化膿性腦膜炎全解

化膿性腦膜炎Purulentmeningitis定義化膿性腦膜炎（細菌性腦膜炎）是由化膿性細菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病。臨床特點：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征陽性及腦脊液的化膿性改變。病死率高，后遺癥多。對本病的幾點基本認識

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由化膿性細菌引起的急性顱內感染，病變部位主要在腦膜（蛛網膜和軟腦膜）；●臨床主要表現發(fā)熱、反復驚厥、意識喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預后越差。發(fā)病年齡嬰幼兒多見，2歲以內發(fā)病者占該病的75%，發(fā)病高峰年齡是6-12月,冬春季是化腦的好發(fā)季節(jié)病原菌肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌最為常見，b型流感嗜血桿菌也較常見。新生兒期病原菌多為G-桿菌，金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌。2月以上嬰幼兒和兒童：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌，b型流感嗜血桿菌。12歲以上：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌入侵途徑入侵途徑：血行感染，細菌穿過血腦屏障到達腦膜:上呼吸道、皮膚、胃腸道粘膜、臍部鄰近組織器官感染：中耳炎、乳突炎直接感染，與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道等，細菌直接進入蛛網膜下腔，病理與發(fā)病機理腦膜為主的炎癥病理：

蛛網膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；

彌漫性腦水腫;

閉塞性小血管炎。

化膿性腦膜炎臨床表現的年齡特征

典型表現幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙（激惹-意識不清-嗜睡-昏迷）、反復驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現（腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙）頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征陽性不明顯細菌性腦膜炎的實驗室檢查方法細菌感染的相關炎性指標腦脊液常規(guī)、生化檢查腦脊液病原學檢查（細菌培養(yǎng)、細菌涂片、非培養(yǎng)細菌抗原檢測）細菌性腦膜炎的相關炎性指標外周血白細胞總數升高，中性粒細胞為主血液細菌培養(yǎng)陽性血清C反應蛋白升高：對細菌性腦膜炎的靈敏度為96%，特異性93%，陰性預測值99%。正常的C反應蛋白對于細菌性腦膜炎診斷具有較高的陰性預測值[IIB]腦脊液C反應蛋白濃度升高：對細菌性腦膜炎的敏感性范圍為18%~100%,特異性范圍為75%~100%血清降鈣素原濃度升高：診斷細菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%、目前實驗室檢測血清降鈣素原濃度不方便，尚不能推薦此檢測[IIC]細菌性腦膜炎典型的腦脊液改變壓力升高，一般在200~500mmH2O之間外觀渾濁至膿性白細胞計數升高，在1000~5000個/㎜3(可低于100，或者高于10000個/mm3),中性粒細胞占80%~95%約50%~60%腦脊液葡萄糖濃度<40mg/dL；2個月以上兒童腦脊液與血清的葡萄糖比值≦0.4，對細菌性腦膜炎診斷的敏感性達到80%,特異性為98%幾乎所有病人腦脊液中蛋白濃度均升高（大于50mg/dL)腦脊液病原學檢查——細菌培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)出致病菌是診斷細菌性腦膜炎的標準，并有利于抗生素的應用在未經治療的患兒中，腦脊液培養(yǎng)陽性率在70%~85%之間培養(yǎng)耗時，不能用于早期診斷應用第三代頭孢菌素1小時后，能殺滅1/3細菌性腦膜炎患者腦脊液中的腦膜炎雙球菌；應用兩小時后可能殺滅全部患者腦脊液中腦膜炎雙球菌；使用抗生素10小時后，可能殺滅多數肺炎鏈球菌性腦膜炎患者腦脊液中的肺炎鏈球菌早期使用敏感抗生素使培養(yǎng)陽性率降低腦脊液病原學檢查——涂片革蘭氏染色迅速、準確鑒別腦脊液中致病菌，凡疑似病例均應進行（AIII）在社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎患者中病原菌檢出率60%~90%,特異性≧97%細菌檢出率與腦脊液中細菌濃度有關；當細菌濃度≦103CUF/ml、103~105CUF/ml、≧105CUF/ml時，細菌涂片的陽性率為25%、60%、97%細菌檢出的陽性率還與致病菌種屬有關：對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、G-桿菌的檢出陽性率分別為90%、86%、75%、50%，單核細胞增多性李斯特菌陽性率為30%早期使用敏感抗生素使細菌涂片陽性率降低到20%腦脊液病原學檢查——乳膠凝集試驗簡單易行，15分鐘即可完成，可為細菌性腦膜炎病原的快速診斷提供依據特異性高，敏感性好（對B型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌的敏感性分別為78%~100%、67%~100%、50%~93%國內報告對B型流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌抗原檢測陽性率為43.1%（B型流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌的陽性率分別為15.4%、20.0%、7.7%）適用于腰穿檢查前已經使用了抗生素，細菌培養(yǎng)為為陰性的患兒腦脊液病原學檢查——PCRPCR技術需要廣范圍的細菌引物擴增腦膜炎患者常見致病菌的DNA,敏感性100%，特異性98.2%，陰性預測值100%廣范圍的PCR擴增技術可作為細菌性腦膜炎的排除診斷進一步改進技術可以應用于腦脊液革蘭氏染色陰性結果患者的診斷[IIB]鑒別診斷1、結核性腦膜炎：亞急性起病，有結核接觸史、PPD陽性，有其它部位結核病灶，腦脊液可幫助鑒別。2、病毒性腦膜炎：病程自限，大多2~3周，腦脊液中可檢測到特異性抗體，分離出病毒。3、隱球菌性腦膜炎（真菌性腦膜炎）：起病緩慢，病程長，腦脊液墨汁染色和培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。4、流行性乙型腦炎：由乙型腦炎病毒引起的以腦實質炎癥為主要病變的急性傳染病，經蚊蟲傳播，多在夏秋季流行，臨床以高熱、意識障礙、抽搐、病理發(fā)射及腦膜刺激征為特征，重癥者伴中樞性呼吸衰竭，可有后遺癥。幾種常見腦膜炎的腦脊液改變

