急救與重癥監(jiān)護(hù)本科

急救與重癥監(jiān)護(hù)本科

急癥院外急救急診急救重癥監(jiān)護(hù)Emergency指當(dāng)一個(gè)病人的生理和心理出現(xiàn)一種異常且無法確定的癥狀時(shí)，必須立即給予處理，否則即會(huì)造成死亡或永久的傷害。健康人病人意外傷害慢性病急性發(fā)作窒息休克昏迷紫紺。。。呼吸心跳意識(shí)發(fā)熱頭痛胸痛尸僵尸斑腐爛生存鏈早期識(shí)別求救早期心肺復(fù)蘇早期除顫早期高級生命支持

呼吸、心跳停止的原因

①意外事故：電擊、淹溺、自縊、塌方、窒息、交通事故②器質(zhì)性心臟?。?0%）：各種類型心臟?、坌菘耍喝绱蟪鲅腥具^敏

④電解質(zhì)紊亂：高K+、低K+、高Ca++、嚴(yán)重酸堿中毒⑤中樞神經(jīng)紊亂：感染/腦水腫/顱內(nèi)腫瘤/腦血管意外/腦疝⑥藥物及毒物中毒：洋地黃/安眠鎮(zhèn)靜劑/有機(jī)磷/CO/氰化物⑦手術(shù)及麻醉意外：麻醉劑過量體溫過低迷走神經(jīng)過度刺激1/13/2023心臟猝死后機(jī)體內(nèi)病理生理改變主要臟器對無氧缺血的耐受力無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程鈣離子（Ca2+）在無氧缺血時(shí)，對組織細(xì)胞所起的破壞作用：鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，積蓄在線粒體內(nèi)，激活細(xì)胞膜的磷脂酶A2和蛋白分解酶，產(chǎn)生血栓素、氧自由基；破壞了線粒體的膜自由基的破壞作用，引起脂過氧化酶的連鎖反應(yīng)，改變了細(xì)胞的分子結(jié)構(gòu)，特別不利于腦細(xì)胞的正常功能在灌流損傷

正常男子(65kg)休息時(shí)臟器血流量和氧耗量

臟器重量（g）血流量占心輸出量（%）動(dòng)靜脈氧含量差（ml%）氧耗量占總氧耗（%）ml/m/100gml/mml/mml/m/100g肝1,5001001,50030.04.5674.5027腦1,4005070014.06.7473.4019腎3004001,20024.01.4175.607心350632204.412.0267.4010骨骼肌30,000260012.07.5450.1518其他

78015.6

48

19總計(jì)

5,000100.0

250

100缺氧機(jī)體缺氧耐受時(shí)間肝細(xì)胞1~2h心肌、腎小管細(xì)胞30min大腦4-6min腦組織重量占2～3%血流占15%耗氧量占20～30%腦糖原含量很少（<2g），血糖2/3供應(yīng)腦組織血腦屏障的存在，腦很難利用脂肪酸和血中氨基酸腦組織沒有ATP的儲(chǔ)備腦組織對缺氧最敏感3s興奮、煩躁、幻覺等精神異常、頭暈10s腦內(nèi)可利用氧耗盡定向力障礙運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)隨之出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、昏睡或昏迷30~40s瞳孔散大60s呼吸停止大小便失禁2~4min無氧酵解停止4~6min可利用的ATP耗盡大腦出現(xiàn)不可逆損傷4min出現(xiàn)BLS94％是在心跳停止后4分鐘救活的6％是在心跳停止后4分鐘以上救活8min開始BLS，20min開始ALS，存活率<10%呼吸心跳驟停的臨床表現(xiàn)1.

意識(shí)突然喪失、抽搐或昏迷2.

心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不到3.

呼吸停止4.

