醫(yī)療糾紛處理及防范技巧A演示文稿

醫(yī)療糾紛處理及防范技巧A演示文稿當前1頁，總共91頁。醫(yī)療糾紛案例調(diào)查結(jié)果警示(2003-2005年)

中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查116家醫(yī)院平均每家醫(yī)院醫(yī)療糾紛66起平均打砸醫(yī)院事件5.42件平均打傷醫(yī)師5人醫(yī)師被殺事件1人次賠償金額10.81萬元/平均每起最高賠償總金額超過百萬元/單起這組調(diào)查結(jié)果觸目驚心，充分說明了醫(yī)療安全的重要性，客觀的顯示了醫(yī)療糾紛的巨大危害。

危害：社會、醫(yī)院、醫(yī)學發(fā)展、患方和醫(yī)務(wù)人員當前2頁，總共91頁。3內(nèi)部醫(yī)生一句話，醫(yī)護人員40余人被逼下跪

院長帶領(lǐng)醫(yī)護人員集體下跪“懺悔、檢討”

2012年3月，陜西省榆林市橫山縣百信醫(yī)院（民辦）患者胃穿孔死亡，院長帶領(lǐng)全院40余名醫(yī)護人員悼念死者閆某，致辭檢討懺悔，集體下跪磕頭。院方被迫接受家屬條件，與之簽訂協(xié)議，停業(yè)3個月，違約賠300萬。當前3頁，總共91頁。4“沒有囑咐患者及時來院治療”帶來無窮煩惱

2012年5月8日下午，河南南陽醫(yī)專附屬第二醫(yī)院28歲的女醫(yī)生張娟在家中服下了700粒毒性很大的強心藥“地高辛”欲自殺，事后雖及時被送到醫(yī)院搶救，但因其服用太多，毒性已經(jīng)融入血液。

張娟在遺書里寫道：“在醫(yī)院天天面對領(lǐng)導的嚴厲訓斥和病人家屬的無理取鬧。我已經(jīng)受夠了這樣的委屈。我盡職盡責為病人治病，卻得來如此待遇?！碑斍?頁，總共91頁。2016年震驚全國的三大“醫(yī)鬧”事件當前5頁，總共91頁。最轟動醫(yī)鬧|北醫(yī)三院產(chǎn)婦事件2015年12月28日北醫(yī)三院收入院一名34歲的高齡產(chǎn)婦楊女士，妊娠26周（自然受孕），高血壓合并子癇前期，既往高血壓病史十余年，膽囊結(jié)石等。2016年1月11日突發(fā)主動脈夾層破裂，經(jīng)搶救無效死亡。之后，家屬數(shù)十人聚集并滯留北醫(yī)三院產(chǎn)科病房，在病房大聲喧嘩辱罵，打砸物品，追打醫(yī)務(wù)人員，嚴重擾亂北醫(yī)三院正常醫(yī)療秩序。1月14日，死者生前單位中國科學院理化技術(shù)研究所（簡稱中科院理化所）致函北醫(yī)三院，請求該院對楊某離世的原因做出公正透明翔實的調(diào)查。當前6頁，總共91頁。最囂張醫(yī)鬧|醫(yī)生被逼下跪事件2016年3月11日，患者王某杰（男，10月齡）因胸肺感染被送往龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院救治，后因病情嚴重轉(zhuǎn)院至市兒童醫(yī)院治療，并于3月13日凌晨死亡。王某杰家屬于14日下午組織十余人在平湖人民醫(yī)院大廳內(nèi)舉橫幅、燒紙錢，推搡毆打包括主治醫(yī)生在內(nèi)的多名醫(yī)護人員，并強迫主治醫(yī)生下跪燒紙錢。當前7頁，總共91頁。最傷感醫(yī)鬧|廣東省人民醫(yī)院退休主任被捅事件2016年5月5日下午，廣東省人民醫(yī)院口腔頜面外科剛退休的主任陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，陳仲偉主任頭部傷口被砍至板障，面部被砍爛，腹部多處長傷口可見腸子，膝關(guān)節(jié)砍爛，足后跟砍斷。兇手行兇完后，直接跳樓身亡。當前8頁，總共91頁。醫(yī)暴何以成了久治不愈的頑疾?醫(yī)暴事件的發(fā)生，緣于醫(yī)患之間互相信任的程度不夠，緣于對看病難、看病貴問題的憤恨，緣于患者及家屬對于診療的期待值過高，緣于犯罪成本低、對毆打醫(yī)務(wù)人員的施暴者處罰太輕……在各種原因素糾結(jié)之下，醫(yī)生患者關(guān)系逐漸惡化，甚而“形同水火”。當前9頁，總共91頁。10習近平：傷醫(yī)行為要依法嚴肅處理2014年03月9日，全國兩會期間束曉梅：“現(xiàn)在一些地方‘醫(yī)鬧’嚴重，有的還傷害醫(yī)護人員。醫(yī)護人員如果沒有了職業(yè)安全感，最終受到傷害的將是廣大患者。

