3，<4000／mm3，或幼稚型細(xì)胞>10％。.1/8/20234SIRS感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床上有明確的感染;②存在SIRS;③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來，尚不能完全體現(xiàn)對感染性休克作為臨床過程的認(rèn)識和早期診斷的要求.1/8/20235感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床證據(jù)的質(zhì)量高(GradeA)中(GradeB)低(GradeC)極低(GradeD)A.Randomizedcontrolledtrial（RCT）B.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesC.Well-doneobservationalstudiesD.Caseseriesorexpertopinion.1/8/20236證據(jù)的質(zhì)量高(GradeA)中(Gra證據(jù)的推薦力度GRADE系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為強(Grade1)或弱(Grade2)因此，2008年指南的推薦級別表示為：

1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。強烈的推薦表達(dá)為“我們推薦”（werecommend）較弱的推薦表達(dá)為“我們建議”（wesuggest）.1/8/20237證據(jù)的推薦力度GRADE系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為.1/8/研究課題分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機、同期控制研究C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非控制研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ研究結(jié)果支持Delphi分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（2004年指南）.1/8/20238研究課題分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰，假第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

A.早期復(fù)蘇

1.推薦膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。在早期復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機械通氣時12～15mmHg）②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)

.1/8/20239第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療A.早第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.建議嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中，盡管CVP通過液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來達(dá)到目標(biāo)(2C)。.1/8/202310第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議嚴(yán)重膿毒癥或感染第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

B.診斷1.如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會給患者帶來有顯著的延誤，我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標(biāo)本，即至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。在未及時應(yīng)用抗生素不會給患者帶來有顯著的延誤的前提下，應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。.1/8/202311第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療B.診斷.1/8/2023第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.推薦為患者進(jìn)行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶，前提是必須保證患者的安全。一旦明確了感染病灶的存在，就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。然而，有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運出ICU，此時床旁超聲是最有效的方法(1C)。.1/8/202312第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.推薦為患者進(jìn)行快速及時第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)感染性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)感染性休克(1D)時，在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。.1/8/202313第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療C.抗生素治療.1/8/2第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物，并且滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b.推薦每天評價抗生素治療方案，以達(dá)到最優(yōu)化的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費用(1C)。.1/8/202314第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療(2D)。2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥合并嚴(yán)重膿毒癥的患者進(jìn)行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時，建議聯(lián)合治療不應(yīng)超過3~5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。.1/8/202315第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2c.對已知或懷疑為假單第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3.推薦抗生素療程一般為7~10天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)的患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(1D)。.1/8/202316第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.推薦抗生素療程一般為第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

D.感染源控制1a.推薦對一些需緊急處理的特殊感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。1b.推薦應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括膿腫或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。.1/8/202317第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療D.感染源控制.1/8/第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行感染源控制時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.推薦在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。.1/8/202318第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議對確定為胰腺周第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

E.液體治療1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并與晶體液等效。在一個膿毒癥患者的亞組分析使用膠體液可輕微降低死亡率(P=0.09)。既往關(guān)于ICU患者的小規(guī)模研究的薈萃分析表明，晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。要達(dá)到同樣的治療目標(biāo)，晶體液量明顯多于膠體液量，且更多造成水腫。晶體液更便宜。.1/8/202319第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療E.液體治療.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機械通氣患者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。.1/8/202320第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學(xué)得到改善(例如動脈壓、心率、尿量)(1D)。3b.推薦對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈嵌壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時，應(yīng)降低補液速度(1D)。.1/8/202321第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.推薦采用液體沖擊第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

F.血管加壓類藥物

1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在面對威脅生命的低血壓時，即使低血容量沒有得到糾正，也應(yīng)使用血管加壓類藥物以維持生命和保持灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg，才能維持組織灌注。另外，在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。.1/8/202322第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療F.血管加壓類藥物.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為感染性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果相同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺對感染性休克效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B)。.1/8/202323第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.不建議將腎上腺素、第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。

.1/8/202324第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.推薦不使用低劑量多

5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。在休克狀態(tài)，使用袖帶測壓常常是不準(zhǔn)確的，動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療.1/8/2023255.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

