外科學(xué)泌尿系統(tǒng)損傷

外科學(xué)泌尿系統(tǒng)損傷第1頁(yè)/共48頁(yè)1．了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病，病因及有關(guān)病理解剖。2．掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。3．掌握尿道損傷的病理、診斷及急診處理原則。

1.5課時(shí)第2頁(yè)/共48頁(yè)概述

泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見。由于腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官的良好保護(hù)，通常不易受傷。泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷。沁尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。大出血可引起休克，血腫和尿外滲可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺或尿道狹窄。正確合理的初期處理，對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)后極為重要。第3頁(yè)/共48頁(yè)第一節(jié)腎損傷Ｒenaltrauma

解剖腎深藏于腎窩，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔內(nèi)臟器、膈肌的保護(hù)正常腎有一定的活動(dòng)度，不易受傷但腎質(zhì)地脆，包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，一旦受暴力打擊也可以引起腎損傷腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。腎損傷的發(fā)生率在上升腎損傷多見于20-40歲男性。兒童損傷發(fā)病率高于成人第4頁(yè)/共48頁(yè)

病因：

1.開放性損傷因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷，常伴有胸、腹部等其他組織器官損傷，損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。

2.閉合性損傷因直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）或間接暴力（如對(duì)沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)、高處落下對(duì)沖傷等）所致。此外，腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等更易損傷，在醫(yī)療操作中如腎穿刺、腔內(nèi)沁尿外科檢查或治療時(shí)也可能發(fā)生腎損傷。

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病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下病理類型

1.腎挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎瘀斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。大多數(shù)病人屬此類損傷。第6頁(yè)/共48頁(yè)

2.腎部分裂傷腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。第7頁(yè)/共48頁(yè)

3.腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。第8頁(yè)/共48頁(yè)

4.腎蒂損傷腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時(shí)可引起大出血、休克，常來(lái)不及診治就死亡。第9頁(yè)/共48頁(yè)

晚期病理改變

由于持久尿外滲形成的尿囊腫血腫、尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致腎積水部分腎實(shí)質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動(dòng)脈，引起腎血管性高血壓第10頁(yè)/共48頁(yè)

臨床表現(xiàn)腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷程度有關(guān)，常不相同

1.休克

嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí)，因損傷和失血常發(fā)生休克

2.血尿血尿與損傷程度不一致，腎挫傷或輕微腎裂傷會(huì)導(dǎo)致肉眼血尿，而嚴(yán)重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無(wú)血尿，如腎蒂血管斷裂

3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀

4.腰腹部腫塊

血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊

5.發(fā)熱由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染第11頁(yè)/共48頁(yè)診斷

1.病史及體格檢查任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的病人，無(wú)論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。嚴(yán)重的胸、腹部損傷時(shí)，往往容易忽視泌尿系統(tǒng)損傷

2.化驗(yàn)?zāi)蛑泻嗔考t細(xì)胞，血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低表明有活動(dòng)性出血。第12頁(yè)/共48頁(yè)

3.特殊檢查早期積極的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腎損傷部位、程度、有無(wú)尿外滲或腎血管損傷以及對(duì)側(cè)腎情況（1）Ｂ型超聲檢查：能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況（2）ＣT：可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無(wú)活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系，為首選檢查

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（3）排泄性尿路造影：使用大量造影劑作靜脈造影，可發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，腎、腰大肌影消失，脊柱側(cè)突以及造影劑外滲等?？稍u(píng)價(jià)腎損傷的范圍和程度及對(duì)側(cè)腎功能（4）動(dòng)脈腎造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷側(cè)腎未顯影，作選擇性腎動(dòng)脈造影可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況第14頁(yè)/共48頁(yè)

治療腎損傷的處理與損傷程度直接相關(guān)

1.緊急治療有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷

2.保守治療（1）絕對(duì)臥床休息２周以上（2）密切觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍有無(wú)增大（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量和維持水電解質(zhì)平衡（4）應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染（5）使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物第15頁(yè)/共48頁(yè)

