靜脈麻醉發(fā)展史及進展

關于靜脈麻醉發(fā)展史及進展第一頁，共三十頁，2022年，8月28日現(xiàn)代麻醉發(fā)展史1772年英國化學家普得斯特發(fā)明笑氣1844

Wells深入嘗試N2O拔牙止痛

1846年

Morton在麻省用乙醚麻醉表演成功第二頁，共三十頁，2022年，8月28日現(xiàn)代麻醉進入中國1847年，Russel公司的ForbesJM將乙醚帶到了中國1847年傳教士ParkerP醫(yī)師首次在中國完成了乙醚麻醉1848年報道了在中國施行了氯仿麻醉1847年首次在中國原中山醫(yī)科大學孫逸仙紀念醫(yī)院(現(xiàn)中山大學附屬第二醫(yī)院)應用乙醚麻醉施行外科手術第三頁，共三十頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥物發(fā)展1847年Snow《乙醚吸入麻醉》第一本麻醉專著1847年發(fā)現(xiàn)氯仿有麻醉作用1856年將N2O裝入銅筒使用1868年氯仿麻醉機廣泛使用1926年發(fā)現(xiàn)乙烯1951年發(fā)現(xiàn)氯烷1965年異氟醚問世1968年七氟醚1990年地氟醚第四頁，共三十頁，2022年，8月28日靜脈麻醉藥安全舒適迅速“丙泊酚”以獨特的藥學特性和優(yōu)異的麻醉質量確立了其在靜脈麻醉中牢固的地位靜脈麻醉藥發(fā)展史第五頁，共三十頁，2022年，8月28日現(xiàn)代麻醉在中國的發(fā)展1920-1940局部浸潤、蛛網膜下腔阻滯乙醚和氯仿嘗試應用于全麻大手術硫噴妥鈉和環(huán)丙烷也被引進嘗試和于臨床1940-1966蛛網膜下腔連續(xù)阻滯

開始使用持續(xù)硬膜外腔阻滯乙醚罐+禁閉式呼入麻醉裝置90年代之前靜脈普魯卡因復合琥珀膽堿成為主流全麻方式1981年德爾格麻醉機和安/異/地/七氟醚引進中國1994年異丙酚進入中國第六頁，共三十頁，2022年，8月28日國外靜吸比例---英國日間手術麻醉:英國臨床麻醉調查EurJAnaesthesiol2006

誘導丙泊酚90%七氟烷5%維持異氟烷10%七氟烷12%丙泊酚76%鎮(zhèn)痛藥95%

喉罩85%IVA~60%TIVA~35%2006第七頁，共三十頁，2022年，8月28日國外靜吸比例---德國0吸入麻醉藥IV-鎮(zhèn)靜藥IV.-鎮(zhèn)痛藥1986199019952006德國TIVA:~65%2010第八頁，共三十頁，2022年，8月28日國外靜吸比例---美國但是，在美國。。。靜脈麻醉比例<

30%TIVA:<30%賓州大學LeeFleisher教授：靜脈麻醉被美國醫(yī)生嚴重忽略，這是個問題。它應該被更廣泛的應用。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日向左？向右？第十頁，共三十頁，2022年，8月28日Prof.SteveShafer使用TIVA的10個理由

病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來Prof.SteveShaferStanfordUniversitySchoolofMedicineA&AChiefEditor第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日Thwaitesetal.(1997),Erikssonetal.(1996),Apfelbaumetal.(1996),Fredmanetal.(1995),Jellishetal.(1994),Lebenbom-Mansouretal.(1993),Smithetal.(1992),Wrigleyetal.(1991)患者滿意度:TIVAvs吸入麻醉藥丙泊酚+阿片類七氟醚+阿片類地氟醚+阿片類誘導維持復蘇時間觀察時間患者滿意度副反應第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日丙泊酚（Propfol）優(yōu)點起效迅速、作用安全，一個臂——腦循環(huán)時間可起效舒適的清醒過程及迅速完全的恢復降低顱內壓缺點與其它藥物相互作用；對呼吸循環(huán)及保護性反射干擾大無鎮(zhèn)痛及肌松效應注射痛脂肪代謝的影響其誕生具有里程碑式的意義??！中長鏈丙泊酚（MCT)第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日升級的丙泊酚丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液制劑特性升級繼承丙泊酚優(yōu)點

起效快，蘇醒快

麻醉效果好不良反應少顯著減低注射痛1-3減少高甘油三酯血癥4減輕肝臟負擔4YamakageM,etal.AnaesthIntensiveCare.2005;33(3):351-355LarsenB,etal.DerAnaesthesist2001;50(11):842-845R?hmKD,etal.AINS

2003;38(10):643-647TheilenHJ,etal.AnesthAnalg2002;95(4):923-929第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日RohmKD,etal.AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2003Oct;38(10):643-7.

