第八講 保險格式合同條款的規(guī)制

第八講保險格式合同條款的規(guī)制保險單——超級附合合同

為了使全體保險人都能從數據匯總中獲益，每一個保險人必須出售相同的定型化保單。

保單不僅僅是附合合同，而且是超附合合同。不但一家保險公司采用“要么接受，要么走開”的方式提供財產保險、責任保險等，而且所有的保險公司對所有的保險產品都采用了基本雷同的格式條款。保險格式合同的規(guī)制1.為什么要規(guī)制？2.如何規(guī)制？為什么要規(guī)制保險格式合同？

保險格式合同的內容由保險人制定，確定承保的基本條件，規(guī)定雙方的權利和義務。投保人無法進行協(xié)商和變更。

由于合同雙方信息不對稱、交易力量不對等，可能會違背意思自治的精神，而損害較為弱勢的一方，即投保人（被保險人）的利益。如何規(guī)制保險格式合同？1.訂立合同的規(guī)制2.合同內容的規(guī)制3.履行合同的規(guī)制（合同的解釋）訂立合同的規(guī)制《保險法》第17條（提示和說明義務）

訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。2007年10月17日，某經貿公司與某保險公司簽訂了一份機動車輛保險合同。保險單載明：經貿公司將其一輛奔馳某型號轎車向被告投保車輛損失險、第三者責任險、玻璃險、失盜險；保險金額120萬；保險期限自2007年10月18日0時起至2008年10月17日24時止；總保費42200元。保險單背面條款規(guī)定：火災、爆炸等原因造成保險車輛損失的，保險人負責賠償。除外責任規(guī)定：自燃造成保險車輛損失的，保險人不負責賠償。中國保險行業(yè)協(xié)會制定的機動車商業(yè)保險條款中規(guī)定，自燃：指在沒有外界火源的情況下，由于本車電器、線路、供油系統(tǒng)、供氣系統(tǒng)等被保險機動車自身原因發(fā)生故障或所載貨物自身原因起火燃燒。火災：指被保險機動車本身以外的火源引起的，在時間或空間上失去控制的燃燒所造成的災害。但保險公司并未向經貿公司說明或介紹上述解釋。2008年1月7日，被保車輛發(fā)生火災全毀。調查結論為：火災的直接原因為油箱防爆孔蓋脫落，油箱內汽油竄出，遇火花引燃汽油發(fā)生火災?；馂暮螅涃Q公司索賠被拒。經貿公司認為，保險公司沒有就保險條款責任免除中的“自燃”的含義向其明確說明，消防部門和保險公司對“自燃”的含義存在爭議，應做出有利于被保險人的解釋。保險公司認為，保險單上的除外責任是經過經貿公司同意的，消防部門引用的“自燃”概念與機動車商業(yè)保險條款的界定不同，應以后者的界定為準。法院指出，保險公司有義務對免責條款做相對于其他保險條款更深一步的解釋和說明，但是沒有充分證據證明保險公司有這一行為，據此可認定免責條款不產生效力，故判決保險公司應向經貿公司賠償保險金。合同內容的規(guī)制《保險法》第19條

采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效

（一）免除保險人依法應當承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；

（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。2007年7月，某果品公司為其委托鐵路公司承運的200噸蘋果向保險公司投保了貨物運輸保險，保險條款中未明確約定蘋果腐爛所造成的損失是否屬于保險責任。但在保險合同的附件中規(guī)定保險公司以下四種情況不承擔賠償責任：（1）保險貨物的自有缺陷；（2）被保險人的故意或過失行為；（3）貨物運輸過程發(fā)生盜竊；（4）其他不屬于保險責任范圍內的損失。當果品公司運輸的蘋果到達目的地時，發(fā)現蘋果已經腐爛。技術監(jiān)督部門對蘋果損失的原因進行了鑒定，結論是由于裝載不當及氣溫異常所致。果品公司向保險公司提出索賠申請，保險公司認為，果品的損失不屬于保險責任范圍，根據責任免除條款第（4）項規(guī)定，保險公司予以拒賠，果品公司提出訴訟。本案中，由于保險條款未明確約定由于裝載不當及氣溫異常，蘋果腐爛所造成的損失是否屬于保險責任，其免責條款第（4）項“其他不屬于保險責任范圍內的損失”約定亦不明確。在保險責任及責任免除條款約定不明的情況下，根據《保險法》關于責任免除條款的立法精神，從保護投保人/被保險人利益的角度，該責任免除條款的約定不具有法律效力。保險公司應當向果品公司支付保險金。履行合同的規(guī)制（合同的解釋）《保險法》第30條