G.正性肌力藥物1.推薦在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應(yīng)靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)。2.推薦反對使用增加心臟指數(shù)達(dá)超常水平的治療策略(1B)。.1/8/202326第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療G.正性肌力藥物.1/8/第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇治療已充分)，而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物；如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺；在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。兩項有關(guān)伴有膿毒癥的ICU危重患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。.1/8/202327第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

H.糖皮質(zhì)激素

1.對于成人感染性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。法國一項關(guān)于對血管加壓藥無反應(yīng)的感染性休克患者的多中心、隨機對照研究顯示，腎上腺機能相對不全(定義為給ACTH后皮質(zhì)醇升高≤9μg/dl)患者的休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項歐洲多中心試驗(CORTICUS)則未顯示激素治療可降低感染性休克患者的死亡率。.1/8/202328第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療H.糖皮質(zhì)激素.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療由于缺乏明確證據(jù)表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，因此專家同意降低其推薦級別。在對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒癥患者中是否應(yīng)用激素，專家們存在較大爭議，而對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向于不用。.1/8/202329第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療由于缺乏明確證據(jù)表明激素降第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(2B)。雖然有一項試驗顯示對ACTH無反應(yīng)的患者比有反應(yīng)者從激素治療中獲益的可能性更大，但不管ACTH結(jié)果如何，所有試驗患者都有獲益，并且對激素應(yīng)用和ACTH試驗間潛在相互作用的觀察未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。最近一項多中心研究未發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間的差異。目前的皮質(zhì)醇免疫測量結(jié)果可能過高或過低地估測了皮質(zhì)醇的實際水平，從而影響了對患者“有反應(yīng)”或“無反應(yīng)”的判斷。.1/8/202330第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.對于須接受糖皮質(zhì)激素第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3.對感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松治療(2B)。盡管我們既往經(jīng)常建議在進(jìn)行ACTH興奮試驗前使用地塞米松，但我們不再建議在這種情況下進(jìn)行ACTH試驗。并且，地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的HPA（下丘腦垂體腎上腺）軸抑制。.1/8/202331第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.對感染性休克病人，如果第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.

如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟氫可的松(50ug)。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)。由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性，因此對于是否加用氟可的松還有爭議。.1/8/202332第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.如果不能獲得氫化可的第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議臨床醫(yī)生停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。一項試驗顯示皮質(zhì)類固醇突然停用后會出現(xiàn)血流動力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用，而逐漸減量的后果仍不明確。.1/8/202333第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.當(dāng)患者不再需要血管升壓第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

6.對于嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的患者，如果為了治療感染性休克，每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg(1A)。隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結(jié)論，對于嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克，大劑量皮質(zhì)類固醇療法是無效或有害的。.1/8/202334第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療6.對于嚴(yán)重第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療7.對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素則沒有禁忌證(1D)。尚無研究支持對無休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來一項關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞，但需進(jìn)一步證實。.1/8/202335第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療7.對于無休克的膿毒癥患第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險大多數(shù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ),(APACHEⅡ)≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。.1/8/202336第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療I.重組人類活化蛋白C(r第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ<20分或單個器官衰竭)的成年患者，推薦不接受rhAPC治療(1A)。關(guān)于成年人應(yīng)用rhAPC的建議基于兩個隨機對照試驗PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息來自ENHANCE研究。ENHANCE試驗提示早期給予rhAPC治療與患者預(yù)后較好相關(guān)。.1/8/202337第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