丙泊酚MCT/LCT嚴重注射痛的發(fā)生率更低無痛輕度中度重度第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日靶控輸注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT

疼痛發(fā)生率顯著低于丙泊酚LCT20151050丙泊酚LCTP<0.05未發(fā)生疼痛患者例數11/25丙泊酚LCT/MCT3/25SuzukiH,MiyazakiH,AndohT.etal.ActaAnaesthesiolScand.2006;50(5):568-71

結論:

靶控輸注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT疼痛發(fā)生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚LCT第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日7~14歲兒童誘導麻醉

丙泊酚LCT/MCT的疼痛少于丙泊酚LCTP<0.0510%25%403020100疼痛的發(fā)生率%丙泊酚LCT/MCT&

丙泊酚LCT*LarsenR,etal.Anaesthesist.2001Sep;50(9):676-8

第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼（Remifentnil）優(yōu)點起效迅速、作用安全含有一個酯鍵，極易被體內酯酶迅速水解，能夠迅速完全的恢復控制性降壓缺點部分患者發(fā)生術后痛覺過敏；對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的功能干擾大；引發(fā)術后惡心、嘔吐；蘇醒期躁動；第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日麻醉結束時沒有關閉流量控制閥不匹配的面罩回路的氧氣沖洗揮發(fā)罐內加藥氣管導管無套囊（如兒科）兒科回路二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析開放/緊閉回路醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調節(jié)不當泄漏檢查高壓系統(tǒng)低壓系統(tǒng)鈉石灰罐的安裝氧氣環(huán)路體外循環(huán)回路關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見.中華醫(yī)學會麻醉學分會.

2007-11-12.《關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見》中指出——

吸入麻醉劑泄露于大氣中是不可避免的手術室泄露污染的原因麻醉技術麻醉機的輸送和清除系統(tǒng)第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日長期接觸麻醉廢氣可致慢性氟化物中毒長期接觸麻醉廢氣可在機體組織內逐漸蓄積而產生慢性氟化物中毒和遺傳的影響：致突變性致癌性對生育能力的影響白細胞減少1.關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見.中華醫(yī)學會麻醉學分會.

2007-11-12.2.FinkBR,ShepardTH,

etal.Nature.1967Apr8;214(5084):146-8.3.VieiraE,Cleaton-JonesP,etal.AnesthAnalg.1980Mar;59(3):175-7.4.LucchiniR,BelottiL,etal.MedLav.1997Sep-Oct;88(5):396-405.5.李映蘭.高?？剖易o士職業(yè)安全防護存在問題及對策.ChinJNosocomiolVol.13No.22003.*麻醉廢氣主要指安氟醚、異氟醚等，可從面罩活瓣、螺紋管等處泄露污染手術室空氣。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日靜脈麻醉技術安全舒適迅速藥物輸注系統(tǒng)的進步推動了靜脈麻醉

的發(fā)展

TCI的出現(xiàn)使TIVA成為可能靜脈麻醉技術發(fā)展史目前TCI

已成功應用于臨床麻醉的各個領域，具有迅速達到目標濃度、使用方便、麻醉深度可調控等優(yōu)勢，異丙酚、瑞芬太尼、肌松藥等都適用于TCI技術第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI)

靶控輸注（TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時，以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎，通過調節(jié)目標或靶位（血漿或效應室）的藥物濃度來控制或維持適當麻醉深度，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法PC機藥代動力學模型控制程序輸液泵及輔助控件開環(huán)控制系統(tǒng)第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日影響TCI系統(tǒng)性能的因素系統(tǒng)硬件，即輸液泵的準確性系統(tǒng)軟件，即藥代動力學模型數學化的精度藥代動力學變異性所選模型本身的誤差：即所使用的模型并不能準確說明藥物在體內的藥代學特征，導致模型對濃度預測差異TCI系統(tǒng)的藥代參數只是對群體的平均估計，與個體實際參數存在差距第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日與多次靜脈注入相比：TCI技術更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度且少有循環(huán)波動和意外清醒。利用TCI技術給予阿片類藥物較人工注射不易導致肌肉僵直，低血壓及心動過緩，停藥后病人自主呼吸能較快恢復與單次大劑量注入相比：TCI輸注誘導時間較長，但藥物用量低，麻醉深度更穩(wěn)定與其他給藥技術的比較第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日CLAN系統(tǒng)執(zhí)行控制反饋控制器閉環(huán)控制麻醉（closedloopcontrolanesthesia,CLAN)CLAN實現(xiàn)了對麻醉效應的直接控制CLAN是通過前一指令執(zhí)行后的效果反饋調控麻醉藥輸注泵的輸注速率，從而調節(jié)麻醉深度的給藥技術和方法監(jiān)護儀輸注泵患者效應信息反饋信息執(zhí)行信息控制信息第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日控制參數：用來量度相關的藥物效應參數的設定點：選定參數的目標值（預先設定）控制器：它發(fā)出指令控制執(zhí)行器（輸注泵）的執(zhí)行，并接受來自患者的控制參數的反饋信息執(zhí)行器：藥物輸注泵完整的閉環(huán)控制系統(tǒng)組分第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日隨刺激強度的逐級變化而依次改變隨血藥濃度或效應室濃度的變化而依次改變反應靈敏，實時刷新使用方便，價格適中理想的控制參數條件方便靈敏準確控制參數的選定隨意識和記憶的逐級變化而依次改變，個體差異??；各麻醉藥產生的同樣參數值反映同樣的意識程度不受外界環(huán)境和非麻醉藥物（如血管活性藥）的影響第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日控制參數的選定與挑戰(zhàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜參數綜合肌松目前麻醉閉環(huán)控制的研究主要是鎮(zhèn)靜和抑制對傷害性刺激的反應;由于沒能找到綜合反映這兩個組分的指標，所以目前麻醉的閉環(huán)研究集中在閉環(huán)控制鎮(zhèn)靜方面。而抑制傷害性刺激則由其他人工輸注或靶控輸注鎮(zhèn)痛藥予以維持閉環(huán)控制輸注技術已較為成熟有些進展疼痛的客觀評估沒有太大進展？？？第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日雙頻譜指數（bispectralindex,BIS）：優(yōu)勢：能逐級反映意識變化；