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文檔簡(jiǎn)介

顱腦損傷的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)

2021/5/71概況

顱腦損傷約占全身各部的14—17%,死亡率(30—40%),傷死率(6—10%),殘廢率(10%左右)都很高,占各部位的前位。隨著現(xiàn)代化生活的不斷提高,交通事故,墜落等成為最大災(zāi)害。在急救顱腦傷時(shí),要在不再加重?fù)p害腦組織的原則下現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行妥善的加壓包扎,止血和防止傷口感染,對(duì)昏迷傷員要預(yù)防窒息,為了保證呼吸道通暢,要用要采用半俯臥位迅速轉(zhuǎn)送,要求我們迅速對(duì)傷員傷情進(jìn)行判斷,迅速處理,迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。2021/5/72顱腦損傷的分類

顱腦損傷可分為開放性和閉合性兩大類。開放性傷中可分為火器傷和非火器傷,開放傷以硬腦膜的完整性是否能保持完整為標(biāo)準(zhǔn)分為非穿透性傷和穿透性傷。2021/5/732021/5/74腦水腫和腦疝一、腦水腫不論是火器性顱腦傷還是閉合傷,除毀損部腦組織碎化外,其余的腦受部早期病理改變主要是腦水腫,一般在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn),急性者在傷后數(shù)分鐘即發(fā)生,水腫可為局部性,亦可為彌漫性。水腫在2—4天達(dá)到高峰,7—14天逐漸消退。2021/5/752021/5/76二、腦疝外傷后因顱內(nèi)血腫,急性腦積水和腦膿腫等,可引起顱內(nèi)壓力增高和腦的移位,使腦組織的一部分疝入某些解剖間隙或孔道中,引起相應(yīng)的癥狀者稱為腦疝,常見的有兩種:2021/5/77(一)小腦幕切跡疝:以下行性為多見,即小腦幕上一側(cè)的占位性病變,使大腦半球向?qū)?cè)移位,顳葉的溝回,疝入小腦幕切跡中,壓迫中腦,牽拉附近血管,堵塞腦池,引起一系列癥狀。1、進(jìn)行性意識(shí)障礙2、同側(cè)瞳孔散大3、對(duì)側(cè)肢體偏癱,壓迫同側(cè)大腦腳所引起4、生命體征改變2021/5/78(二)枕骨大孔疝:后顱窩體積小,顱壓增高后,將小腦扁桃體入枕骨大孔,壓迫延髓,稱為枕骨大孔疝。癥狀表現(xiàn):劇烈頭痛,嘔吐頻繁,頸項(xiàng)強(qiáng)直,雙側(cè)錐體癥,偏癱,可見瞳孔無改變,常突然呼吸,心跳停止。2021/5/79開放性顱腦傷的分類

非穿透性:損傷頭皮和顱骨,硬腦膜尚保持完整,顱骨可分為洞穿骨折、粉碎骨折,亦可伴有腦組織損傷,并可形成硬膜外血腫。硬腦膜是防止感染蔓延到顱內(nèi)的重要屏障。因此,這類損傷的顱內(nèi)感染是較少的。穿透?jìng)和渡湮锘虮┝Υ┩割^皮,顱骨和硬腦膜、腦組織的損傷較嚴(yán)重。2021/5/7109、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112021/5/7122021/5/713開放性顱腦損傷的特點(diǎn)傷情復(fù)雜:主要致傷因素:高速率、爆震力強(qiáng)、顱內(nèi)可有深或淺的多處傷道。腦組織在顱腔內(nèi)移位、挫傷和顱內(nèi)血腫,腦干發(fā)生扭轉(zhuǎn)、牽拉,細(xì)菌、化學(xué)物質(zhì)的沾染。出血性休克較多:失血機(jī)會(huì)比閉合傷多,約占8-18%,是在傷后早期出現(xiàn),易合并有胸、腹部和血管損傷,要先控制頭皮組織的活動(dòng)性出血。2021/5/714顱內(nèi)血腫發(fā)生率高:約40-50%,除少數(shù)軟組織傷和非穿透?jìng)碌难[外,大多為穿透?jìng)?。感染率高:約12-15%,傷口污染同時(shí)有腦脊液漏,顱內(nèi)異物或骨碎片存留感染率明顯增高,穿透?jìng)母腥韭士筛哌_(dá)20-45.7%。傷殘率高:除傷道直接毀損外,傷道周圍的挫傷和震蕩區(qū)也有一定的破壞性,偏癱經(jīng)、失語、失明、內(nèi)分泌、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,發(fā)生率也較高。2021/5/715閉合性顱腦傷的分類

