蔡小蓀診治子宮內(nèi)膜異位癥不孕的方法總結(jié),中醫(yī)婦科論文

蔡小蓀診治子宮內(nèi)膜異位癥不孕的方法總結(jié),中醫(yī)婦科論文蔡小蓀(1923-),男,上海市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師,全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷體驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師。學(xué)術(shù)上強(qiáng)調(diào)婦人以氣血為本,肝腎為綱;推崇辨病辨證相結(jié)合;倡導(dǎo)審時(shí)度勢(shì)論治方式方法;注重補(bǔ)肝腎、健脾胃、調(diào)沖任、理氣活血化痰諸法。擅于治療不孕癥、崩漏、子宮內(nèi)膜異位癥、前兆流產(chǎn)、癥瘕、盆腔炎及婦科腫瘤等。子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是子宮內(nèi)膜腺體和組織出如今子宮腔以外的一種疾病。不孕婦女中EMs的發(fā)生率為25%~40%,而EMs患者中,不孕的發(fā)生率約為30%~50%,當(dāng)前當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)EMs不孕尚無(wú)令人滿意的治療方式方法?，F(xiàn)將蔡小蓀治療EMs不孕的經(jīng)歷體驗(yàn)介紹如下。1、病因病機(jī)蔡教師以為,構(gòu)成此病的原因有三:一是經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié),敗精濁血混為一體;二是人工流產(chǎn)、剖腹產(chǎn)術(shù)后,損傷沖任及胞宮;三是邪毒侵襲稽留不去所致寒熱濕瘀阻。不管何種病因,最終構(gòu)成EMs的病理本質(zhì)血瘀。氣為血之帥,血瘀日久,必然影響氣機(jī),導(dǎo)致氣滯。氣滯又反過(guò)來(lái)加重血瘀,氣不通,血不行,如此往復(fù)循環(huán),氣與血相膠結(jié),又與寒、熱、濕等多種病理機(jī)制互相影響,互相轉(zhuǎn)化,令此病纏綿難愈。因而,蔡教師以為,宿瘀內(nèi)結(jié)是本病的基本病機(jī)。瘀血宿積體內(nèi),使得腎天癸沖任胞宮生殖軸功能失調(diào),腎陰腎陽(yáng)虧虛,卵子無(wú)腎陰之滋潤(rùn)、腎陽(yáng)之溫煦無(wú)以生發(fā),優(yōu)勢(shì)卵泡不能構(gòu)成,卵泡發(fā)生閉鎖、黃素化,因此不能受孕;瘀血停留,絡(luò)道受阻,兩精不能相搏,亦不能攝精成孕;瘀血阻滯,腎天癸沖任胞宮生殖軸功能發(fā)生失常,擾亂經(jīng)水正常的盈瀉,使得經(jīng)水暴下不止或淋漓不盡,錯(cuò)失受孕的候,也導(dǎo)致了不孕的發(fā)生。2、治則治法蔡教師謹(jǐn)守病機(jī),以為瘀血是導(dǎo)致EMs患者不孕的重要病理本質(zhì)。瘀血打破了人體正常的氣血運(yùn)行規(guī)律,使得臟腑組織構(gòu)造或功能發(fā)生改變,擾亂腎天癸沖任胞宮生殖軸,影響胞宮正常的生理功能,因此引起不孕,如(張氏醫(yī)通〕曰:因瘀積胞門,子宮不凈,而不孕。因而,蔡教師以活血化瘀為治療大法,使瘀血化,癥瘕消,氣血通暢,陰陽(yáng)調(diào)和,胞宮的生理功能恢復(fù)正常,進(jìn)而促進(jìn)受孕。當(dāng)代醫(yī)學(xué)證實(shí),EMs患者種植窗胞飲小泡(PP)減少、整合素表示出異常、雌激素孕激素水平失衡,子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,子宮內(nèi)膜的容受性下降,胚胎著床發(fā)生障礙,進(jìn)而誘發(fā)不孕。