面色紫紺或蒼白，瞳孔擴(kuò)大心肺腦復(fù)蘇術(shù)

（Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation,CPCR）一期：基礎(chǔ)生命救護(hù)（basiclifesupport）A:開放氣道B：人工呼吸C：胸外按壓二期：高級生命救護(hù)（advancedlifesupport）D:用藥E：心電監(jiān)護(hù)F：電擊除顫三期：后期生命支持（prolongedlifesupport）G:病情監(jiān)測H：低溫恢復(fù)神志I：重癥監(jiān)護(hù)目的迅速準(zhǔn)確判斷心肺功能立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，從體外支持病人的心泵循環(huán)和通氣維持重要臟器的基本血氧供應(yīng)基本生命支持或初期復(fù)蘇處理

（basiclifesupport，BLS）判斷病情現(xiàn)場是否有潛在的危險(xiǎn)在交通事故現(xiàn)場設(shè)置路障在火災(zāi)現(xiàn)場需防止房倒砸傷意識(shí)呼吸循環(huán)出血傷口骨折啟動(dòng)EMS系統(tǒng)通過拔打當(dāng)?shù)氐募本入娫?20/999,啟動(dòng)EMS系統(tǒng)打電話要保持平靜，不要慌張，準(zhǔn)備回答下列問題：

（1）急救患者所處位置（街道或路名、辦公室名稱、房室號）；（2）急救患者所在地電話號碼；（3）發(fā)生什么事件，心臟病發(fā)作或交通事故等；（4）所需急救的人數(shù)；（5）患者的一般情況；（6）已經(jīng)給予患者何種急救措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）（7）其它任何被詢問的信息，確保EMS急救人員無任何疑問。最好在急診醫(yī)生對現(xiàn)場救治提出指導(dǎo)后，拔打電話者再掛斷電話。

意識(shí)：

清醒、嗜睡、淺昏迷、深度昏迷者方法：輕搖肩部耳邊呼喊時(shí)間：<3秒意識(shí)清楚的傷者應(yīng)確認(rèn)身份判斷意識(shí)體位軸性翻轉(zhuǎn)仰臥位（醫(yī)院內(nèi)）去枕身下墊硬板/床頭松開病人衣領(lǐng)和腰帶時(shí)間：<5秒評估呼吸方法

將臉頰靠近傷者口鼻距離大約3厘米觀察胸腹起伏聆聽呼吸聲感覺呼吸氣流注意識(shí)別成人瀕死喘息兒童或嬰兒（窒息是導(dǎo)致心跳呼吸驟停的首要原因）應(yīng)判斷呼吸模式足夠而非正常時(shí)間:檢查10秒維持呼吸道通暢AirwayControl堵塞的原因分泌物異物梗阻舌根后墜時(shí)間：<3秒方法分泌物:清理/抽吸口咽喉部分泌物異物梗阻:舌根后墜:使頭后仰舉頭抬頦法一手掌根置于患者前額，向后加壓使頭后仰;另一手第2、3指置于下頜骨骨性部分將頦上抬;應(yīng)避免壓迫頦下軟組織;,抬高程度以唇齒未完全閉合為限

要求：下巴-耳垂-與地面垂直托頜法(疑頸椎骨折)將雙手第2、3及4指放患者下頜角后方,向前抬起下頜;同時(shí)用雙拇指推開患者口唇,用手掌根部及腕部使頭后仰

口咽通氣管或氣管插管法原理正常呼吸靠胸廓運(yùn)動(dòng)，吸氣主動(dòng)，呼氣被動(dòng)發(fā)生意外后，胸廓因缺氧而停止運(yùn)動(dòng)，通過外力使胸廓運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行氣體交換吸入空氣含氧量為21%，肺臟只吸收其中20%呼出的氣體氧氣含量為16%—17%過度通氣（過大過快），增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流用物