頭皮軟組織傷:(1)頭皮挫傷(2)頭皮裂傷(3)頭皮血腫(皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫)顱骨骨折:顱蓋骨折(1)線形骨折(2)凹陷骨折(3)粉碎骨折顱底骨折:前、中、后顱骨骨折。腦損傷:(1)腦震蕩(2)腦挫裂傷2021/5/716閉合性顱腦損傷的形成根據(jù)顱腦損傷的形成機(jī)制,可以判斷損傷的性質(zhì)和部位,使傷員及時(shí)獲得正確的診斷和治療。外界暴力的作用方式:一種是暴力直接作用頭部致傷的稱為直接損傷;另一種暴力作用在身體其它部位,經(jīng)傳導(dǎo)到頭部而造成的損傷稱為間接暴力。直接作用:常見的三種情況。2021/5/7171、加速性損傷:靜止的頭部被運(yùn)動(dòng)著的物體所撞擊,使頭部由原來的靜止?fàn)顟B(tài)突然變?yōu)檫\(yùn)動(dòng)狀態(tài)而引起的損傷,如頭部打擊傷。2、減速性損傷:運(yùn)動(dòng)著的頭部撞擊在靜止的物體上引起的損傷,如從高處墜落傷、頭部撞擊傷。3、擠壓傷:兩個(gè)方向相對(duì)的外力同時(shí)作用于頭部而致的損傷,如頭被擠在兩個(gè)物體之間所致的傷。2021/5/7182021/5/719間接作用:外力作用在頭部以外的部位,再傳達(dá)到顱腦而致傷,主要以下三種情況。

1、顱骨脊柱連合處損傷:在墜落時(shí),足部或臀部著力,外力沿著脊柱傳到顱底,可產(chǎn)生枕骨大孔處骨折,引起腦干損傷。

2、揮鞭樣損傷:傷員背部突然被運(yùn)動(dòng)的物體所撞擊,頭部在瞬息呈現(xiàn)從過屈轉(zhuǎn)為過伸狀態(tài)的揮鞭樣運(yùn)動(dòng),主要損傷頸部肌肉,韌帶,頸椎,腦干。

3、爆震或擠壓傷:爆炸沖擊猛壓胸部,胸腔壓力增高,血流經(jīng)上腔靜脈向頭頸部靜脈支流,使顱內(nèi)外毛細(xì)血管破裂,致彌漫性點(diǎn)狀出血,主要損害腦組織。2021/5/720顱骨骨折的形成顱骨受外力作用超過其彈性限度時(shí)即可引起骨折,骨折可發(fā)生于外力作用部位或沿外力放射向遠(yuǎn)隔部位。根據(jù)骨折的形態(tài)分為以下四種:2021/5/721線形骨折:一般為骨段全層裂開,閉合性線形骨折無需處理。凹陷骨折:多為全層凹陷,陷入處周圍呈環(huán)形骨折線,陷入的骨片可剌破硬腦膜和靜脈竇。粉碎性骨折:多條線形,分割成碎片。顱底骨折:一般呈線形骨折,可以延伸至顱蓋骨形成聯(lián)合骨折,此類骨折可引起顱神經(jīng)和血管損傷,最多見為腦脊液漏。2021/5/722顱骨骨折與顱內(nèi)血腫的關(guān)系資料證明顱骨骨折合并顱內(nèi)血腫發(fā)生率占76.8%,其中以線形骨折合并血腫最多,而線形骨折又以硬膜外血腫多見,平片無骨折而有血腫者以硬膜下血腫多見,其次為腦內(nèi)血腫。2021/5/723腦損傷的形成1、因顱骨變形及骨折所引起:顱骨有一定彈性,當(dāng)受到外力時(shí)引起變形,外力消失后又復(fù)原,這一過程中腦和血管因因顱骨變形而造成損傷,當(dāng)外力超過彈性限度引起骨折時(shí),骨碎片可剌傷壓迫腦和血管引起損傷。2、因腦在顱腦內(nèi)發(fā)生移動(dòng)所引起:當(dāng)頭部受外力打擊時(shí),腦與顱腔的移動(dòng)因慣性撞擊牽拉、扭曲、摩擦等因素造成損傷,根據(jù)運(yùn)動(dòng)方向分為兩種2021/5/7242021/5/7252021/5/7262021/5/727直線運(yùn)動(dòng):在加速運(yùn)動(dòng)時(shí),顱腔較腦先移動(dòng),此時(shí)著力點(diǎn)處腦組織與顱骨發(fā)生撞擊,對(duì)側(cè)形成空腔,壓力突然下降,產(chǎn)生負(fù)壓引起吸引性損傷。在減速運(yùn)動(dòng)時(shí),顱骨的運(yùn)動(dòng)突然停止而腦仍在運(yùn)動(dòng),亦產(chǎn)生著力點(diǎn)的撞擊傷和對(duì)側(cè)負(fù)壓傷。這種著力點(diǎn)對(duì)側(cè)的腦損傷稱為對(duì)沖傷。最常見的部位為顳葉底面顳極。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):頭部受外力發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí),腦在顱內(nèi)亦作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),腦組織可因剪力而損傷。2021/5/728閉合性腦損傷的病理