采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。解釋的原則保險格式條款首先應當按照“通常理解”予以解釋；保險格式條款仍有疑義的，應當作不利于使用人的解釋；就同一事項，若個別商議條款與格式條款都有約定時，個別商議條款的效力應該優(yōu)于格式條款。補充：美國的合同解釋原則1.如果合同條款存在兩種或以上的可能含義，通常應當取對條款撰寫方不利的那一種為準；2.如果可以判斷出當事人的目的，則應當按此目的對條款進行解釋；3.條款應當從整體的角度進行解釋，單獨的條款只要屬于同一交易的組成部分，則也納入整體解釋中；4.如果詞句有普遍接受的含義，則應當采納此種含義；5.技術性的條款應當按照該技術領域的理解來解釋；6.如果合同涉及反復出現的履約行為，則應當著重考察得到一方當事人在履約過程中默認的做法；7.條款應當盡可能按照與其他條款和諧一致的方向解釋；8.條款應當盡可能按照使其有效或有影響的方式解釋；9.使合同合法的解釋優(yōu)于使合同非法的解釋；10.特別條款的效力優(yōu)于普通條款的效力；11.單獨協(xié)商或額外增加的條款的效力優(yōu)于格式條款的效力；12.明示條款的效力優(yōu)于默示條款的效力，無論后者是從履約過程、交易過程還是貿易習慣中默示而來；13.能增進公共利益的解釋優(yōu)于無法增進公共利益的解釋。美國保險合同解釋原則1.保障條款應當從寬解釋，而除外責任條款應當從窄解釋；2.保單應當按照門外漢的理解來進行解釋；3.保單應當盡可能按照有利于賠付的方向解釋。2007年7月5日，保險公司與藍天公司簽訂《團體出國人員意外傷害、醫(yī)療及緊急救援保險》，被保險人為王某；約定“本合同的保險范圍為被保險人在出國期間的保險保障；保險期間自被保險人登上離境交通工具時開始，被保險人行程在標準天數內的，保險責任至被保險人離開入境交通工具之時止；在保險責任期間內，本公司負有下列保險責任：一、意外傷害保險責任；二、境外醫(yī)療保險責任：在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害或患急性病，在醫(yī)院接受治療，本公司按實際所發(fā)生的治療費用超過免賠額100元以上部分給付醫(yī)療保險金，但最高以18萬元為限。本公司負責治療費用，限于出境所在國家或地區(qū)的治療費用；三、救援服務保險責任：3.轉院治療：視被保險人病情需要，可安排醫(yī)療設備、運輸工具及隨行醫(yī)護人員，將被保險人轉運至更適當之醫(yī)院接受治療……”2007年9月25日，王某在安哥拉發(fā)生交通事故而受傷，并在安哥拉當地治療。2008年1月24日，保險公司賠付王某在安哥拉當地醫(yī)院的治療費用及回國機票費用。王某回國后治療費及醫(yī)藥費共計23821.68元，要求保險公司賠付遭拒。王某認為，保險條款中有救援服務保險責任的約定，投保人在國內的治療費和醫(yī)療費應予賠付。關于合同格式條款解釋的規(guī)定，應作出對保險公司不利解釋。保險公司認為，保險公司承擔的醫(yī)療保險責任為境外醫(yī)療保險責任，不含被保險人在出境所在國家或地區(qū)以外地域的任何治療費用。不利解釋應在含義不明的時候作出，關于救援保險責任的約定不屬于這種情況。