口/氣囊——口/鼻/人工氣道/面罩氣囊：單手按壓；接氧氣>12升/分人工呼吸BreathingSupport方法

緩慢膨肺2次

500~600ml/次（有胸廓起伏為宜）1秒以上/次評估循環(huán)若有脈搏，則繼續(xù)膨肺（人工呼吸）成人10~12次/min(每5~6s一次)兒童/嬰兒12~20次/min（每隔2分鐘評估循環(huán)一次）若無脈搏時(shí),胸外按壓，與呼吸同時(shí)進(jìn)行呼吸為成人8~10次/min(每6~8s一次)必要時(shí)，插氣管內(nèi)插管用呼吸機(jī)輔助呼吸評估循環(huán)1.觸摸脈搏觀察5~10秒成人檢查頸動(dòng)脈保持頭后仰（？）用食指和中指感覺喉結(jié)的位置將指頭順救助者自身方向下滑約2.5厘米至頸動(dòng)脈處同時(shí)觀察循環(huán)征象，如呼吸、咳嗽及眼睛、肢體活動(dòng)兒童(1~8歲)腋動(dòng)脈2.心搏驟停的心電圖

心室顫動(dòng)又名室顫

心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)心電圖QRS波群消失，顫動(dòng)波頻率200~400次/分波幅高頻率快-易復(fù)律；波幅低頻率慢-心臟停跳的先兆多見：急性心肌梗死早期、嚴(yán)重心肌缺血

心臟停搏又名心室停止

心房、心室完全失去電活動(dòng)能力心電圖：呈一直線，偶見P波多見：麻醉、外科手術(shù)、缺血、酸中毒、休克

心電-機(jī)械分離

心肌仍有生物電活動(dòng)，而無有效的機(jī)械功能，斷續(xù)出現(xiàn)慢弱不完整收縮，心肌無收縮排血功能，無心音脈搏

心電圖：有斷續(xù)的QRS波（寬、畸形、振幅低）多見：嚴(yán)重心肌損傷、人工瓣急性功能不全、張力性氣胸、心包填塞心原性猝死：C—A—B，先胸前叩擊或胸外心臟按壓停止超過1分鐘者：A—B—C為好，因停跳超過1分鐘，血液即全變成了無氧血

胸外心臟按壓

Circulationsupport

orCardiacCompression

原理

是利用人體胸腔及心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)，用外界的壓力將心臟壓在胸骨與脊柱之間，心臟內(nèi)的血液自然向動(dòng)脈流去，放松時(shí)，心臟恢復(fù)原狀，靜脈血被吸回心臟。每次擠出30%（心泵學(xué)說胸泵學(xué)說）快速連續(xù)有力的按壓心泵學(xué)說與胸泵學(xué)說①心泵學(xué)說：有人認(rèn)為胸外按壓時(shí)的心臟泵血，是心臟受到間接擠壓的結(jié)果，即按壓時(shí)左心室壓力高于主動(dòng)脈，造成主動(dòng)脈瓣開放，二尖瓣關(guān)閉。②胸泵學(xué)說：即按壓時(shí)胸腔內(nèi)壓力升高，推動(dòng)血液流向胸腔外大血管，胸腔入口處有單向靜脈瓣存在，靜脈流出受阻，因此形成頸動(dòng)靜脈壓力梯度，血液流向頭部，放松時(shí)（舒張時(shí)），左心室、主動(dòng)脈回彈性大，仍保持較左心房和下腔靜脈為大的壓力以保證冠狀動(dòng)脈和腹腔臟器的灌注。

方法一手掌根，雙手疊放，肩肘關(guān)節(jié)伸直胸骨下段1/3處（兩乳頭連線/胸骨交點(diǎn)）胸骨下壓3.8~5厘米按壓時(shí)有力而快速按壓：放松=1：1

100次/分以上注意事項(xiàng)

按壓時(shí)手指應(yīng)抬離胸壁以免發(fā)生肋骨骨折按壓時(shí)雙臂應(yīng)保持伸直，垂直用力，身體勿前后擺動(dòng)放松時(shí)手掌根不應(yīng)離開胸壁觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。如：胸骨、肋骨骨折，肝脾破裂，氣胸，血胸及心包積液等嬰兒、兒童、成人心臟按壓的區(qū)別項(xiàng)目新生兒嬰兒兒童（1~8歲）成人力量兩指法單手/雙手雙手部位乳頭連線與胸骨交點(diǎn)胸骨中下1/3（乳頭連線）胸骨中下1/3（乳頭連線）下壓深度（cm）1/3胸部?~1/3胸部?~1/3胸部4~5cm按壓頻率（次/分）90次按壓30次呼吸80~100次以上100次以上100次以上單人通氣按壓比例2：302：302：30雙人通氣按壓比例2：152：152：30人工呼吸與胸外按壓