習近平：“任何傷害醫(yī)護人員的違法行為都要依法嚴肅處理”，“無論有任何矛盾都不能成為醫(yī)鬧的理由。”束曉梅，兒科學博士，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,第11屆全國人大代表當前10頁，總共91頁。深圳一名搬運工李某開電動車與小車相撞，4根肋骨骨折。入院治療到“身體恢復(fù)情況良好”后，他卻賴著拒絕出院。除非，醫(yī)生幫他開“休息一年”的醫(yī)囑。年輕的醫(yī)生無奈，只好照辦。后來李某籍此向保險公司索賠6萬元。保險公司向法院申請第三方鑒定，結(jié)果僅為“誤工期150日，護理期60日”，遠低于“一年”。相關(guān)行政部門就此事進行了調(diào)查，這名年輕醫(yī)生最終被停職兩個月，罰款5000元，并被通報全市批評。年輕醫(yī)生“好心”開“休息一年”醫(yī)囑被罰當前11頁，總共91頁。

一名10個半月大的女嬰因感冒發(fā)燒癥狀入院治療三天后，不幸離世。事后，悲傷的家屬竟在醫(yī)生辦公室的垃圾桶發(fā)現(xiàn)了被撕毀的病歷和醫(yī)囑單。原來，院方對病歷進行了兩次修改——?第一次修改：上級醫(yī)生甲（主任）在搶救患兒后查看病歷，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師乙書寫“主任查房記錄”，但甲醫(yī)生認為自己并未查房，未予簽字，囑乙醫(yī)生重新書寫病程記錄。?第二次修改：上級醫(yī)生丙查看病程時，發(fā)現(xiàn)記錄不完整，囑再次修改。此時丙醫(yī)師已對其查房病程記錄簽名，于是乙醫(yī)生撕毀該頁病歷扔進了紙簍，并重新修改病程記錄，被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。最終，該院偽造、銷毀病歷的行為被上級衛(wèi)生行政部門依法處理。醫(yī)生撕掉病歷重寫被家屬發(fā)現(xiàn)當前12頁，總共91頁。案例：患者馮某因“主動脈瘤”行“升主動脈、全弓置換、降主動脈支架象鼻術(shù)”，手術(shù)順利?；颊呒覍僭V術(shù)后第三天患者開始出現(xiàn)左手麻木，術(shù)后第四天出現(xiàn)嗜睡、偶有尿失禁、進食差。醫(yī)務(wù)人員訴患者于術(shù)后第九天出現(xiàn)意識障礙，左側(cè)肢體偏癱，顱腦CT示：腦梗死。經(jīng)積極治療，患者最終死亡。患者家屬對醫(yī)療機構(gòu)的術(shù)后管理提出異議，認為醫(yī)方對術(shù)后發(fā)生腦梗死存在診斷和治療延誤，導致患者最終死亡。該案經(jīng)人民調(diào)解，醫(yī)患雙方達成調(diào)解協(xié)議。未及時書寫病歷存在的法律風險當前13頁，總共91頁。

