神經(jīng)病學(xué)定位診斷(講課用)

一、感覺的定義感覺(Sensory)

是指作用于感受器(receptor）的各種形式的刺激在人腦中的直接反應(yīng)。第一節(jié)感覺系統(tǒng)(SensorySystem)第一頁，共249頁。二、感覺的分類感覺嗅、視、聽、味覺溫、痛、觸覺運(yùn)動覺、位置覺、振動覺實體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺特殊感覺(specialsensation)一般感覺復(fù)合覺(combinedsensation)淺感覺

(superficialsensation)深感覺(deepsensation)(generalsensation)第二頁，共249頁。三、解剖生理（一）傳導(dǎo)通路1、不同感覺有不同傳導(dǎo)通路，但各傳導(dǎo)通路有如下共性：（1）三級神經(jīng)元組成（2）第二級神經(jīng)元交叉所以，感覺是交叉支配第三頁，共249頁。2、淺感覺的傳導(dǎo)通路（1）脊髓丘腦束?脊髓丘腦前束（anteriorspinothalamictract）負(fù)責(zé)粗觸覺的傳導(dǎo)一級神經(jīng)元：脊髓后根神經(jīng)節(jié)二級神經(jīng)元：脊髓后角三級神經(jīng)元：丘腦外側(cè)核第四頁，共249頁。?脊髓丘腦側(cè)束（lateralspinothalamictract）

負(fù)責(zé)溫、痛覺的傳導(dǎo)一級神經(jīng)元：脊髓后根神經(jīng)節(jié)二級神經(jīng)元：脊髓后角三級神經(jīng)元：丘腦外側(cè)核第五頁，共249頁。（2）后索(posteriorfuniculi)

負(fù)責(zé)深感覺和精細(xì)觸覺傳導(dǎo)一級神經(jīng)元：脊髓后根神經(jīng)節(jié)二級神經(jīng)元：薄束核、楔束核三級神經(jīng)元：丘腦外側(cè)核第六頁，共249頁。（二）感覺傳導(dǎo)束在脊髓內(nèi)的排列次序1、脊髓丘腦側(cè)束由內(nèi)向外次序：2、后索由內(nèi)向外次序：CTLSSLTC第七頁，共249頁。髓內(nèi)病變：淺感覺的損害由上向下發(fā)展深感覺的損害由下向上發(fā)展髓外病變：淺感覺的損害由下向上發(fā)展深感覺的損害由上向下發(fā)展感覺傳導(dǎo)束在脊髓內(nèi)排束次序的臨床意義：有助于判斷髓內(nèi)、髓外病變。第八頁，共249頁。（三）節(jié)段性感覺支配（segmentalsensationinnervation）脊髓外表沒有將其分段的解剖標(biāo)志，其節(jié)段是靠神經(jīng)根來判定的，有多少對神經(jīng)根，就有多少個脊髓節(jié)段。每一對后根都負(fù)責(zé)收集，管理一定皮膚區(qū)域的感覺，每一對神經(jīng)根代表一個脊髓節(jié)段，這一皮膚區(qū)域被稱為這一脊髓節(jié)段的皮節(jié)，這種脊髓節(jié)段和皮膚節(jié)段的相對應(yīng)關(guān)系稱為感覺的節(jié)段性支配。第九頁，共249頁。皮節(jié)在人體的分布：在軀干呈束帶樣，在肢體呈條帶樣，似斑馬。第十頁，共249頁。脊髓節(jié)段的重要體表標(biāo)志：脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域胸骨柄T2乳頭T4劍突下T6臍T10腹股溝L1第十一頁，共249頁。每一皮節(jié)除了接受相應(yīng)脊髓節(jié)段神經(jīng)根的支配外還接受上下相鄰神經(jīng)根的重疊支配。單一神經(jīng)根損害不表現(xiàn)出癥狀，相鄰數(shù)個神經(jīng)根均損害時，才表現(xiàn)出癥狀。由于這種重疊支配關(guān)系，在判定脊髓損害節(jié)段的上界時，其實際損害節(jié)段比查出的皮膚節(jié)段高一個節(jié)段。第十二頁，共249頁。（四）感覺的周圍神經(jīng)支配(peripheralsensationinnervation)脊髓前后根在椎間神經(jīng)節(jié)以后合并形成前支、后支，前支相互混合形成5個神經(jīng)從，由神經(jīng)叢再發(fā)出數(shù)個周圍神經(jīng)。組成神經(jīng)叢的纖維由數(shù)個相鄰神經(jīng)根混合而成，進(jìn)入每個周圍神經(jīng)的纖維來于數(shù)個相鄰神經(jīng)根，所以每個周圍神經(jīng)的感覺支配范圍包括數(shù)個皮節(jié)。其支配范圍比根性支配要大，損害后感覺障礙的范圍比根性損害大。周圍神經(jīng)之間的相互重疊支配很少，損害易表現(xiàn)出癥狀。第十三頁，共249頁。（五）傳導(dǎo)束型的感覺障礙因傳導(dǎo)束受損出現(xiàn)的感覺障礙稱為傳導(dǎo)束型的感覺障礙表現(xiàn)為損害平面以下的感覺減退或消失。第十四頁，共249頁。四、感覺障礙的臨床分類（一）刺激性癥狀：由感覺徑路刺激性病變引起1、感覺過敏(hyperesthesia)：輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺。2、感覺倒錯(dysesthesia)：非疼痛刺激誘發(fā)疼痛感覺。第十五頁，共249頁。3、感覺過度(hyperpathia)：感覺刺激閾增高，一旦達(dá)到閾值產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的、定位不明的不適感，且持續(xù)時間較長，見于丘腦和周圍神經(jīng)損害。4、感覺異常(paresthesia)：無外界刺激時的主觀感覺，如麻木、蟻走感、癢感等。5、疼痛(pain)第十六頁，共249頁。（二）抑制性癥狀