J.血液制品使用1.一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒有得到改善，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。盡管嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究提示，與血紅蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。.1/8/202338第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療J.血液制品使用.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.不推薦將促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時可以使用(1B)。沒有特別的有關(guān)促紅細(xì)胞生成素用于膿毒癥病人的資料可用，但是在危重病人的臨床試驗顯示所需紅細(xì)胞輸注減少，但對臨床預(yù)后沒有影響。促紅細(xì)胞生成素在膿毒癥和感染性休克中的效應(yīng)不能期望比其它危重情況更有益。.1/8/202339第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.不推薦將促紅細(xì)胞生第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.在臨床無出血、也不計劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。盡管臨床研究沒有評估新鮮冰凍血漿的輸注對危重病人預(yù)后的影響，專業(yè)組織推薦，當(dāng)證實有凝血因子缺乏(凝血酶原時間或部分凝血活酶原時間延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿。另外，伴輕度凝血酶原時間異常的無出血患者，輸注新鮮冰凍血漿通常不能糾正凝血酶原時間。.1/8/202340第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.在臨床無出血、也不第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.不推薦用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(1B)。一個Ⅲ期臨床試驗表明，大劑量抗凝血酶在降低成人嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者28天全因死亡率方面沒有益處。當(dāng)與肝素聯(lián)合應(yīng)用時，大劑量抗凝血酶與出血危險增加有關(guān)。雖然嚴(yán)重膿毒癥和高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高，但需進(jìn)一步驗證。.1/8/202341第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.不推薦用抗凝血酶第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計數(shù)<5000/mm3(5×109/L)，無論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計數(shù)5000~30000/mm3(5~30×109/L)且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。.1/8/202342第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

A.膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機械通氣1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機械通氣潮氣量按預(yù)測體重6ml/kg設(shè)定(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。.1/8/202343第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療A.膿毒癥所致急性肺第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

關(guān)于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價，過去十年有幾項多中心隨機試驗，結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗證明，與潮氣量12ml/kg相比，應(yīng)用低潮氣量(6ml/kg)將平臺壓限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。針對ALI患者的肺保護策略已獲試驗支持并得到廣泛認(rèn)可，但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。.1/8/202344第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療關(guān)于通過限制潮氣量來第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg。在遵循同樣的肺保護原則下，尚未證實某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優(yōu)于另一種。.1/8/202345第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療最終建議為：ALI/A第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

3.推薦為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。PaCO2的急性升高可引起生理性的后果包括血管舒張的同時心率、血壓和心輸出量的增加。一些小的非隨機試驗證明，與降低潮氣量和平臺壓相應(yīng)，允許適度的高碳酸血癥是安全的。大型試驗也證明，限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸，但這些試驗未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。.1/8/202346第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.推薦為盡可能降第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

4.推薦設(shè)定PEEP以防止廣泛的呼氣末肺泡萎陷(1C)。升高PEEP保持肺開放可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于氣體交換。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣(NIV)，PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設(shè)定取決于：胸廓與肺的順應(yīng)性，以及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。為防止肺泡萎陷，PEEP>5cmH2O通常是需要的。.1/8/202347第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療4.推薦設(shè)定PE第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

5.在有經(jīng)驗的單位，對需使用可能引起肺損傷的高吸氧濃度(FiO2)和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險,應(yīng)建議使其采取俯臥位(2C)。有些試驗顯示部分ALI/ARDS病人俯臥位可改善氧合，但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些威脅生命的并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出，但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。.1/8/202348第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療5.在有經(jīng)驗的單位第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

6a.如無禁忌證，推薦機械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。

6b.建議床頭抬高30~45度(2C)。半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動力學(xué)測定及存在低血壓時，患者可平臥。腸內(nèi)喂飼時不能把床頭降為0度。.1/8/202349第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療6a.如無禁忌證，推第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

7.

僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能保護氣道、自主清除呼吸道分泌物、預(yù)期能夠快速恢復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多優(yōu)點：有利于交流、較低的感染發(fā)生率、減少鎮(zhèn)靜藥的需求等。兩項隨機對照臨床試驗證明，成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小部分適合該方法。.1/8/202350第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療7.僅對符合下述條第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C計劃，為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力，患者還須滿足以下條件：①可喚醒，②血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥)，③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患，④只需低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足吸氧濃度要求。如果自主呼吸試驗成功，應(yīng)該考慮拔除氣管插管。自主呼吸試驗選項包括低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP≈5cmH2O)或T管(1A)。最近研究表明，針對可能脫機的患者，每日自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。自主呼吸試驗的成功完成可提高脫機成功率。.1/8/202351第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療8.推薦制定一套第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

9.對ALI/ARDS患者,推薦反對常規(guī)應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管(1A)。肺動脈導(dǎo)管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能，但這些信息的益處可能被下述因素削弱：結(jié)果判讀的差異、肺動脈嵌壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、缺乏能證明用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對需肺動脈置管監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者，可選擇使用。.1/8/202352第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療9.對ALI/ARD第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

10.