而活血化瘀法能夠改善血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán),擴(kuò)張血管,使流動(dòng)緩慢的血流加速,進(jìn)而改善子宮的血流供給,使子宮血供豐富,養(yǎng)分充足,有利于子宮內(nèi)膜的充分發(fā)育,提高子宮內(nèi)膜容受性,為胚胎的種植做好準(zhǔn)備。除此之外,蔡教師以為,瘀血停留日久則引起臟腑的虛損,而腎為先天之本,臟腑陰陽(yáng)之根,臟腑的虛損首先表現(xiàn)為腎的虧虛。腎陽(yáng)虧虛,命門火衰,卵子的生成缺乏溫煦,生成延遲緩慢,優(yōu)勢(shì)卵泡不能構(gòu)成;腎陰虧虛,精虧血少,血缺乏以養(yǎng)胎,因此不孕。另一方面,若患者先天稟賦缺乏,素體腎虛或房事不節(jié),勞逸太過(guò),皆可損傷腎氣,導(dǎo)致腎虛,腎虛日久,又可引起血瘀,二者互為因果,互相影響。因而,蔡教師將補(bǔ)腎大法融于EMs不孕的治療中,順應(yīng)婦女生理周期進(jìn)行調(diào)治,在活血化瘀至一定階段,適時(shí)加用補(bǔ)腎調(diào)周法進(jìn)行治療,使體內(nèi)腎精、腎氣充足,有利于提高受孕率。3、經(jīng)歷體驗(yàn)特色3.1通因通用,以通促孕通因通用是指用通利泄下之法治療通瀉的病證。EMs患者常見月經(jīng)暴下不止或淋漓不盡,或經(jīng)前出血,或中期出血等類似通之病證,此乃瘀血癥瘕擾亂經(jīng)水,使經(jīng)水不能按時(shí)盈虧,非時(shí)而下之故也。此類患者往往因出血不止而錯(cuò)失受孕機(jī)會(huì),即氤氳之時(shí)。蔡教師以為,對(duì)于這種情況,不能通過(guò)止血藥來(lái)到達(dá)止血的目的,否則瘀血不去、新血難安?；钛隹墒桂鲅?新血安,血?dú)w常動(dòng),沖任調(diào)和,方可經(jīng)調(diào)而種子。蔡教師自擬內(nèi)異系列方,內(nèi)異Ⅰ方(當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、川牛膝、制香附、生蒲黃等),成效活血化瘀,調(diào)經(jīng)止痛;內(nèi)異Ⅱ方(當(dāng)歸、生地黃、丹參、白芍、生蒲黃、花蕊石等),成效活血調(diào)經(jīng),化瘀止崩,二方用于經(jīng)期,意在將瘀血隨經(jīng)而下;內(nèi)異Ⅲ方(茯苓、桂枝、赤芍、牡丹皮、桃仁、皂角刺、石見穿等)成效活血消癥,用于經(jīng)凈后。以此三方為基礎(chǔ)進(jìn)行治療,使瘀血散而新血通,則中期出血、經(jīng)前出血等癥可愈,亦不會(huì)錯(cuò)失受孕機(jī)會(huì)。3.2辨期辨病,中西合璧蔡教師根據(jù)腎天癸沖任生殖軸的理論,結(jié)合大自然陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律,創(chuàng)立了月經(jīng)周期調(diào)治法,將婦女生理分為月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期四期,并根據(jù)四期不同特點(diǎn)辨證論治,臨床獲得較好療效。行經(jīng)期間,根據(jù)異常感覺和狀態(tài)表現(xiàn),痛經(jīng)明顯者用內(nèi)異Ⅰ方調(diào)經(jīng)止痛,月經(jīng)太多者用內(nèi)異Ⅱ方調(diào)經(jīng)止崩。