感覺徑路破壞性病變引起，表現(xiàn)為感覺減退或消失1、完全性：所有感覺均有障礙2、分離性：某些感覺存在，某些減退或消失。第十七頁，共249頁。五、感覺障礙的定位診斷

(localdiagnosisofsensorydisturbance)（一）末梢型損害部位在神經(jīng)末梢1、表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對稱性、完全性感覺減退或消失2、伴運(yùn)動、植物神經(jīng)損害第十八頁，共249頁。（二）周圍神經(jīng)型損害部位在周圍神經(jīng)1、感覺障礙局限于某一周圍神經(jīng)支配區(qū)2、完全性感覺障礙3、伴有運(yùn)動和植物神經(jīng)損害第十九頁，共249頁。（三）后根型損害部位在后根一側(cè)后根損害：單側(cè)節(jié)段性、完全性感覺障礙第二十頁，共249頁。（四）脊髓型1、后角型單側(cè)節(jié)段性、分離性感覺障礙（溫痛覺減退，深感覺、觸覺完好）損害部位在脊髓第二十一頁，共249頁。2、前聯(lián)合型雙側(cè)對稱性、節(jié)段性、分離性感覺障礙（溫痛覺減退、觸覺和深感覺正常）。第二十二頁，共249頁。3、傳導(dǎo)束型

損害部位在脊髓感覺傳導(dǎo)束(1)脊髓橫貫性損害

損害平面以下所有感覺均減退或消失第二十三頁，共249頁。(2)脊髓半側(cè)損害損害平面以下同側(cè)深感覺、觸覺減退，對側(cè)溫、痛覺減退或消失。第二十四頁，共249頁。（五）腦干1、損害平面在三叉丘系交叉前交叉性感覺障礙（同側(cè)面、對側(cè)肢體）。第二十五頁，共249頁。2、損害平面在三叉丘系交叉后病灶對偏身感覺障礙（面部、肢體在一側(cè)）。第二十六頁，共249頁。（六）丘腦型1、對側(cè)偏身感覺減退或消失2、可伴自發(fā)性疼痛和感覺過度第二十七頁，共249頁。（七）內(nèi)囊型1、對側(cè)偏身感覺減退或消失.2、常伴對側(cè)偏癱和偏盲第二十八頁，共249頁。（八）皮質(zhì)型1、單肢感覺減退2、精細(xì)、復(fù)雜感覺損害重，而溫痛覺等一般感覺損害輕。第二十九頁，共249頁。第二節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)