為減少機械通氣和住ICU天數(shù)，推薦對已確定ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者采取保守補液策略(1C)。ALI病人肺水腫發(fā)生的機制包括毛細(xì)血管通透性增加、靜水壓增加血漿膠體滲透壓降低。研究顯示通過保守補液策略減少補液量和增重，可改善氧合、減少ALI患者機械通氣時間和住ICU天數(shù)，但不能明顯降低腎衰發(fā)生率和死亡率。需注意的是，這些研究是針對有明確ALI的患者，其中有些伴休克，而保守性補液策略只用于非休克期。.1/8/202353第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療10.為減少機械通第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療B.膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯1.推薦對伴有膿毒癥的危重患者機械通氣需鎮(zhèn)靜時，應(yīng)制定有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜計劃(1B)。越來越多證據(jù)表明利用鎮(zhèn)靜計劃對機械通氣的危重病人可以減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。.1/8/202354第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療B.膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

2.如果因膿毒癥機械通氣患者需鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后再重新調(diào)整用藥劑量(1B)。雖然沒有專門針對膿毒癥患者的研究，但以某個預(yù)定鎮(zhèn)靜終點為目標(biāo)，實施間斷鎮(zhèn)靜、每日中斷再點滴的策略，顯示可降低患者機械通氣時間。一項機械通氣病人的觀察研究表明持續(xù)鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。.1/8/202355第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療2.如果因膿毒癥機第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長，推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4個成串刺激法（train-of-four）監(jiān)測阻滯深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機械通氣，恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性，減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量，從而降低氧耗。然而，在嚴(yán)重膿毒癥病人的一項隨機安慰劑對照試驗表明，應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送、氧耗以及胃腸粘膜PH。一些研究表明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān)，聯(lián)合激素時更易導(dǎo)致，機制不明。因此，在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時，不建議應(yīng)用NBMA。.1/8/202356第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.鑒于停藥后神第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

C.血糖控制

1.對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的嚴(yán)重膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖水平(1B)。2.建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下(2C)。

.1/8/202357第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療C.血糖控制.1/8/第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

3.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1~2小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次(1C)。4.推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。.1/8/202358第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.推薦所有接受

一項在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機單中心研究顯示，采用強化靜脈胰島素治療(Leuven方案)，將血糖控制在80~110mg/dl(4.5---6.1mmol/L)，可降低ICU死亡率(對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和3.4%，對住ICU超過5天的患者相對和絕對死亡率降低48%和9.6%)。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙，縮短了住ICU時間(中位數(shù)：15天對12天)。第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療.1/8/202359一項在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機單中心研究顯示，第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

一項針對3個內(nèi)科ICU中預(yù)期住院>3天患者的隨機研究顯示，強化胰島素治療未降低患者總死亡率，但有利于縮短患者住ICU及住院時間、提前撤機和減少急性腎損害。一項大型前后對比觀察性研究顯示，患者相對和絕對死亡率分別下降29%和6.1%，住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例感染性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。.1/8/202360第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療一項針對3個內(nèi)科IC第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

D.腎臟替代治療1.對嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，建議持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。.1/8/202361第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療D.腎臟替代治療.1/第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

兩項薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動力學(xué)耐受性。兩項前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動力學(xué)耐受性更好，但未提高局部灌注和患者生存率。另有4項前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者平均動脈壓或收縮壓下降有明顯差異。兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?，目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。.1/8/202362第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療兩項薈萃分析表明，持續(xù)第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

E.碳酸氫鹽治療

對于低灌注所致高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH<7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。.1/8/202363第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療E.碳酸氫鹽治療.第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

F.預(yù)防深靜脈血栓形成1.對嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT)，除非有禁忌證如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2.對有肝素禁忌證者，推薦使用器械預(yù)防措施如漸進(jìn)加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A)。.1/8/202364第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療F.預(yù)防深靜脈血栓形第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