而在非經(jīng)期,則以活血化瘀為主要目的,以內(nèi)異Ⅲ方為主進(jìn)行加減,意在消腫散結(jié),逐瘀破血。除此之外,蔡教師在診療時(shí)根據(jù)患者的異常感覺和狀態(tài)體征以及B超、血內(nèi)分泌等檢查結(jié)果,治療略有側(cè)重。如伴有輸卵管欠通暢而無(wú)其他體征的患者,蔡教師治療以消除粘連、通暢絡(luò)道為主,通常在經(jīng)后期加用孕Ⅰ方(茯苓、生地黃、熟地黃、牛膝、路路通、淫羊藿、黃精等)育腎通絡(luò);根據(jù)基礎(chǔ)體溫情況,黃體期則改用孕Ⅱ方(茯苓、生地黃、熟地黃、巴戟天、山萸肉等)維持黃體功能,有利于受孕;當(dāng)患者無(wú)任何異常感覺和狀態(tài)體征,但伴有血內(nèi)分泌失調(diào),如高催乳素(PRL)、低黃體生成素(LH)造成亂泡未破裂黃素化綜合征(LUFS)時(shí),蔡教師治療時(shí)除活血化瘀外,著重使用補(bǔ)腎調(diào)周法糾正失調(diào)的內(nèi)分泌功能,促使卵泡排出,或單用孕Ⅰ、孕Ⅱ方進(jìn)行周期治療,或合用內(nèi)異Ⅲ方治療,提高受孕率;而對(duì)于一些手術(shù)后的患者,蔡教師以為,此時(shí)氣血未復(fù),應(yīng)該以調(diào)養(yǎng)氣血為主,待氣血恢復(fù),再圖孕育之事,還應(yīng)積極防止EMs復(fù)發(fā)。3.3用藥?kù)`敏,輕重自若蔡教師用藥特別靈敏,輕重亦能很好把握,小劑量常用至3~5g,大劑量則多至30g,皆根據(jù)患者的病情輕重緩急,悉心辨證,推敲再三而確定。例如蔡教師常用的蒲黃,用法不同,劑量也相差很大,對(duì)于經(jīng)行腹痛,伴經(jīng)色紫暗、有血塊者,常用10~12g祛瘀止痛,對(duì)于月經(jīng)量多如沖,塊下較大且多者,常用30g化瘀止崩。又如皂角刺,經(jīng)凈后配伍路路通為通管之用時(shí),常用量為10~12g,但對(duì)于有些患者囊腫較大或觸痛結(jié)節(jié)明顯,則用皂角刺30g,因其辛溫銳利、直達(dá)病所,大劑量使用時(shí)軟堅(jiān)散結(jié)效果顯著。而對(duì)于有些藥物如桂枝等,蔡教師多用3g,劑量很輕,因其辛溫助熱,易傷陰動(dòng)血,只需小劑量到達(dá)助陽(yáng)化氣、溫經(jīng)通脈的作用即可。育腎通絡(luò)的孕Ⅰ方中,丁香、降香也只用3g,主要取其芳香之性而擅于走竄的特點(diǎn),目的在于協(xié)助通絡(luò)藥物,到達(dá)輕可祛實(shí)的效果。3.4注重情志,顧護(hù)脾胃EMs患者因經(jīng)行腹痛不堪忍耐,或常年不孕,易出現(xiàn)肝氣郁結(jié),情志抑郁不暢。除精神疏導(dǎo)外,蔡教師在用藥經(jīng)過(guò)中也參加一些疏肝解郁之品如制香附、柴胡、郁金等,助其條暢氣機(jī),疏導(dǎo)情志。蔡教師尤其重視首診藥物的作用,力求一劑改善異常感覺和狀態(tài),使患者對(duì)治療產(chǎn)生自信心。除此之外,EMs患者多用活血化瘀類藥物治療,此類藥物屬攻邪藥,久用容易損傷脾胃,導(dǎo)致脾胃功能失調(diào),氣機(jī)升降失司,進(jìn)而影響藥物的吸收。因而,蔡教師遵(黃帝內(nèi)經(jīng)〕大積大聚,衰其大半而止之法,在治療時(shí)不妄加攻伐,尤其對(duì)于積聚日久、癥瘕難消的患者,經(jīng)常加上參、黃芪、白術(shù)、茯苓等,助其健脾益氣,以后天而養(yǎng)先天。4、驗(yàn)案舉例患者,女,32歲,2018年6月7日初診。未避孕2年未孕?；颊?005年育有一女,2008、2018年各自然流產(chǎn)一次,后未避孕2年未再孕。