一、腦震蕩:系指頭顱受到暴力作用后,大腦機(jī)能發(fā)生一過性功能障礙,臨床出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥侯群。目前仍是爭(zhēng)論最多的問題之一,有許多種學(xué)說,例如腦血管學(xué)說細(xì)胞分子紊亂學(xué)說,CSF學(xué)說,神經(jīng)系損傷學(xué)說等。目前能夠公認(rèn)腦震蕩時(shí)意識(shí)障礙的本質(zhì),主要是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損,但腦震蕩時(shí)顱內(nèi)壓力的急劇變動(dòng),腦血管功能的紊亂對(duì)整個(gè)腦機(jī)能上的影響也起到重要作用。2021/5/729過去認(rèn)為腦震蕩沒有病理形態(tài)上的變化(器質(zhì)性損傷)但是造成腦震蕩時(shí)外力作用的強(qiáng)度有時(shí)足以產(chǎn)生腦器質(zhì)性損害。如腦組織充血、水腫灰白質(zhì)變處點(diǎn)狀出血或小型壞死灶等,多數(shù)情況下可吸收恢復(fù),有些可留有恢復(fù)痕跡,構(gòu)成嚴(yán)重臨床癥狀,比如國外職業(yè)拳擊者。2021/5/730[臨床表現(xiàn)]1、意識(shí)障礙神志完全喪失<30分鐘,最典型性是逆行性健忘。2、頭痛,一般為鈍痛或跳痛。3、頭暈:昏沉、不清醒,震動(dòng)和活動(dòng)時(shí)加重。4、情感反應(yīng):情緒不穩(wěn)定,易激動(dòng)。5、植物神經(jīng)癥狀:血壓、脈博、呼吸變化、心悸、多汗。2021/5/731二、腦挫裂傷:腦挫傷是損傷局部軟腦膜下腦皮質(zhì)內(nèi)有散在的,大小不等的片狀或點(diǎn)狀出血。腦裂傷為局部腦組織破裂,甚至可波及蛛網(wǎng)膜層,向下深達(dá)白質(zhì)。常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血,附近腦組織可有水腫、灰質(zhì)和白質(zhì),分界不清。在顯微鏡下可見腦組織出血、水腫和壞死,神經(jīng)細(xì)胞呈缺血性改變。2021/5/732三、幾種特定損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)1、顱底骨折骨折部位軟組織出血顱神經(jīng)損傷CSF漏腦損傷

前顱窩眼瞼青紫腫脹眼嗅神經(jīng)、鼻漏額葉底部結(jié)膜下出血視神經(jīng)