3.對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者，建議聯(lián)合藥物和機械預(yù)防，除非有禁忌證或無法實施(2C)。4.鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢，因此對非常高危的患者，建議使用LMWH而非UFH(2C)。

.1/8/202365第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療3.對非常高9項隨機安慰劑對照試驗表明，急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持，該措施成本低、風(fēng)險相對較小，而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此推薦級別較高。證據(jù)表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效。最近一項薈萃分析顯示UFH每日3次療效更好，每日2次出血較少。對中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH。器械預(yù)防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者，或作為高?；颊呖鼓委煹妮o助。對高?；颊吒扑]使用LMWH。應(yīng)對接受肝素治療的患者進(jìn)行監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)。第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療.1/8/2023669項隨機安慰劑對照試驗表明，急癥患者接受預(yù)防措施第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

G.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但必須權(quán)衡胃內(nèi)pH值升高可能增加發(fā)生VAP的風(fēng)險。針對一般ICU患者的研究證實了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的益處，而其中20%~25%的患者合并膿毒癥。另外，在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中獲益的幾類患者(凝血功能障礙、機械通氣、低血壓)常合并嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克。Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明，H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。.1/8/202367第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療G.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

H.選擇性消化道去污染專家組對選擇性消化道去污染(SDD)問題分歧較大，贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對嚴(yán)重膿毒癥患者使用SDD的推薦。來自以前文獻(xiàn)的結(jié)論顯示，預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎)，降低危重病及創(chuàng)傷患者的總死亡率，而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險。.1/8/202368第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療H.選擇性消化道去第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

對兩項前瞻性盲法研究分析顯示，SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)感染，并可降低其死亡率。對嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。SDD主要作用為預(yù)防VAP，因此有必要對SDD與非抗微生物干預(yù)手段如呼吸機干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。.1/8/202369第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療對兩項前瞻性盲法研究I.支持限度的考慮推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計劃，包括交流可能的結(jié)果和現(xiàn)實的治療目標(biāo)(1D)。以患者的最佳利益為原則來決定治療和支持的強度。ICU中常出現(xiàn)患者臨終時醫(yī)師與患者親屬間的交流不夠，給予ICU患者的生命支持水平往往與親屬的期望不一致。積極地與危重患者及其親屬交流有助于合理應(yīng)用和撤除支持治療手段，充分的交流可以使患者及其家屬能夠?qū)Σ∏橛枰岳斫夂团浜稀?/p>

第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療.1/8/202370I.支持限度的考慮第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療Thankforyourattention謝謝大家.1/8/202371Thankforyourattention謝謝大

嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克

治療國際指南（2008年）解讀.1/8/202372嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克

治療國際指南（2008年引言嚴(yán)重感染(severe

sepsis)及其相關(guān)的感染性休克(septic

shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple

organ

dysfunction

syndrome

，MODS)是當(dāng)前重癥加強治療病房(1CU)內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點及難點[1、2]。在美國，每年有75萬的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20％—63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1．5％的比例增長，預(yù)計到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬和110萬。美國每年的相關(guān)治療費用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費用大約為94億美元[2、3]。在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。.1/8/202373

感染性休克的概念感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsissyndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。.1/8/202374感染性休克SIRS的診斷如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次／分；3、呼吸頻率>20次／分，或PaC02<32mmHg(4．3kPa)；4、白細(xì)胞>12000／mm3，<4000／mm3，或幼稚型細(xì)胞>10％。.1/8/202375SIRS感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床上有明確的感染;②存在SIRS;③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來，尚不能完全體現(xiàn)對感染性休克作為臨床過程的認(rèn)識和早期診斷的要求.1/8/202376感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床證據(jù)的質(zhì)量高(GradeA)中(GradeB)低(GradeC)極低(GradeD)A.Randomizedcontrolledtrial（RCT）B.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesC.Well-doneobservationalstudiesD.Caseseriesorexpertopinion.1/8/202377證據(jù)的質(zhì)量高(GradeA)中(Gra證據(jù)的推薦力度GRADE系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為強(Grade1)或弱(Grade2)因此，2008年指南的推薦級別表示為：