(MotorSystem)第三十頁，共249頁。人體的運(yùn)動機(jī)能是指接受感覺刺激以后所產(chǎn)生的反應(yīng)。分隨意運(yùn)動和不隨意運(yùn)動。隨意運(yùn)動(voluntarymovement):有意識地執(zhí)行某種動作，屬錐體束的機(jī)能，由橫紋肌的收縮來完成。不隨意運(yùn)動(involuntarymovement):不受意識控制的自發(fā)動作，屬錐體外系與小腦的功能，由橫紋肌的不隨意收縮來調(diào)節(jié)。第三十一頁，共249頁。

運(yùn)動系統(tǒng)由四部分組成，包括：下運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元錐體外系小腦系統(tǒng)第三十二頁，共249頁。一、下運(yùn)動神經(jīng)元

（lowermotorneuron）下運(yùn)動神經(jīng)元在解剖上指脊髓前角細(xì)胞、腦干腦神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各沖動的最后通路。下運(yùn)動神經(jīng)元將各方面來的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞至運(yùn)動終板，引起肌肉收縮。（一）解剖生理第三十三頁，共249頁。1、肌力降低2、肌張力低下或無張力3、腱反射消失或減弱4、肌肉萎縮是由于肌肉與前角細(xì)胞或顱神經(jīng)運(yùn)動核的聯(lián)系中斷所致5、無病理反射6、肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位（二）下運(yùn)動神經(jīng)元損害的共同特點(diǎn)第三十四頁，共249頁。（三）下運(yùn)動神經(jīng)元損害的定位診斷下運(yùn)動神經(jīng)元受損出現(xiàn)的肌肉癱瘓稱為下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓，也稱周圍性癱瘓（peripheralparalysis）或弛緩性癱(flaccidparalysis)。其傳導(dǎo)徑路不同部位損害表現(xiàn)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn)不同。第三十五頁，共249頁。1、周圍神經(jīng)出現(xiàn)其相應(yīng)支配肌肉的癱瘓伴有感覺和植物神經(jīng)損害第三十六頁，共249頁。2、神經(jīng)叢多個周圍神經(jīng)支配區(qū)的癱瘓（從每一個神經(jīng)叢發(fā)出數(shù)支周圍神經(jīng)）伴有感覺和植物神經(jīng)損害第三十七頁，共249頁。3、前根節(jié)段性分布的弛緩性癱瘓不伴感覺和植物神經(jīng)損害第三十八頁，共249頁。4、前角節(jié)段性分布的弛緩性癱瘓不伴感覺和植物神經(jīng)損害有肌束顫動第三十九頁，共249頁。（一）解剖生理上運(yùn)動神經(jīng)元指錐體束（pyramidaltract），分：皮質(zhì)腦干束(corticonucleartract)和皮質(zhì)脊髓束(corticospinaltract)