Pressure(Kpa)

AppearanceWBC(×106/L)

Protein(g/L)

Glucose(mmol/L)

chloride(mmol/L)正常

新生兒0.29~0.78

兒

童0.69~1.96

清亮

小嬰兒0~10兒

童0~5新生兒0.2兒

童0.2~0.4

嬰

兒3.9~4.9兒

童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦

混濁膿樣

數百~數萬多核為主

明顯增加

明顯減低正?；蚪档徒Y腦

毛玻璃樣

數十~數百淋巴為主增高

減低降低病腦

正?；蛏?/p>

清亮微混

正常~數百淋巴為主

正常或稍高

正常

正常

隱腦

高不太清

數十~數百單核為主增高

減低

降低并發(fā)癥和后遺癥1、硬腦膜下積液硬腦膜下腔的液體超過2ml，蛋白定量在0.4g/l以上，紅細胞在100萬*106以下時，診斷為硬膜下積液。常見于1歲以下的肺炎鏈球菌及流感桿菌腦膜炎患兒。硬腦膜下積液硬腦膜下積液可發(fā)生于化腦同時或出現癥狀數小時或數日之后，多見于起病7~10天后。遇有以下情況，應疑有硬腦膜下積液：1）化腦病兒經過恰當治療不見好轉。2）病情及腦脊液改變逐漸好轉時忽又發(fā)熱，煩躁、哭鬧、意識障礙、頭痛、噴射性嘔吐及驚厥3）查體見前囟膨隆、顱骨縫裂開、頭圍增大等顱內壓增高表現。應進一步做顱骨透照、頭顱B超或CT、硬膜下穿刺。2.腦室管膜炎發(fā)熱持續(xù)不退、頻繁驚厥、甚至呼吸衰竭臨床治療效果不滿意，腦脊液始終難以正常

CT示腦室擴大

腦室管膜炎診斷標準：1）以腦室液細菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結果2）腦室液白細胞>等于50*106/ml,以多核細胞為主。糖<1.6mmol/l，蛋白>0.4g/l。

3、抗利尿激素異常分泌綜合征：炎癥刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多，加重腦水腫4、腦積水：頭顱增大、骨縫分離、前囟擴大飽滿等5、各種神經功能障礙：智力低下、癲癇、視力障礙、神經性耳聾、癱瘓等。治療一、抗生素治療

一般原則：臨床懷疑化腦者，應首先腰椎穿刺行腦脊液常規(guī)和生化檢查，立即開始抗菌治療，不應等待培養(yǎng)和藥敏結果（注意腰穿禁忌癥）1.用藥原則：選用病原菌敏感、能透過血腦屏障的藥物2.病原菌未明確之前的抗生素選擇：三代頭孢

頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉，對頭孢過敏者，用美羅培南治療3.病原菌明確后的抗生素選擇：

肺炎鏈球菌：頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南、萬古霉素

腦膜炎雙球菌：頭孢曲松

流感嗜血桿菌：頭孢曲松。

大腸桿菌：頭孢曲松、美羅培南

金黃色葡萄球菌選用萬古霉素治療4抗生素的療程：致病菌不明的化膿性腦膜炎至少14-21天

肺炎鏈球菌至少14天腦膜炎雙球菌：7-10天流感嗜血桿菌B株腦膜炎7-14天大腸桿菌、金黃色葡萄球菌:3-4周革蘭陰性桿菌腦膜炎至少21天

無并發(fā)癥，臨床癥狀消失、接近完成療程時復查1次腦脊液治療不順利，及時復查腦脊液治療2、腎上腺皮質激素：能夠控制炎癥，減少滲出，降低顱內壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。地塞米松0.15mg/kg/次，q6h,iv連用3-5天治療3、對癥和支持治療1）嚴密監(jiān)測生命體征

2）處理顱內高壓：

20%甘露醇，每次2.5~5ml/kg，30min內靜推，每4~6小時一次，2~3日后減少次數，7~10日停用。地塞米松利尿劑3）控制驚厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛4）維持體內水電解質酸堿平衡。5)丙球、能量及維生素Ｃ等支持療法治療4、并發(fā)癥的治療1）硬膜下積液：穿刺放液2）腦室管膜炎：側腦室穿刺引流3）腦積水：手術謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除產后抑郁癥的自我識別O生理癥狀O認知癥狀O情緒癥狀三個方面認識產后抑郁診斷時間點兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導早康復生理癥狀1O失眠會誘發(fā)系列生理及心理反應我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產前、產后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進食，體重直降過度飲食，體重增加認知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒條理，腦子轉不動忘記自己要說或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來了強烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過慮情不自禁的擔憂O因為擔心而睡不著O孩子的未來、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動起來才行沒什么能讓我感到快樂O一切都很無聊O不想動、不想說、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險，嚴重的甚至傷害孩子對孩子沒感覺？！O感覺不到喜歡和愛，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺很內疚O我不配做媽媽O我不應該生孩子O我對不起孩子O跟其他人比我這個媽媽太失敗情緒癥狀七O產后恢復需要營造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠點O抑郁癥