1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。強烈的推薦表達(dá)為“我們推薦”（werecommend）較弱的推薦表達(dá)為“我們建議”（wesuggest）.1/8/202378證據(jù)的推薦力度GRADE系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為.1/8/研究課題分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機、同期控制研究C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非控制研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ研究結(jié)果支持Delphi分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（2004年指南）.1/8/202379研究課題分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰，假第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

A.早期復(fù)蘇

1.推薦膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。在早期復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機械通氣時12～15mmHg）②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)

.1/8/202380第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療A.早第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.建議嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中，盡管CVP通過液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來達(dá)到目標(biāo)(2C)。.1/8/202381第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議嚴(yán)重膿毒癥或感染第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

B.診斷1.如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會給患者帶來有顯著的延誤，我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標(biāo)本，即至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。在未及時應(yīng)用抗生素不會給患者帶來有顯著的延誤的前提下，應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。.1/8/202382第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療B.診斷.1/8/2023第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.推薦為患者進(jìn)行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶，前提是必須保證患者的安全。一旦明確了感染病灶的存在，就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。然而，有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運出ICU，此時床旁超聲是最有效的方法(1C)。.1/8/202383第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.推薦為患者進(jìn)行快速及時第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)感染性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)感染性休克(1D)時，在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。.1/8/202384第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療C.抗生素治療.1/8/2第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物，并且滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b.推薦每天評價抗生素治療方案，以達(dá)到最優(yōu)化的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費用(1C)。.1/8/202385第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療(2D)。2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥合并嚴(yán)重膿毒癥的患者進(jìn)行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時，建議聯(lián)合治療不應(yīng)超過3~5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。.1/8/202386第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2c.對已知或懷疑為假單第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3.推薦抗生素療程一般為7~10天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)的患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(1D)。.1/8/202387第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.推薦抗生素療程一般為第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

D.感染源控制1a.推薦對一些需緊急處理的特殊感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。1b.推薦應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。.1/8/202388第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療D.感染源控制.1/8/第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行感染源控制時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.推薦在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。.1/8/202389第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.建議對確定為胰腺周第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

E.液體治療1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并與晶體液等效。在一個膿毒癥患者的亞組分析使用膠體液可輕微降低死亡率(P=0.09)。既往關(guān)于ICU患者的小規(guī)模研究的薈萃分析表明，晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。要達(dá)到同樣的治療目標(biāo)，晶體液量明顯多于膠體液量，且更多造成水腫。晶體液更便宜。.1/8/202390第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療E.液體治療.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機械通氣患者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。.1/8/202391第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學(xué)得到改善(例如動脈壓、心率、尿量)(1D)。3b.推薦對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈嵌壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時，應(yīng)降低補液速度(1D)。.1/8/202392第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.推薦采用液體沖擊第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

F.血管加壓類藥物

1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在面對威脅生命的低血壓時，即使低血容量沒有得到糾正，也應(yīng)使用血管加壓類藥物以維持生命和保持灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg，才能維持組織灌注。另外，在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。.1/8/202393第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療F.血管加壓類藥物.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為感染性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果相同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺對感染性休克效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B)。.1/8/202394第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3a.不建議將腎上腺素、第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。

.1/8/202395第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.推薦不使用低劑量多

5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。在休克狀態(tài)，使用袖帶測壓常常是不準(zhǔn)確的，動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療.1/8/2023965.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

G.正性肌力藥物1.推薦在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應(yīng)靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)。2.推薦反對使用增加心臟指數(shù)達(dá)超常水平的治療策略(1B)。.1/8/202397第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療G.正性肌力藥物.1/8/第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇治療已充分)，而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物；如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺；在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。兩項有關(guān)伴有膿毒癥的ICU危重患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。.1/8/202398第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