。錐體束的解剖通路（見后圖）二、上運(yùn)動神經(jīng)元（uppermotorneuron）第四十頁，共249頁。皮質(zhì)腦干束額葉中央前回和旁中央小葉內(nèi)囊膝部腦干腦神經(jīng)運(yùn)動核交叉放射冠第四十一頁，共249頁。皮質(zhì)脊髓束中腦大腦腳底中3/5延髓交叉腦橋基底部額葉中央前回和旁中央小葉內(nèi)囊后肢放射冠脊髓側(cè)索前角細(xì)胞第四十二頁，共249頁。（二）上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓的共同特點(diǎn)1、肌力減低2、肌張力增高3、腱反射增強(qiáng)或亢進(jìn)4、淺反射減退或消失5、出現(xiàn)病理反射6、癱瘓肌肉不萎縮7、肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位第四十三頁，共249頁。偏癱步態(tài)（劃圈步態(tài)）第四十四頁，共249頁。癱瘓的種類上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元損害部位皮層運(yùn)動區(qū)或錐體束脊髓前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動核及其纖維癱瘓分布整個肢體為主肌群為主肌張力增高，呈痙攣性減退，呈弛緩性反射腱反射亢進(jìn),淺反射減弱或消失深淺反射減弱或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓比較第四十五頁，共249頁。（三）上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓也稱中樞性癱瘓(centralparalysis）或痙攣性癱瘓(spasticparalysis）。第四十六頁，共249頁。破壞性病變：單癱刺激性病變Jackson癲癇。1、皮質(zhì)(cortex)第四十七頁，共249頁。偏癱，常伴偏身感覺障礙和偏盲2、內(nèi)囊(internalcapsule)第四十八頁，共249頁。交叉性癱瘓(alternatingparalysis)：同側(cè)腦神經(jīng)、對側(cè)肢體癱。3、腦干（brainstem）第四十九頁，共249頁。4、脊髓(spinalcord)(1)橫貫性損害①雙側(cè)錐體束損害：第五十頁，共249頁。A高頸髓（C1-C4）：四肢中樞性癱；B頸膨大（C5-T2）：上肢周圍性癱，下肢中樞性癱；第五十一頁，共249頁。C胸髓：下肢中樞性癱D腰膨大(L1-S2)：下肢周圍性癱。第五十二頁，共249頁。（2）脊髓半側(cè)損害：單側(cè)錐體束損害

癱瘓?zhí)攸c(diǎn)為單側(cè)（同側(cè)），其余與橫貫性相同第五十三頁，共249頁。運(yùn)動系統(tǒng)各部位損害的癱瘓?zhí)攸c(diǎn)第五十四頁，共249頁。錐體外系統(tǒng)主要指紋狀體系統(tǒng)。包括：（一）解剖生理三、錐體外系統(tǒng)

(extrapyramialmotorsystem)紋狀體紅核黑質(zhì)丘腦底核尾狀核豆?fàn)詈藲ず松n白球第五十五頁，共249頁。（二）錐體外系功能調(diào)節(jié)肌張力維持身體姿式協(xié)調(diào)運(yùn)動，使錐體系的隨意運(yùn)動達(dá)到精細(xì)和協(xié)調(diào)水平。第五十六頁，共249頁。（三）錐體外系損害的臨床癥狀錐體外系損害產(chǎn)生：肌張力障礙（dystonia）不自主運(yùn)動(involuntarymovement)第五十七頁，共249頁。1、肌張力增高、運(yùn)動減少綜合征錐體外系損害肌張力增高常與運(yùn)動減少伴隨，臨床上代表性疾病為Parkinson