中顱窩顳肌下出血及壓痛聽神經(jīng)耳漏顳葉底部

后顱窩乳突及枕部皮下可見咽后壁腦干出血

2021/5/7332、原發(fā)性腦干損傷:約占2%,占重型傷7%,腦干有挫裂傷,傷后昏迷深、持續(xù)久,瞳孔可不等大,變化多端,散大或縮小,時(shí)大時(shí)小,對(duì)光反應(yīng)消失,眼球固定或出現(xiàn)同向偏斜等,四肢反射亢進(jìn),強(qiáng)直,雙側(cè)病理征陽性,有高熱,呼吸衰竭。3、丘腦下部損傷:多見中顱窩骨折,意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、高熱、尿崩癥,腦腎綜合癥、上呼吸道出血,呼吸功能紊亂。2021/5/734顱內(nèi)血腫的診斷要點(diǎn)

顱內(nèi)血腫是閉合性顱腦傷的一種嚴(yán)重的繼發(fā)損傷,其發(fā)生率約為8—10%,根據(jù)血腫形成的速度分為1、特急性血腫<3h,出現(xiàn)腦受壓2、急性血腫<3日3、亞急性傷后3—21日4、慢性血腫>3周。根據(jù)血腫發(fā)生的部位又可分為:1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫4、多發(fā)生血腫。幕上急性血腫一般超過20—30ml,幕下一般超過5—10ml即可出現(xiàn)腦受壓癥狀。2021/5/7352021/5/736

1、硬膜外血腫:發(fā)生于顱骨與硬腦膜之間,幾乎都有顱骨骨折,出血來源于腦膜中動(dòng)脈,靜脈竇、腦膜中靜脈,板障靜脈。硬膜外血腫的典型癥狀為:傷后出現(xiàn)“中間清醒期”,此期的長(zhǎng)短與損傷血管大小或出血的緩急有關(guān)。

2、硬膜下血腫:發(fā)生于硬膜下,出血來源為皮層動(dòng)脈、靜脈、靜脈竇和橋靜脈,由于腦損傷較重,原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng),顱內(nèi)壓增高癥狀較重。

3、腦內(nèi)血腫:腦內(nèi)的出血,多在腦皮質(zhì)層挫裂的深部。

4、多發(fā)性血腫:顱內(nèi)同時(shí)有一個(gè)以上的血腫稱為多發(fā)性血腫。以枕部或額部著力的多發(fā)性硬膜下血腫最多見。2021/5/737顱內(nèi)血腫的早期診斷

早期診斷:早期判斷是急救工作者應(yīng)具備的能力,歷來在臨床工作中診斷顱內(nèi)血腫依賴于:1、進(jìn)行性意識(shí)障礙2、一側(cè)瞳孔擴(kuò)大3、一側(cè)肢體癱瘓4、生命體征顯著變化2021/5/738早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是:顱腦損傷后處于中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或傷后意識(shí)障礙加深者。兩側(cè)瞳孔等大,對(duì)光反應(yīng)靈敏??沙霈F(xiàn)某些局灶體征,但并非腦疝引起。生命體征已變化或僅有輕微變化。2021/5/739顱腦損傷臨床分型按照昏迷時(shí)間,陽性體征和生命體征分為輕、中、重型,已成為國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。1、輕型(1)傷后昏迷時(shí)間0-30min(2)有輕微頭痛,頭暈等自覺癥狀(3)N.S和CSF檢查無明顯變化主要包括單純性腦震蕩,可伴有或無顱骨骨折。2021/5/740

2、中型(1)傷后昏迷12小時(shí)以內(nèi)(2)有輕微的N.S陽性體征(3)生命體征有輕微的變化主要包括輕度腦挫裂傷,伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。2021/5/7413、重型(1)傷后昏迷12小時(shí)以上,意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷(2)有明顯的N.S陽性體征(3)生命體征有明顯的變化主要包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫2021/5/742

4、特重型(1)腦原發(fā)性損傷重、傷后昏迷深、有去腦強(qiáng)直或伴有其它部位臟器損傷、休克等。(2)已有腦疝包括雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。2021/5/743顱腦損傷的診斷、急救和轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦損傷的診斷要點(diǎn):1、了解受傷及傷后經(jīng)過,檢查頭部傷痕,分析顱內(nèi)損傷情況。

2、測(cè)量血壓、脈博、呼吸,注意其變化。3、重點(diǎn)檢查意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及反射。4、傷情逐漸好轉(zhuǎn),給予以對(duì)癥治療即可。2021/5/7445、有下列情況應(yīng)嚴(yán)密觀察,除外血腫

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