2018年12月B超:子宮59mm60mm51mm,內(nèi)膜厚7mm,左卵巢大小37mm37mm28mm,內(nèi)見一無(wú)回聲區(qū),大小約32mm35mm,內(nèi)見密集點(diǎn)狀中回聲,右卵巢大小25mm24mm16mm。提示:左側(cè)卵巢內(nèi)混濁液性占位(左側(cè)巧克力囊腫可能),當(dāng)前子宮、右側(cè)卵巢未見明顯異常。2018年3月性激素六項(xiàng):卵泡刺激素(FSH)10.6IU/L,LH3.1IU/L,PRL292mIU/L,雌二醇(E2)97.73pmol/L,孕酮(P)1.1nmol/L,睪酮(T)0.34nmol/L,CA12548U/ml(正常值35U/ml)。婦科檢查:陰道后穹窿有觸痛結(jié)節(jié)。平素月經(jīng)周期30天,經(jīng)期3天,量少,色昏暗,有血塊,痛經(jīng)(+),末次月經(jīng)5月8日?？淘\:腰酸乏力,頭暈失眠,大便易溏。舌淡紅、苔薄白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:①繼發(fā)性不孕;②子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷:①不孕癥;②癥瘕(腎虛血瘀)。治則:活血化瘀,調(diào)經(jīng)止痛。方藥:當(dāng)歸9g,丹參12g,川牛膝9g,醋香附9g,川芎6g,赤芍9g,醋沒藥6g,醋乳香6g,延胡索12g,生蒲黃18g,五靈脂9g,血竭3g,續(xù)斷12g,狗脊12g,7劑。2018年6月14日二診:末次月經(jīng)6月8日,經(jīng)行準(zhǔn)期,痛經(jīng)緩解,腰微酸。舌紅、苔薄白,脈細(xì)。擬活血化瘀消癥,參育腎通絡(luò),經(jīng)凈后服,囑測(cè)BBT。處方:茯苓12g,桂枝3g,赤芍12g,牡丹皮9g,桃仁9g,皂角刺27g,土鱉蟲9g,石見穿30g,莪術(shù)9g,生地黃12g,熟地黃12g,牛膝9g,路路通9g,麥冬9g,淫羊藿12g,酒黃精12g,續(xù)斷12g,7劑。2018年6月21日三診:時(shí)值中期,BBT未升,腰微酸。舌淡紅、苔薄白,脈細(xì)。擬活血化瘀,參育腎培元。處方:茯苓12g,桂枝3g,赤芍12g,牡丹皮9g,桃仁9g,皂角刺27g,土鱉蟲9g,石見穿30g,莪術(shù)9g,生地黃9g,熟地黃9g,巴戟天12g,麥冬12g,仙茅9g,淫羊藿12g,鹿角霜12g,女貞子9g,山萸肉9g,紫石英15g,14劑。如此順應(yīng)月經(jīng)周期調(diào)理,3個(gè)月后月經(jīng)量增,色鮮,腰酸頭暈未作,復(fù)查B超:左側(cè)卵巢內(nèi)無(wú)回聲區(qū)28mm26mm,囊腫縮小,半年后自測(cè)尿促絨毛膜性腺激素(HCG)陽(yáng)性,成功受孕?？紤]曾有兩次自然流產(chǎn)史,立囑入院保胎,隨訪至孕5個(gè)月產(chǎn)前檢查無(wú)異常。按:EMs常因各種原因?qū)е侣殉矁?chǔ)備功能下降,卵泡發(fā)育不良,優(yōu)勢(shì)卵泡不能構(gòu)成而不孕。本案患者已產(chǎn)一女,后又兩次自然流產(chǎn),月經(jīng)量少色淡,腰酸頭暈,考慮腎虛。初診時(shí),經(jīng)水將至,患者伴有痛經(jīng),故用內(nèi)異Ⅰ方調(diào)經(jīng)止痛,方中當(dāng)歸、川芎、丹參活血調(diào)經(jīng),延胡索、沒藥活血散瘀,理氣止痛,生蒲黃、五靈脂活血祛瘀,通利血脈,腰酸不適,故加續(xù)斷、狗脊補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨。二診時(shí)即訴痛經(jīng)緩解,對(duì)治療產(chǎn)生自信