Disease，也稱震顫麻痹，病變的主要部位在黑質(zhì)。第五十八頁，共249頁。(1)運(yùn)動減少(hypokinesia)第五十九頁，共249頁。(2)強(qiáng)直(rigidity)即肌張力增高，為屈肌、伸肌張力均增高，檢查時各方向活動所遇的阻力一致，稱“鉛管樣強(qiáng)直”,如伴有震顫，可感到斷續(xù)相間的肌張力增高，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”。第六十頁，共249頁。(3)震顫(tremor)靜止性，搓丸樣，隨意運(yùn)動時消失，情緒激動時加重，睡眠后消失，嚴(yán)重時可擴(kuò)展至全身。第六十一頁，共249頁。2、肌張力減低、運(yùn)動過多綜合征錐體外系損害，肌張力減低常同時伴隨運(yùn)動過多，病變部位一般在尾狀核和殼核。第六十二頁，共249頁。(1)手足徐動癥(athetosis)多見于肢體遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為間歇的、緩慢的、彎彎曲曲的蚯蚓樣運(yùn)動，見于新生兒窒息、核黃疸等。第六十三頁，共249頁。(2)舞蹈樣動作(choreicmovement)為不能控制的、快速多變的、無節(jié)律的不自主動作，痙攣部位迅速變換，表情肌痙攣可致擠眉弄眼、皺額、呶嘴。上下肢痙攣可致肢體大揮大舞地過多運(yùn)動，如舞蹈表演。情緒激動時加重，睡眠后消失，見于風(fēng)濕性舞蹈病和遺傳性舞蹈病。第六十四頁，共249頁。舞蹈樣動作第六十五頁，共249頁。(3)偏身投擲運(yùn)動(hemiballismus)見于丘腦底核病變，為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運(yùn)動，。第六十六頁，共249頁。(4)抽動癥(tics)為單個或多個肌肉快速收縮動作，常發(fā)生于面部致擠眼弄眼、呶嘴，呼吸肌受累時出現(xiàn)不自主發(fā)音，常見于兒童。第六十七頁，共249頁。(5)扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)表現(xiàn)為環(huán)繞肢體或軀干長軸的緩慢、不規(guī)則的扭轉(zhuǎn)性不自主運(yùn)動。第六十八頁，共249頁。四、小腦（cerebellum）小腦位于后顱窩，在腦橋及延髓背側(cè)，在小腦與腦橋延髓之間為第四腦室，腦干的每部分都通過一對腳與小腦相連，在中腦水平為小腦上腳，又稱結(jié)合臂，腦橋水平為小腦中腳或橋臂，延髓水平為小腦下腳或繩狀體。（一）解剖生理第六十九頁，共249頁。小腦中線部分為蚓部，兩邊為小腦半球。第七十頁，共249頁。（二）小腦機(jī)能維持身體平衡調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動，完成精巧動作。第七十一頁，共249頁。（三）小腦損害的臨床表現(xiàn)小腦和肢體的關(guān)系是同側(cè)支配，左小腦半球支配左側(cè)肢體，右小腦半球支配右側(cè)肢體，小腦蚓部支配軀干。第七十二頁，共249頁。1、小腦蚓部損害軀干性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，行走時兩腳分開——基底增寬，步態(tài)不穩(wěn)，呈蹣跚步態(tài)或醉漢步態(tài)。第七十三頁，共249頁。2、小腦半球損害(1)同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)，指鼻試驗不準(zhǔn)，接近目標(biāo)時手指出現(xiàn)震顫——意向性震顫，輪替動作笨拙，跟膝脛試驗不準(zhǔn)，不能完成精細(xì)動作。第七十四頁，共249頁。(2)同側(cè)肢體肌張力低下(3)眼球震顫(4)影響言語肌時，出現(xiàn)爆發(fā)式語言，音調(diào)高低掌握不均。第七十五頁，共249頁。指鼻試驗不準(zhǔn)第七十六頁，共249頁。跟膝脛試驗不準(zhǔn)第七十七頁，共249頁。眼球震顫第七十八頁，共249頁。快復(fù)(輪替)運(yùn)動緩慢不靈活第七十九頁，共249頁。第三節(jié)反射(Reflexes)第八十頁，共249頁。反射(Reflexes)是最簡單、最基本的神經(jīng)活動，是機(jī)體對刺激的非自主反應(yīng)。（一）解剖生理反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧(Reflexarc)。第八十一頁，共249頁。反射弧，包括：感受器傳入神經(jīng)元一個或數(shù)個聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元（即脊髓前角或腦干的運(yùn)動神經(jīng)元）效應(yīng)器。反射的正常完成需要完整的反射弧，反射弧中任何一點(diǎn)的中斷均會造成反射喪失。第八十二頁，共249頁。（二）反射的分類及其損害后的改變是指肌肉受到突然牽引后引起的急速收縮反應(yīng)，也稱腱反射，反射弧由兩個神經(jīng)元組成：感覺神經(jīng)元和運(yùn)動神經(jīng)元，臨床上在各種情況下會出現(xiàn)深反射的改變。1、深反射(deepreflexes)第八十三頁，共249頁。(1)深反射減弱或消失反射弧任何部位受損均可引起深反射減弱或消失，是下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征。第八十四頁，共249頁。(2)深反射增強(qiáng)錐體束在正常情況下對深反射有抑制作用，當(dāng)錐體束受損而反射弧完整的情況下，會出現(xiàn)深反射增強(qiáng)，是上運(yùn)動神經(jīng)元損害的重要體征。第八十五頁，共249頁。反射增強(qiáng)反射亢進(jìn)第八十六頁，共249頁。2、淺反射(superficialreflexes)淺反射為刺激皮膚或粘膜引起的肌肉快速收縮反應(yīng)。臨床上常見的淺反射有：角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等。第八十七頁，共249頁。其反射弧除了經(jīng)脊髓節(jié)段較短的反射弧外，反射沖動尚達(dá)皮層，下降通路由錐體束至脊髓前角細(xì)胞，因此，脊髓反射弧的中斷或錐體束病變均可引起淺反射減弱或消失。第八十八頁，共249頁。腹壁反射跖反射第八十九頁，共249頁。3、病理反射(pathologicreflexes)病理反射是正常情況不出現(xiàn)，中樞神經(jīng)有損害時才出現(xiàn)的異常反射，屬較原始的保護(hù)反射。正常情況下被錐體束抑制，在錐體束損害情況下，這些原始反射得以釋放。第九十頁，共249頁。是錐體束受損害最重要體征。在正常情況下，用鈍尖刺激物刺劃病人足掌外緣，出現(xiàn)五趾跖屈——跖反射；錐體束損害時，出現(xiàn)拇趾背屈伴或不伴其余四趾扇形展開。其它病理反射在實習(xí)時進(jìn)一步了解。（Chaddock’sSign，Oppenheim’sSign，Gondon’sSign。）①巴彬斯基征（Babinski’sSign）第九十一頁，共249頁。第九十二頁，共249頁。第四節(jié)腦神經(jīng)