醫(yī)療機構(gòu)在對外處理完成醫(yī)療爭議之后，在內(nèi)部的案件討論與分析中發(fā)現(xiàn)確實存在病歷缺陷。在醫(yī)患雙方爭議最大的是否存在診斷處理延遲的問題上，患方主張的術(shù)后第三天發(fā)生病情變化和醫(yī)方主張的術(shù)后第九天發(fā)生病情變化，之間存在六天的時間差，這六天中患者是否發(fā)生了病情變化、發(fā)生了何種病情變化、醫(yī)方有無相應(yīng)處置是界定醫(yī)方是否有責的關(guān)鍵，而該案病歷中自患者術(shù)后第三天至第八天均無日常病程記錄，第九天補記了五天的病程記錄。當前14頁，總共91頁。《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄?！瓕Σ∥；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。”《侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：“……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！薄恫v書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?！奔?，及時性是病歷書寫的基本要求，也是保證內(nèi)容真實、完整的必要條件，除非搶救患者導致不能及時書寫的情況可以在6小時內(nèi)補記，法律不認可其他情況下的補記。當前15頁，總共91頁。未規(guī)范修改病歷存在的法律風險案例：患者方某于某年12月18日足月妊娠入某醫(yī)院待產(chǎn)，12月31日產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。產(chǎn)后因出血較多，給予補液、縮宮治療，醫(yī)囑輸血400ml，后產(chǎn)婦出血又有增多現(xiàn)象，上級醫(yī)生決定給予輸血800ml。值班醫(yī)生在備血單和輸血單上，將原來400毫升的4直接涂改成8……，1月1日產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死亡后，家屬認為醫(yī)院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時，輸血單有涂改，實際輸血量不足導致出血性休克死亡。死者家屬在與醫(yī)院協(xié)商過程中有不理性維權(quán)的情況，并向公安機關(guān)報案，1月2日公安機關(guān)以涉嫌醫(yī)療事故罪立案。1月17日值班醫(yī)生被開除黨籍，后又被衛(wèi)生局宣布吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離當事醫(yī)院，相關(guān)人員14人被處分。當前16頁，總共91頁。

《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！备鶕?jù)以上規(guī)定，病歷書寫出現(xiàn)錯別字是法律允許的，對于規(guī)范的修改也有明確的規(guī)定，何人修改、何時修改、修改前后的內(nèi)容必須清晰可見等。如果沒有按規(guī)定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的內(nèi)容無法辨認，則醫(yī)療機構(gòu)無法擺脫篡改病歷的嫌疑。根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條的規(guī)定，篡改病歷屬于推定過錯的情形之一如何依法修改病歷當前17頁，總共91頁。案例：患者徐某因足月妊娠入院，行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出順利，胎盤剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，出血迅猛，立即給予輸血、補液、促宮縮等緊急處理。在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下，力求保全子宮，給予雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎及宮腔內(nèi)填塞紗布條止血，經(jīng)過搶救，最終成功保全產(chǎn)婦子宮，母嬰安全。次日，在取紗布條過程中，發(fā)現(xiàn)有部分紗布條取出困難，分析考慮在縫扎止血時縫住紗布條，遂貼近縫扎處剪斷紗布條，余留紗布條2cm左右，當即向患者及家屬說明情況，告知可觀察半月左右待可吸收線吸收后紗布條自行脫出，如不能脫出時可在超聲引導或?qū)m腔鏡下取出，患者及家屬表示理解并簽字。后家屬對紗布條留置宮腔內(nèi)提出異議，要求賠償，并拒絕院方為產(chǎn)婦取出紗布條，滯留醫(yī)院。在事件調(diào)查過程中，院方發(fā)現(xiàn)病歷中術(shù)后關(guān)于留存紗布的溝通內(nèi)容被劃掉，經(jīng)調(diào)取病區(qū)內(nèi)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)患者家屬曾兩次單獨進入醫(yī)生辦公室并短時間停留。因病歷被涂改，涂改人不能確定，導致案件處理陷入困境。病房內(nèi)病歷保管不當/遺失的法律風險當前18頁，總共91頁。第十三條規(guī)定：“患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管?！钡谑臈l規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。”《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》當前19頁，總共91頁。一定要重視你們手中的病歷!病歷管理缺陷帶來的法律風險和經(jīng)驗教訓，值得每個醫(yī)生引起重視！各位醫(yī)生當前20頁，總共91頁。中國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間互不信任，相互防備。當前21頁，總共91頁。我們?nèi)绾蚊鎸颊吣?？當?2頁，總共91頁。一、理解患者體現(xiàn)人性關(guān)懷醫(yī)患關(guān)系和諧關(guān)鍵理解患者！因為某一天，我們自己也可能成為患者。調(diào)查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術(shù)無關(guān)。當前23頁，總共91頁。醫(yī)患溝通的藝術(shù)--大夫，我的病情嚴重嗎？--很難說。--啊！當前24頁，總共91頁?；颊呔歪t(yī)時的心理狀態(tài)（1）否認（諱疾忌醫(yī)）患病后原有角色、權(quán)利喪失，出現(xiàn)惆悵感，不愿意承認已發(fā)生的事實，總認為“生病”是不光彩的事。醫(yī)師要理解患者，不要指責和批評，甚至說出“早干什么去了？”而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、積極治療后的預(yù)期等，使他們對待疾病有“既來之，則安之”的態(tài)度，積極配合醫(yī)師治療。