3.手術(shù)治療（1）開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查（2）閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹施行手術(shù)。若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內(nèi)出血。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能第16頁(yè)/共48頁(yè)

手術(shù)方法：經(jīng)腹部切口施行手術(shù)，先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜，顯露腎靜脈、腎動(dòng)脈，并阻斷之，爾后切開腎周圍筋膜和腎脂肪囊，探查患腎。先阻斷腎蒂血管可再檢查腎，并切開腎周圍筋膜，快速清除血腫，依具體情況決定作腎修補(bǔ)、部分腎切除術(shù)或腎切除。在未控制腎動(dòng)脈之前切開腎周圍筋膜，往往難以控制出血，而被迫施行腎切除。如腎損傷不嚴(yán)重，不宜切開后腹膜第17頁(yè)/共48頁(yè)

4.并發(fā)癥及其處理：常由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開引流輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術(shù)或腎切除術(shù)惡性高血壓要作血管修復(fù)或腎切除術(shù)動(dòng)靜脈瘺和假性腎動(dòng)脈瘤應(yīng)予以修補(bǔ)損傷部位的選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)第18頁(yè)/共48頁(yè)第二節(jié)輸尿管損傷Ureteraltrauma

輸尿管位于腹膜后間隙，受到周圍組織的良好保護(hù)，因此外界暴力所致的輸尿管損傷很少見，多為醫(yī)源性損傷。損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，延誤診治第19頁(yè)/共48頁(yè)病因

1.開放性手術(shù)損傷常發(fā)生在盆腔、后腹膜廣泛解剖的手術(shù)如結(jié)腸、直腸、子宮切除術(shù)以及大出血手術(shù)，腫瘤將輸尿管推移或粘連，后腹膜纖維化等會(huì)使手術(shù)發(fā)生困難，較容易誤傷

2.腔內(nèi)器械損傷經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴(kuò)張?zhí)资?、擦刷活檢，輸尿管腎鏡檢查，取（碎石）等操作均可發(fā)生輸尿管損傷

3.放射性損傷見于宮頸癌、前列腺癌等放療后，使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺

4.外傷外界暴力引起輸尿管損傷多見于槍傷所致第20頁(yè)/共48頁(yè)病理

輸尿管損傷的病理改變依損傷類型、處理時(shí)間不同而異，可有挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。①輸尿管輕微的挫傷均能自愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄。②輸尿管損傷后發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后可發(fā)生膿毒血癥。輸尿管結(jié)扎或切斷，近端被結(jié)扎，可致該側(cè)腎積水。③尿瘺形成第21頁(yè)/共48頁(yè)臨床表現(xiàn)

1.血尿常見于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會(huì)自身緩解和消失

2.尿外滲可發(fā)生與損傷時(shí)或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛

3.尿瘺如尿液與腹壁、陰道、腸道創(chuàng)口相通即形成尿瘺

4.梗阻癥狀一側(cè)損傷因腎盂壓力增高可有患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱等雙側(cè)損傷或孤立腎則可發(fā)生無(wú)尿第22頁(yè)/共48頁(yè)診斷與鑒別

輸尿管損傷的早期診斷十分重要，手術(shù)中懷疑輸尿管損傷時(shí)，由靜脈注射靛胭脂，藍(lán)色尿液從輸尿管裂口流出。術(shù)中或術(shù)后作膀胱鏡檢查，并作靜胭脂檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷側(cè)輸尿管口無(wú)藍(lán)色尿液。排泄性尿路造影和CT均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲、尿漏或梗阻。導(dǎo)尿管注入美藍(lán)溶液可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺，若膀胱或陰道傷口流出的液體仍澄清，可排除膀胱瘺第23頁(yè)/共48頁(yè)治療