(cranialnerve)第九十三頁，共249頁。腦神經(jīng)定義腦神經(jīng)是與腦相連的周圍神經(jīng)，共有12對，通常用羅馬數(shù)字命名。第九十四頁，共249頁。一、嗅神經(jīng)(olfactorynerve)（一）解剖生理

嗅神經(jīng)為特殊內(nèi)臟感覺神經(jīng)，負(fù)責(zé)管理嗅覺。

第九十五頁，共249頁。嗅覺傳導(dǎo)路顳葉鉤回、海馬回、杏仁核（嗅中樞）第一級神經(jīng)元鼻腔上部嗅粘膜中的雙極嗅神經(jīng)元第二級神經(jīng)元嗅球中樞支呈細(xì)絲狀，稱嗅絲，經(jīng)篩板的篩孔入顱腔嗅束第九十六頁，共249頁。嗅球雙極嗅神經(jīng)元嗅束嗅中樞第九十七頁，共249頁。（二）損害表現(xiàn)及定位診斷1、雙側(cè)嗅覺喪失：與顱內(nèi)病變關(guān)系不大，主要見于鼻腔局部病變，如各種類型的鼻炎。第九十八頁，共249頁。2、單側(cè)嗅覺喪失或減退：嗅球位于前顱窩的額葉底部，額葉底部病變引起一側(cè)嗅覺減退或喪失。前顱窩骨折可引起篩板撕裂，也可引起一側(cè)嗅覺減退或喪失。第九十九頁，共249頁。3、嗅幻覺：顳葉前部或底部的刺激性病變，常引起嗅幻覺，表現(xiàn)為聞到一種特殊的氣味（大多使人不愉快），稱為鉤回發(fā)作，多為顳葉癲癇發(fā)作先兆。