當前25頁，總共91頁。患者就醫(yī)時的心理狀態(tài)（2）恐懼、焦慮這種心理的產(chǎn)生，除了與疾病帶來的生理上的不適和痛苦有關(guān)外，還可能源于常被醫(yī)師忽視的、而被患者認為很重的社會壓力——不能上班、不能履行社會及家庭義務(wù)所產(chǎn)生的負疚感。對此醫(yī)者應(yīng)表示同情、關(guān)懷與安慰。出于恐懼和焦慮，患者可能會對醫(yī)療結(jié)果抱有不現(xiàn)實的期望。當醫(yī)療結(jié)果未達到其期望值時，不滿與投訴隨之產(chǎn)生。當前26頁，總共91頁?；颊呔歪t(yī)時的心理狀態(tài)（3）易產(chǎn)生憤怒情緒其原因可能是多方面的，如排長隊掛號、長時間候診、交通不便、氣候影響、經(jīng)濟壓力、無助、社會歧視等。而難于確診、治療的疾病或已有明確診斷卻難以治愈的疾病，常使患者因產(chǎn)生無望的情緒而生怒。如果醫(yī)師對上述諸因素沒有足夠的重視，沒有在接診過程中有針對性地解釋、說明或鼓勵，以化解病人暫時的憤怒，應(yīng)可能形成醫(yī)患矛盾。

當前27頁，總共91頁。醫(yī)患溝通存在的問題據(jù)北京大學醫(yī)學部研究生對三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20％的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。打斷患者說話：72%的醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時間只有6秒鐘；忽視患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告。當前28頁，總共91頁。醫(yī)患溝通的技巧---傾聽傾聽最重要也最基本的技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應(yīng)。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔心醫(yī)生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多、說話傾向于重復(fù)的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對身體癥狀和內(nèi)心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話。可以說，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。當前29頁，總共91頁。二、知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題當前30頁，總共91頁。知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。當前31頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負”。醫(yī)院當即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。當前32頁，總共91頁。當前33頁，總共91頁。當前34頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。當前35頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。

當前36頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。

當前37頁，總共91頁。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條對急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實家屬身份的義務(wù)和能力？醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。當前38頁，總共91頁。變更醫(yī)療行為時知情同意書的簽署在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權(quán)利時，應(yīng)及時征得患者家屬的同意?？刹捎妙A(yù)先授權(quán)方式。當前39頁，總共91頁。應(yīng)特別注意醫(yī)療風險的告知當前40頁，總共91頁。應(yīng)特別注意醫(yī)療風險的告知當前41頁，總共91頁。二、知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫(yī)患雙方共同決策的過程；是主動交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程。當前42頁，總共91頁。手術(shù)同意書相關(guān)問題關(guān)于“霸王條款”的爭論手術(shù)同意書是協(xié)議書、合同嗎？手術(shù)同意書的法律性質(zhì)：1、患者授權(quán)行為的體現(xiàn)；2、書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務(wù)；3、不具有免除醫(yī)生過失責任的法律效力。關(guān)于手術(shù)同意書的公證問題。當前43頁，總共91頁。關(guān)于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。參考格式：

“其他可能出現(xiàn)的意外情況”。當前44頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件當前45頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、風險預(yù)見義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、風險告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。3、風險回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。4、醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。