H.糖皮質(zhì)激素

1.對于成人感染性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。法國一項關(guān)于對血管加壓藥無反應(yīng)的感染性休克患者的多中心、隨機對照研究顯示，腎上腺機能相對不全(定義為給ACTH后皮質(zhì)醇升高≤9μg/dl)患者的休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項歐洲多中心試驗(CORTICUS)則未顯示激素治療可降低感染性休克患者的死亡率。.1/8/202399第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療H.糖皮質(zhì)激素.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療由于缺乏明確證據(jù)表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，因此專家同意降低其推薦級別。在對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒癥患者中是否應(yīng)用激素，專家們存在較大爭議，而對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向于不用。.1/8/2023100第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療由于缺乏明確證據(jù)表明激素降第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(2B)。雖然有一項試驗顯示對ACTH無反應(yīng)的患者比有反應(yīng)者從激素治療中獲益的可能性更大，但不管ACTH結(jié)果如何，所有試驗患者都有獲益，并且對激素應(yīng)用和ACTH試驗間潛在相互作用的觀察未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。最近一項多中心研究未發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間的差異。目前的皮質(zhì)醇免疫測量結(jié)果可能過高或過低地估測了皮質(zhì)醇的實際水平，從而影響了對患者“有反應(yīng)”或“無反應(yīng)”的判斷。.1/8/2023101第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.對于須接受糖皮質(zhì)激素第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

3.對感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松治療(2B)。盡管我們既往經(jīng)常建議在進(jìn)行ACTH興奮試驗前使用地塞米松，但我們不再建議在這種情況下進(jìn)行ACTH試驗。并且，地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的HPA（下丘腦垂體腎上腺）軸抑制。.1/8/2023102第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.對感染性休克病人，如果第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.

如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟氫可的松(50ug)。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)。由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性，因此對于是否加用氟可的松還有爭議。.1/8/2023103第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療4.如果不能獲得氫化可的第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議臨床醫(yī)生停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。一項試驗顯示皮質(zhì)類固醇突然停用后會出現(xiàn)血流動力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用，而逐漸減量的后果仍不明確。.1/8/2023104第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療5.當(dāng)患者不再需要血管升壓第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

6.對于嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的患者，如果為了治療感染性休克，每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg(1A)。隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結(jié)論，對于嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克，大劑量皮質(zhì)類固醇療法是無效或有害的。.1/8/2023105第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療6.對于嚴(yán)重第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療7.對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素則沒有禁忌證(1D)。尚無研究支持對無休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來一項關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞，但需進(jìn)一步證實。.1/8/2023106第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療7.對于無休克的膿毒癥患第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險大多數(shù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ),(APACHEⅡ)≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。.1/8/2023107第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療I.重組人類活化蛋白C(r第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ<20分或單個器官衰竭)的成年患者，推薦不接受rhAPC治療(1A)。關(guān)于成年人應(yīng)用rhAPC的建議基于兩個隨機對照試驗PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息來自ENHANCE研究。ENHANCE試驗提示早期給予rhAPC治療與患者預(yù)后較好相關(guān)。.1/8/2023108第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

J.血液制品使用1.一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒有得到改善，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。盡管嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究提示，與血紅蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。.1/8/2023109第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療J.血液制品使用.1/8第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

2.不推薦將促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時可以使用(1B)。沒有特別的有關(guān)促紅細(xì)胞生成素用于膿毒癥病人的資料可用，但是在危重病人的臨床試驗顯示所需紅細(xì)胞輸注減少，但對臨床預(yù)后沒有影響。促紅細(xì)胞生成素在膿毒癥和感染性休克中的效應(yīng)不能期望比其它危重情況更有益。.1/8/2023110第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療2.不推薦將促紅細(xì)胞生第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.在臨床無出血、也不計劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。盡管臨床研究沒有評估新鮮冰凍血漿的輸注對危重病人預(yù)后的影響，專業(yè)組織推薦，當(dāng)證實有凝血因子缺乏(凝血酶原時間或部分凝血活酶原時間延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿。另外，伴輕度凝血酶原時間異常的無出血患者，輸注新鮮冰凍血漿通常不能糾正凝血酶原時間。.1/8/2023111第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療3.在臨床無出血、也不第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

4.不推薦用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