第一百頁，共249頁。二、視神經(jīng)(opticnerve)為特殊軀體感覺神經(jīng)，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)視覺。第一百零一頁，共249頁。視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞外側(cè)膝狀體視放射枕葉內(nèi)側(cè)面的楔回及舌回（視中樞）視神經(jīng)視交叉視束（一）解剖生理視覺傳導(dǎo)徑路第一百零二頁，共249頁。雙側(cè)的視神經(jīng)纖維在蝶鞍的上方發(fā)生部分交叉，即從雙眼鼻側(cè)網(wǎng)膜來的纖維交叉，而顳側(cè)網(wǎng)膜來的纖維不交叉，稱為視交叉。視交叉不僅指交叉部分，也包括未交叉部分。視交叉(opticchiasma)：視交叉第一百零三頁，共249頁。（二）臨床癥狀1、視力障礙：視力障礙表現(xiàn)為視物模糊或失明。造成視力下降的原因有多種，可以單眼或雙眼，單眼多見于局灶性病變，雙眼多見于全身性病變。第一百零四頁，共249頁。2、視野缺損視野是指眼球保持居中位置時平視前方所能看到的空間范圍。正常單眼視野范圍大約是顳側(cè)90℃，下方70℃，鼻側(cè)和上方各60℃。視覺傳導(dǎo)路在腦內(nèi)是從前到后貫穿全腦的，因此顱內(nèi)病變常常波及視覺通路。不同部位的損害可以產(chǎn)生不同的視力障礙和視野缺損，根據(jù)這些不同的視力障礙和視野缺損可以對視覺通路的病變進(jìn)行定位診斷。第一百零五頁，共249頁。(1)視神經(jīng)損害：單眼全盲第一百零六頁，共249頁。(2)視交叉中央部損害：雙眼顳側(cè)偏盲，第一百零七頁，共249頁。(3)視交叉周邊部損害：單眼鼻側(cè)偏盲。第一百零八頁，共249頁。(4)視束損害：兩眼對側(cè)同向偏盲。第一百零九頁，共249頁。視輻射上部損害：兩眼對側(cè)視野的同向下象限盲。

(5)視輻射損害第一百一十頁，共249頁。視輻射下部病變：兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲。

(5)視輻射損害第一百一十一頁，共249頁。(6)枕葉中樞損害雙眼對側(cè)同側(cè)偏盲，伴黃斑回避，第一百一十二頁，共249頁。3、視乳頭異常

(1)視乳頭水腫(papilledema)：見于各種原因?qū)е碌母唢B壓，顱內(nèi)壓增高引起視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴的回流障礙，導(dǎo)致視乳頭水腫。表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣模糊，生理凹限消失，靜脈迂曲，后期可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視乳頭由充血變得蒼白。視乳頭水腫正常眼底第一百一十三頁，共249頁。①原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：由視神經(jīng)本身病變引起表現(xiàn)：乳頭蒼白，邊界清楚②繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮：繼發(fā)于高顱壓引起的視乳頭水腫表現(xiàn)：乳頭蒼白，邊界不清(2)視神經(jīng)萎縮(opticatrophy)第一百一十四頁，共249頁。三、動眼、滑車、外展神經(jīng)為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)，均為運(yùn)動神經(jīng)，管理眼球運(yùn)動，統(tǒng)稱為眼運(yùn)動神經(jīng)。第一百一十五頁，共249頁。起自動眼神經(jīng)核（中腦上丘平面）大腦腳間窩出腦（與后交通動脈平行）海綿竇側(cè)壁眶上裂出顱入眶五個眼外肌、二個眼內(nèi)肌1、動眼神經(jīng)（oculomotornerve）（一）解剖生理第一百一十六頁，共249頁。五個眼外?。S意?。┥喜€提肌——負(fù)責(zé)提上瞼上直肌——使眼球向上轉(zhuǎn)動下直肌——使眼球向下轉(zhuǎn)動內(nèi)直肌——使眼球內(nèi)收下斜肌——使眼球向外上轉(zhuǎn)動二個眼內(nèi)肌（不隨意?。┩讛U(kuò)約肌——使瞳孔縮小睫狀肌——使晶體變厚第一百一十七頁，共249頁。2、滑車神經(jīng)（trochearnerve）起自滑車神經(jīng)核（中腦下丘平面）從腦干背面穿出繞過大腦腳外側(cè)海綿竇外側(cè)壁（與動眼神經(jīng)伴行）眶上裂出顱入眶上斜肌上斜肌-使眼球向下外轉(zhuǎn)第一百一十八頁，共249頁。起自外展神經(jīng)核（腦橋背側(cè)中線兩側(cè)）腦橋和延髓交界處出腦經(jīng)蝶鞍兩側(cè)海綿竇外側(cè)壁經(jīng)眶上裂出顱入眶外直肌3、展神經(jīng)（abducentnerve）外直肌使眼球外展第一百一十九頁，共249頁。（二）臨床表現(xiàn)1、眼肌麻痹（paralysisofeyemuscles）：（1）周圍性眼肌麻痹