頻率成人為2：30嬰兒、兒童為2：15已有人工氣道，雙人可同時(shí)實(shí)施：呼吸8~10次/分按壓連續(xù)100次/分每5個(gè)周期進(jìn)行一次評估每2分鐘更換胸外按壓的急救者評估、換人應(yīng)在兩次呼吸間隔進(jìn)行時(shí)間<5秒開胸心臟擠壓術(shù)：（OCCPR）原理：OCCPR能產(chǎn)生較高的動(dòng)脈壓及血流量，心臟指數(shù)可增加1倍，心排出量比胸外按壓增加2～3倍，因只增加動(dòng)脈壓，不增加靜脈壓，所以，能產(chǎn)生較高的灌注壓適應(yīng)癥：胸外傷時(shí)首選復(fù)蘇方法，非創(chuàng)傷性：①胸腔已打開②疑有胸腔內(nèi)損傷（穿透傷、出血、擠壓壓、心包填塞）③疑有腹主動(dòng)脈失血性無脈④疑有大塊肺栓塞⑤低溫下的心臟停搏（生理鹽水心臟復(fù)溫）方法：左第四肋間

右手前后按壓復(fù)蘇有效的指征1.意識(shí)恢復(fù)，瞳孔由大變小，少數(shù)患者出現(xiàn)手腳活動(dòng)2.

大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，血壓升高3.

出現(xiàn)自主呼吸4.

面色由紫紺變?yōu)榧t潤復(fù)蘇終止的指征復(fù)蘇成功有急救人員到場搶救者體力衰竭進(jìn)行30分鐘以上復(fù)蘇，仍無呼吸心跳實(shí)施BLS的主要并發(fā)癥及預(yù)防頸或脊柱損傷胃膨脹骨折及臟器破裂肋骨骨折胸骨骨折血?dú)庑胤未靷纹⑴K撕裂脂肪栓塞恢復(fù)體位對無反應(yīng)，但已有呼吸和循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位可按以下6條原則：

(1)患者盡量取正側(cè)位，頭部側(cè)位便于引流(2)體位應(yīng)該穩(wěn)定(3)避免胸部受壓，以免影響呼吸(4)盡可能側(cè)向易使患者恢復(fù)到仰臥位，并可能估計(jì)到頸部脊髓損傷(5)應(yīng)易于觀察通氣情況，便于氣道管理(6)體位本身不應(yīng)造成患者進(jìn)一步損傷

進(jìn)一步生命支持或二期復(fù)蘇處理

advancedlifesupport,ALS目標(biāo)：穩(wěn)定心肺功能，將自主循環(huán)

有效循環(huán)

D、DrugsandFluidsbyiv.心臟用藥及輸液

目的：增加心腦灌注量，提高室顫閾心肌張力給藥途徑：上腔/股靜脈系統(tǒng)氣管給藥（5ml）常用藥物：碳酸氫鈉（寧少勿多寧稍偏酸）腎上腺素（早期大劑量首劑量1mg)E、ECG

心電圖監(jiān)測、診斷與治療各種心律失常復(fù)蘇后由于心電生理不穩(wěn)定，易再次出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心跳驟停、心源性休克心電監(jiān)護(hù)、Swan－Ganz導(dǎo)管監(jiān)測常用藥：

多巴胺（升壓藥）

利多卡因(處理和預(yù)防室性心動(dòng)過速和室顫首選藥）

阿托品(用于竇緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及室性停搏)