法院認為，保險客戶說明第3條第3款規(guī)定“視被保險人病情需要，可安排醫(yī)療設備、運輸工具及隨行醫(yī)護人員，將被保險人轉運至更適當之醫(yī)院接受治療”，依據保險合同的約定，該條款屬救援服務保險責任范疇，并非境外醫(yī)療保險責任范疇。該條款并無保險公司須承擔被保險人回國轉院治療費用的意思，保險合同所約定的保險范圍為被保險人在出國期間的保險保障，客戶說明第2條亦約定了保險公司負擔的治療費用限于被保險人在出境所在國家或地區(qū)的治療費用，且王某回國轉院繼續(xù)治療并未征得保險公司的同意，故保險公司拒賠并無不當。葉乙系唐某、葉某之女，于2008年10月30日出生。2010年11月23日，唐某作為投保人，以葉乙為被保險人，與保險公司簽訂了一份《人身保險合同》，購買了主險《寶寶安康兩全保險》一份，附加險《附加寶寶安康重大疾病保險》，《附加少兒高中教育金兩全保險》各一份。合同簽訂后，唐某按約定支付了首期保險費，保險公司簽發(fā)了保險單。2012年2月24日，葉乙遭遇車禍，經檢查，葉乙所受損傷為重癥腦外傷，后在轉院途中死亡。《附加重大疾病保險》第2.3項約定“若被保險人因意外傷害，或在本附加險合同生效后或最后一次復效之日起180天后因意外傷害以外的原因，被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病，按本附加險合同的基本保險金額給付重大疾病保險金，本附加險合同終止?！碧颇场⑷~某要求保險公司賠付重大疾病保險金108014元，保險公司以被保險人葉乙遭受意外傷害，不屬于確診了合同約定的重大疾病為由，不同意支付保險金。法院經審理認為，案件當事人具體的爭議為給付重大疾病保險金的前提條件如何理解，即“因意外傷害死亡”是否屬“被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病”。本案中，原、被告對合同條款存在爭議，法院應當作出有利于受益人的解釋。被保險人葉乙發(fā)生交通事故受到傷害，屬于遭受了外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導致身體受到傷害，符合《人身保險合同》中關于意外傷害的情形，且意外傷害發(fā)生在附加險保險合同生效后180天后，葉乙受傷后被送往醫(yī)院搶救治療，確診為重癥腦外傷?！陡郊又卮蠹膊”ｋU條款》第7.1.16雖就“嚴重腦損傷”作出定義，但按照通常的理解，“重癥腦外傷”亦屬于“嚴重腦損傷”的疾病狀態(tài)。被保險人葉乙因交通事故受傷致重癥腦外傷死亡，屬因意外傷害發(fā)生了附加險合同約定的重大疾病的范疇。該情形符合雙方當事人存在爭議的《附加重大疾病保險條款》第2.3項規(guī)定的情形，保險人應當支付保險金108014元。2005年1月13日，原告黃世雷與保險公司簽訂了機動車保險合同，就其所有的桑塔納2000型轎車投?！败囕v損失險”、“第三者責任險”兩基本險和“全車盜搶險”、“車上人員責任險”兩附加險。保險期限從2005年1月15日至2006年1月14日。保險合同對各投保險種的責任免除條款均作了詳細約定。關于車輛損失險的責任免除條款約定“除本保險合同另有書面約定外，發(fā)生保險事故時保險車輛沒有公安交通管理部門核發(fā)的行駛證、或未按規(guī)定檢驗或檢驗不合格。”而在全車盜搶險的七個責任免除條款中，則無上述約定。此外，合同第三部分的附加險條款總則