外傷性輸尿管損傷的處理原則則應(yīng)先抗休克，只要病情允許，輸尿管損傷應(yīng)盡早修復(fù)，以利尿液通暢，保護(hù)腎功能。尿液外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染鉗夾傷或小穿孔輸尿管切口插入雙J形輸尿管支架引流管輸尿管斷離部分缺損宜作輸尿管膀胱再吻合，輸尿管缺損較長(zhǎng)時(shí)，游離并下移患側(cè)腎第24頁(yè)/共48頁(yè)晚期并發(fā)癥治療

輸尿管狹窄：輸尿管插管、擴(kuò)張或留置雙J形輸尿管支架引流管。進(jìn)行輸尿管周圍粘連松解術(shù)或狹窄段切除術(shù)尿瘺：輸尿管瘺或輸尿管陰道瘺發(fā)生后3個(gè)月左右，患者全身情況允許，應(yīng)進(jìn)行輸尿管修復(fù)輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時(shí)，可先行腎造瘺術(shù)，1~2個(gè)月后再行輸尿管修復(fù)個(gè)別病例需行腎切除術(shù)第25頁(yè)/共48頁(yè)第三節(jié)膀胱損傷Bladderinjuries

膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處，為腹膜外位器官，受到周圍組織保護(hù)，很少為外界暴力所損傷。充盈時(shí)壁緊張而薄為腹膜間位器官，高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部，易遭受損傷第26頁(yè)/共48頁(yè)病因

1.開放性損傷：由彈片、子彈或銳器貫通所致，常合并其他臟器損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺

2.閉合性損傷：膀胱充盈時(shí)，下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁

3.醫(yī)源性損傷：見于膀胱鏡檢查或治療，各種電切術(shù)、盆腔手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、陰道手術(shù)、隱睪手術(shù)等可傷及膀胱第27頁(yè)/共48頁(yè)病理

挫傷：膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未穿破。膀胱破裂：（1）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，伴有骨盆骨折（2）腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。

(3)自發(fā)性破裂第28頁(yè)/共48頁(yè)臨床表現(xiàn)

膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛，少量終末血尿，短期內(nèi)自行消失。

1.休克：大出血，膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎

2.腹痛：破裂時(shí)，尿外滲引起下腹部疼痛、壓痛及肌緊張

3.血尿和排尿困難：不能排尿或排出少量血尿

4.尿瘺：開放性損傷可有體表傷口漏尿；與直腸陰道相通可形成尿瘺第29頁(yè)/共48頁(yè)治療

破裂的處理：①完全的尿流改道；②膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流；③閉合膀胱壁缺損

1.緊急處理：抗休克等及使用廣譜抗生素預(yù)防感染

2.保守治療：尿道插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液7~10天

3.手術(shù)治療：腹膜外破裂：清除外滲尿液;修補(bǔ)膀胱穿孔;作恥骨上膀胱造瘺(suprapubiccystostomy)。腹膜內(nèi)破裂:剖腹探查，處理其他臟器傷,吸盡腹腔內(nèi)液體;修補(bǔ)腹膜與膀胱壁;恥骨上膀胱造瘺第30頁(yè)/共48頁(yè)診斷病史與體檢腹膜外膀胱破裂：下腹部或骨盆受外來(lái)暴力，出現(xiàn)腹痛、血尿及排尿困難恥骨上區(qū)壓痛直腸前壁有飽滿感腹膜內(nèi)膀胱破裂：全腹疼痛腹肌緊張，壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音腹穿抽出尿樣腹水第31頁(yè)/共48頁(yè)導(dǎo)尿測(cè)漏試驗(yàn)導(dǎo)尿管順利插入膀胱，僅流出少量血尿或無(wú)尿流出經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水200ml后回抽若液體進(jìn)出量差異很大，提示膀胱破裂Ｘ線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)骨折膀胱造影：自導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺200-300ml,可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外，腹膜內(nèi)膀胱破裂時(shí)可顯示造影劑襯托的腸袢，也可注入空氣對(duì)比造影第32頁(yè)/共48頁(yè)并發(fā)癥的處理