F、Fibrillationtreatment

電擊除顫除顫

越早越好（室顫2秒內(nèi)，復(fù)蘇可能性較心跳停搏大）方法：心前區(qū)叩擊：產(chǎn)生5J（不猝死超過1min效果好）緊握拳頭，以小魚際側(cè)，從20～30cm高度，堅(jiān)定有力地給胸骨中下1/3交界處叩擊1～2下，并觀察心音、脈搏，若無效應(yīng)除顫儀：

電擊后30秒心臟才能恢復(fù)正常節(jié)律，D—CPCR交流電:單向波首次電擊360Ws雙向波200Ws電極位置:心尖(乳頭外側(cè)中心在腋中線)心底(右側(cè)胸骨旁鎖骨下區(qū))兩電級板位置10厘米或:在胸骨右緣第2肋間—背部左肩胛下后期生命支持或后期復(fù)蘇處理

prolongedlifesupport,PLS目標(biāo):腦復(fù)蘇監(jiān)測心肺肝腎凝血及消化器官功能

G：Gauge病情觀察H：Hypothermia降溫以恢復(fù)神志為重點(diǎn)的腦復(fù)蘇I：IntensiveCare

重癥監(jiān)測護(hù)理

護(hù)理觀察定義：是指由護(hù)理人員的視覺、聽覺、嗅覺及觸覺來收集有關(guān)病人及其情境的信息。護(hù)理觀察必須是審慎且有意識(shí)的，是連續(xù)的過程，并非臨時(shí)或偶發(fā)的行為，應(yīng)養(yǎng)成為習(xí)慣性行為。觀察病人的機(jī)會(huì)1.

協(xié)助醫(yī)生做檢查時(shí)：如病人有無不適的表情或溝通障礙2.

晨晚間護(hù)理時(shí)//測量生命體征時(shí)3.

執(zhí)行一般護(hù)理治療時(shí)4.

護(hù)理術(shù)后或病危的病人時(shí)5.

參考有關(guān)與醫(yī)護(hù)有關(guān)的記錄資料時(shí)觀察內(nèi)容

一般情況：重點(diǎn)為病人的意識(shí)情況，性別、年齡病人身體活動(dòng)：平衡度、耐力個(gè)人衛(wèi)生：頭發(fā)、皮膚、衣著是否整潔皮膚情況：傷口、病灶、瘀傷、組織變化顏色：指甲床、黏膜、結(jié)膜、皮膚呼吸：聲音、速度、深淺溫度：膚溫、體溫分泌物及引流物：由傷口引流出的血及尿糞、嘔吐物、痰等性狀輔助物：眼鏡、義肢、助行器、假發(fā)、助聽器不適：疼痛、瘙癢、惡心、暈眩的現(xiàn)象氣味：呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物病人周圍的環(huán)境設(shè)備：實(shí)際或潛在的危機(jī)：心衰病人因?yàn)榭诳识罅匡嬎∪藢Νh(huán)境的反應(yīng)（即環(huán)境因子對病人的意義）對病人有重要影響的人

了解他們對病人的態(tài)度、對健康的處理能力及影響病人的程度病人從他們處得到多少支持

腦復(fù)蘇復(fù)習(xí)：腦循環(huán)屬壓力依賴性的，即在動(dòng)脈壓力一定范圍內(nèi)(50~70mmHg以上)自動(dòng)調(diào)節(jié)

腦的有效灌注壓=平均動(dòng)脈壓（MAP）--顱內(nèi)壓（ICP）正常值為2kPa(15mmHg)MAP—ICP>50mmHg一、恢復(fù)血容量和控制MAP誘發(fā)短暫高血壓：120~140mmHg腎上腺素維持正常血壓：MAP=90（<60喪失意識(shí)）高血壓者略高

二、控制ICP

控制腦血管充血過度機(jī)械通氣(PaCO2在25~30mmHg)

原理:腦血管收縮腦血容量下降ICP下降低溫療法

1OC~全身代謝率5%~腦代謝率6.7%~ICP5.5%①降溫速度快:頭部搶救的同時(shí)

②降低幅度深:直腸溫度30~32OC