當前46頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、是否盡到風險預(yù)見義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。從臨床實踐來看，絕大部分并發(fā)癥是可以預(yù)見的。缺乏預(yù)見的常見錯誤是“認識不足”、“缺乏足夠預(yù)見和認識”當前47頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件2、是否盡到風險告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。侵害患者知情權(quán)的行為，實質(zhì)上是侵害了患者的選擇權(quán)和自決權(quán)，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權(quán)。如果醫(yī)生告知了患者有關(guān)信息，則患者可能會拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。當前48頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件3、是否盡到風險回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的相對可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的。當前49頁，總共91頁。三、臨床并發(fā)癥的免責條件4、是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。當前50頁，總共91頁。四、護士、護理及相關(guān)概念當前51頁，總共91頁。（一）護士及其執(zhí)業(yè)準入制度1、護士（Nurse）的概念定義：是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛(wèi)生技術(shù)人員。（第2條）我國護士實行嚴格的執(zhí)業(yè)準入制度。只有符合法定條件，且依照法定程序取得相應(yīng)資格的人方能成為護士。當前52頁，總共91頁。（一）護士及其執(zhí)業(yè)準入制度注冊條件：通過資格考試注冊時限：3年內(nèi)注冊程序及有效期限：省級衛(wèi)生行政部門，5年注冊變更：執(zhí)業(yè)地點變更注冊延續(xù)：5年注銷護士執(zhí)業(yè)注冊：法定情形護士執(zhí)業(yè)記錄制度：良好/不好記錄當前53頁，總共91頁。（二）護理概念的內(nèi)涵及其發(fā)展演變護理：護理（Nursing），是由拉丁文“Nutricius”演繹而來，原為撫育、扶助、保護、照顧殘疾、照顧幼小等涵義。對護理的定義，由于歷史背景、社會發(fā)展、環(huán)境和文化以及教育等因素的不同，人們有不同的解釋和說明?？v觀護理發(fā)展歷史，其概念和內(nèi)涵隨著其理論研究和臨床實踐的發(fā)展，逐步從簡單的“照料、照顧”向縱深方向拓展和延伸。當前54頁，總共91頁。（二）護理概念的內(nèi)涵及其發(fā)展演變護理概念的發(fā)展演變護理的對象：不再僅限于病人，而是擴展到處于疾病邊緣的人以及健康的人；護理工作的著眼點：是人而不僅僅是疾病，其任務(wù)除完成治療疾病的各項任務(wù)外，還擔負著心理、社會保健任務(wù)；護理的目標：是在尊重人的需要和權(quán)利的基礎(chǔ)上，提高人的生命質(zhì)量。它是通過“促進健康，預(yù)防疾病，恢復(fù)健康，減輕痛苦”來體現(xiàn)的。

（摘自）當前55頁，總共91頁。（三）醫(yī)學護理與生活護理的異同醫(yī)學護理由具有醫(yī)學專業(yè)知識和技能者（主要是護士）提供的護理服務(wù)。它以保證健康、生命安全和有利于康復(fù)為目標，以專業(yè)化的知識和技能為基礎(chǔ)，包括但不限于健康咨詢、營養(yǎng)指導、預(yù)防保健、康復(fù)指導、心理輸導等服務(wù)。具有專業(yè)性和服務(wù)性，實施執(zhí)業(yè)準入制度。當前56頁，總共91頁。（三）醫(yī)學護理與生活護理的異同生活護理由非專業(yè)人士提供的基本生活方面的照顧和幫助，不需要或僅需要極少的醫(yī)學知識即可完成。具有服務(wù)性，但不具有專業(yè)性。對提供者的資質(zhì)要求較低，不實行嚴格的執(zhí)業(yè)準入。當前57頁，總共91頁。（四）護工的概念及其職責護工出現(xiàn)的背景衛(wèi)生部1997年《關(guān)于進一步加強護理管理工作的通知》指出：當前，多數(shù)醫(yī)院在崗護士嚴重不足，護士承擔著大量非護理技術(shù)性工作，致使護理工作簡化，嚴重影響了護理質(zhì)量，醫(yī)患雙方反響強烈，這種狀況亟待改變。為此，根據(jù)一些醫(yī)院的經(jīng)驗，要建立和完善護工隊伍。