早期而適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療以及抗生素的應(yīng)用盆腔血腫宜盡量避免切開若出血不止，用紗布填塞止血，24小時(shí)后再取出難以控制的出血可行選擇性盆腔血管栓塞術(shù)或結(jié)扎術(shù)第33頁(yè)/共48頁(yè)第四節(jié)尿道損傷urethralinjuries

尿道損傷為開放性與閉合性兩類。開放性損傷彈片、銳器所致，伴有陰囊、陰莖、會(huì)陰部貫通傷。閉合性損傷挫傷或撕傷、或尿道腔內(nèi)器械直接損傷尿道損傷多見于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部尿道損傷是泌尿科常見的急癥，常產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥第34頁(yè)/共48頁(yè)病理?yè)p傷程度挫傷尿道具有完整性和連續(xù)性 破裂尿道缺乏完整性 斷裂尿道缺乏完整性和連續(xù)性病理分期閉合性損傷小于72小時(shí)為損傷期 大于72小時(shí)為炎癥期

3周后纖維瘢痕化為狹窄期開放性損傷有感染時(shí)也為炎癥期第35頁(yè)/共48頁(yè)前尿道損傷

病因與病理：男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，造成尿道的挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道挫傷：水腫和出血，可以自愈；尿道裂傷：尿道周圍血腫、尿外滲、瘢痕性尿道狹窄；尿道完全斷裂：斷端退縮、分離，發(fā)生尿潴留，排尿則發(fā)生尿外滲第36頁(yè)/共48頁(yè)

血液及尿液滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋，使會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹，向上擴(kuò)展至腹壁。尿道損傷合并尿外滲，若不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生廣泛皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒血癥第37頁(yè)/共48頁(yè)臨床表現(xiàn)

尿道出血尿道外口滴血血尿。疼痛可放射到尿道外口排尿時(shí)劇烈→括約肌痙攣

排尿困難括約肌痙攣、完全斷裂→尿潴留

局部血腫會(huì)陰部、陰囊處腫脹、瘀斑、蝶形血腫

尿外滲尿液可從裂口處滲入周圍組織。尿外滲、血腫并發(fā)感染→膿毒癥開放性損傷尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，形成尿瘺第38頁(yè)/共48頁(yè)診斷

會(huì)陰部騎跨史、典型癥狀及血腫和尿外滲

導(dǎo)尿順利插入導(dǎo)尿管→說(shuō)明尿道連續(xù)而完整→留置導(dǎo)尿1周以引流尿液并支撐尿道。插入困難者不應(yīng)勉強(qiáng)反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。金屬器械處置為禁忌

X線檢查

尿道造影：顯示尿道損傷部位及程度；造影劑外滲第39頁(yè)/共48頁(yè)治療

緊急處理立即壓迫會(huì)陰部止血，預(yù)防及抗休克

尿道挫傷及輕度裂傷抗生素預(yù)防感染，多飲水稀釋尿液，減少刺激，插入導(dǎo)尿管引流1周

尿道裂傷經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2~3周。

尿道斷裂斷端吻合術(shù)，嚴(yán)重者會(huì)陰或陰囊形成大血腫或合并感染，可作膀胱造瘺術(shù)待II期手術(shù)第40頁(yè)/共48頁(yè)并發(fā)癥處理

尿外滲：尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口引流外滲尿液切口應(yīng)深達(dá)淺筋膜以下，恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道

尿道狹窄：定期作尿道擴(kuò)張術(shù)，腔內(nèi)技術(shù)經(jīng)尿道切開或切除狹窄瘢痕組織，陰部切口行尿道吻合術(shù)，切除或者搔刮瘺管第41頁(yè)/共48頁(yè)后尿道損傷

病因與病理膜部尿道穿過(guò)尿生殖膈，骨盆擠壓及骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，薄弱的膜部尿道撕裂，恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍第42頁(yè)