當前58頁，總共91頁。（四）護工的概念及其職責護工的概念系指為患者提供生活護理、協(xié)助護士從事非護理技術(shù)操作工作者，系患者生活照護者。護工屬臨時工作人員，不屬于護士編制，不屬于衛(wèi)生技術(shù)人員。護工的職責外送病人（途中無危險者）進行各種檢查，送取各類檢查化驗標本、報告單及病房用物，規(guī)定物品的清洗、消毒，在護士指導下對病人進行簡單生活護理和床單位的清潔消毒等工作。（衛(wèi)生部規(guī)定）當前59頁，總共91頁。（四）護工的概念及其職責護工工作范圍的限制護工不能從事護理技術(shù)性操作及對危重病人的生活護理。醫(yī)療機構(gòu)不得允許護工在本機構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護理活動（《條例》第21條）護工培訓持證上崗制度護工必須經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培訓，完成規(guī)定的課程，并取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的合格證書，方可從事護工工作。當前60頁，總共91頁。（五）專業(yè)護理公司及其“護工”專業(yè)護理公司的出現(xiàn)過去，臥床病人大多由親友臨時陪護。而現(xiàn)代，人們工作學習繁忙，陪伴照顧病人常常成為病人親屬的一個困擾。尤其對于康復(fù)期較長的病人家庭成員，更是一項難以解決的矛盾。一方面要陪伴照顧病人，另一方面又不能放棄學習和工作，，精力上難以承受，時間上更是不能兼顧，于是尋求社會幫助服務(wù)便成為必然。以提供生活護理服務(wù)為主要內(nèi)容的專業(yè)護理公司應(yīng)運而生。醫(yī)院為了節(jié)約成本、省卻管理壓力，將護工服務(wù)外包，為專業(yè)護理公司提供了生存空間。當前61頁，總共91頁。（六）患者家屬“陪護”與“陪護族”陪護此處系指在醫(yī)院幫助照料患者的生活起居的患者家屬、朋友等。家屬是否有在醫(yī)院陪護患者的義務(wù)？因家屬過失致患者損害，由誰承擔責任？陪護族各類非家屬、非專業(yè)護理公司人員，人們又稱其為“黑陪護”。人員來源復(fù)雜，素質(zhì)良莠不齊；可能引發(fā)各類刑事案件，如盜竊患者財物等。當前62頁，總共91頁。五、護理管理與相關(guān)糾紛防范當前63頁，總共91頁。（一）護理之“三查七對”制度執(zhí)行醫(yī)囑是護士的最重要職責。衛(wèi)生部于1982的《醫(yī)院工作制度》之“查對制度”中規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)囑要執(zhí)行“三查七對”。三查：（1）擺藥后查；（2）服藥、放置、處置前查；（3）服藥、注射、處置后查。七對：（1）床號（2）姓名（3）藥名（4）劑量（5）濃度（6）時間（7）用法。當前64頁，總共91頁。（一）護理之“三查七對”制度違反查對制度的常見形式；（1）查對醫(yī)囑失誤，如醫(yī)囑是用慶大霉素而誤用為青霉素；（2）查對用藥病人失誤，錯將給甲床病人的藥物使用乙床病人身上；（3）錯用給藥劑量，將大劑型藥物錯看成小劑型、將包裝雷同的不同藥物混淆或換算含量的計算錯誤，導致超量用藥；（4）沒有認真查對有效期，誤將過期變質(zhì)藥物錯用，造成危害；（5）清點藥品未查對標簽，造成標簽?zāi)：痪?、標簽與內(nèi)容不符而盲目用藥；等等。當前65頁，總共91頁。（二）護理之規(guī)章制度的遵守護士的交接班制度病房建立日夜交班本，交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)，新病員的認斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，危重病員的病情及護理有關(guān)事項，特殊病員的心理狀態(tài)，各種檢查、標本采集情況記入交班本；護士準時交接班，認真傾聽交班意見，詳細閱讀交班本，了解病人動態(tài)，并要巡視重點病人做床前交接班。當前66頁，總共91頁。（三）護理之護理級別制度特別護理病情危重，需隨時進行搶救的病員。派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。一級護理重癥病員、大手術(shù)后及需嚴格臥床休息的病員。臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認真做好晨、晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。

當前67頁，總共91頁。（四）護理之護理級別制度二級護理病情較重、生活不能完全自理的病員。適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。三級護理一般病員。在醫(yī)護人員指導下生活自理；注意察病情。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動。

當前68頁，總共91頁。（四）護理之安全保障義務(wù)所謂安全保障義務(wù)系指從事住宿、餐飲、娛樂等經(jīng)營活動或者其他社會活動的自然人、法人和其他組織，應(yīng)盡的合理限度范圍內(nèi)的使他人免受人身損害的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)從事的醫(yī)療活動系屬社會活動，因為社會活動并不以是否贏利為標準，因此，醫(yī)療機構(gòu)屬社會活動組織者，當前69頁，總共91頁。（四）護理之安全保障義務(wù)最高人民法院司法解釋從事住宿、餐飲、娛樂等經(jīng)營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)致使他人遭受人身損害，賠償權(quán)利人請求其承擔相應(yīng)賠償責任的，人民法院應(yīng)予支持。當前70頁，總共91頁。（五）護理之“監(jiān)護”義務(wù)辨析相關(guān)法律規(guī)定最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見》（試行）第160條規(guī)定：“在幼兒園、學校生活、學習的無民事行為能力的人或者在精神病院治療的精神病人，受到傷害或者給他人造成損害，單位有過錯的，可以責令這些單位適當給予賠償。”病人在醫(yī)院內(nèi)自殺，醫(yī)院是否有責任？當前71頁，總共91頁。（六）護理之患者外出請假制度辨析近年來，此類案件逐年增多，處理也非常困難。此問題還涉及醫(yī)院請假制度的風險。未請假外出發(fā)生意外，誰擔責？已請假外出發(fā)生意外，誰擔責？假條是否具有法律效力呢？當前72頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權(quán)真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對醫(yī)院管理者的解脫！當前73頁，總共91頁。醫(yī)療糾紛案件的特點醫(yī)療糾紛案件的特點高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢；持續(xù)時間長，審理周期多以“年”計算；審理難度大，法官無法獨立作出判斷；結(jié)果不確定，多個鑒定結(jié)論相互矛盾；經(jīng)濟效益差，律師不愿辦理此類案件；社會影響大，處理不好影響社會穩(wěn)定。當前74頁，總共91頁。非理性維權(quán)行為產(chǎn)生的原因?qū)φ＝鉀Q方式缺乏信心醫(yī)療訴訟專業(yè)性強，很難勝訴；時間、精力和財力難以承受；認為醫(yī)學會鑒定袒護醫(yī)療機構(gòu)；認為醫(yī)院勢力強大，法院不公。司法機關(guān)執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定”大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；各級政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當利用。重要原因：缺乏有效的糾紛解決機制當前75頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權(quán)制定醫(yī)療糾紛處理預(yù)案一般預(yù)案、特別預(yù)案；預(yù)案應(yīng)當注重實用性、可操作性；加強與警務(wù)部門的溝通與合作。注意語言，防止矛盾激化注意糾紛處理人員的態(tài)度；滿足患方提出的合理要求。切忌對病歷進行規(guī)范完善及時提出尸體解剖的建議當前76頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權(quán)內(nèi)部評估與外部評估評估結(jié)果決定處理的方向切忌對評估人員進行誘導；特別注意評估結(jié)果的保密。領(lǐng)導重視態(tài)度明確領(lǐng)導態(tài)度直接決定處理結(jié)果。慎用私力救濟“醫(yī)生自衛(wèi)隊”的故事；務(wù)必與“黑道”保持距離。當前77頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權(quán)“私了”談判的技巧內(nèi)部與外部評估；充分了解對方；制訂基本原則；談判報價技巧；逐步縮小差距；制作私了協(xié)議。當前78頁，總共91頁。六、如何面對患方非理性維權(quán)協(xié)商解決：即通常所說的“私了”，法律術(shù)語叫“和解”，是指醫(yī)患雙方通過談判與妥協(xié)就有關(guān)爭議的解決達成一致意見，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”?，F(xiàn)實生活中，大部分的醫(yī)療糾紛是通過這種方式得到解決的。當前79頁，總共91頁。和解協(xié)議書的參考格式（1）和解協(xié)議書

甲方：重慶市某醫(yī)院乙方：李××

鑒于患者李××曾于××××年××月××日至××××年××月××日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。當前80頁，總共91頁。和解協(xié)議書的參考格式（2）第一條賠償項目及計算方法（略）第二條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。當前81頁，總共91頁。和解協(xié)議書的參考格式（3）第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：重慶××醫(yī)院乙方：代表：日期：日期：當前82頁，總共91頁。和解協(xié)議書選擇性條款保密條款自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內(nèi)容，否則乙方應(yīng)向甲方返還甲方已支付的全部款項作為違約金。自愿條款甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在其代理律師參與下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。全部協(xié)議條款本協(xié)議構(gòu)成甲、乙雙方就本案醫(yī)療爭議達成的全部協(xié)議，取代以前雙方所有的往來信函（包括電子郵件、傳真）、談判、會談、電話交談、備忘錄等。當前83頁，總共91頁。和解協(xié)議書制作實例【案情簡介】產(chǎn)婦李××在廣東某中外合資醫(yī)院經(jīng)剖宮產(chǎn)生下一男嬰張××。數(shù)周后，新生兒被診斷為HIE，醫(yī)患雙方因此而發(fā)生糾紛。在代