損害部位在顱神經(jīng)核發(fā)出的周圍神經(jīng)部分第一百二十頁，共249頁。表現(xiàn)：復(fù)視(diplopia)、上瞼下垂，外斜視，眼球不能向上、向內(nèi)、向下運(yùn)動、瞳孔散大，對光及調(diào)節(jié)反射消失。①動眼神經(jīng)麻痹5個眼外肌，2個眼內(nèi)肌均麻痹。第一百二十一頁，共249頁。②滑車神經(jīng)麻痹即上斜肌麻痹，眼球不能向下外方運(yùn)動，眼球向上并略向內(nèi)偏斜，雙眼向前方直視時患眼的軸位高于健眼，除上視外其他方向均有復(fù)視，向下看時尤為明顯。第一百二十二頁，共249頁。③外展神經(jīng)麻痹即外直肌麻痹，表現(xiàn)：內(nèi)斜視，眼球不能外展，復(fù)視。展神經(jīng)麻痹第一百二十三頁，共249頁。（2）核性眼肌麻痹①動眼神經(jīng)常為雙側(cè)性，因動眼神經(jīng)核緊靠中線，一側(cè)有病變常波及另一側(cè)眼肌麻痹為不完全性伴腦干臨近結(jié)構(gòu)損害。損害部位在顱神經(jīng)核。第一百二十四頁，共249頁。②滑車神經(jīng)眼肌麻痹類型與周圍性相同伴腦干臨近結(jié)構(gòu)損害。③外展神經(jīng)眼肌麻痹類型與周圍性相同常合并圍繞展神經(jīng)核的面神經(jīng)損害，出現(xiàn)同側(cè)面神經(jīng)的核下性麻痹伴腦干臨近結(jié)構(gòu)損害。第一百二十五頁，共249頁。正常情況下眼球的運(yùn)動是雙側(cè)協(xié)同的，這種協(xié)同運(yùn)動是由眼球運(yùn)動神經(jīng)核以上的高位中樞控制，當(dāng)這些中樞結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時則發(fā)生眼球的協(xié)同運(yùn)動障礙，這種協(xié)同運(yùn)動障礙稱為核上性眼肌麻痹。（3）核上性眼肌麻痹第一百二十六頁，共249頁。①雙眼的水平同向協(xié)同運(yùn)動A皮層側(cè)視中樞皮層側(cè)視中樞位于額中回后部，負(fù)責(zé)管理雙眼同向側(cè)視，為交叉支配。即左側(cè)視中樞負(fù)責(zé)雙眼向右側(cè)視，右側(cè)視中樞負(fù)責(zé)雙眼向左側(cè)視。破壞性病灶：使側(cè)視中樞的活動減弱，雙眼向病灶側(cè)注視。刺激性病灶：使側(cè)視中樞的活動增強(qiáng)，雙眼向病灶對側(cè)注視。第一百二十七頁，共249頁。B腦橋側(cè)視中樞為皮層側(cè)視中樞的皮層下中樞，由皮層側(cè)視中樞發(fā)出神經(jīng)纖維左右交叉至對側(cè)腦橋側(cè)視中樞，所以腦橋側(cè)視中樞病變時其側(cè)視麻痹方向剛好與皮層相反。破壞性病變：雙眼向病灶對側(cè)注視。刺激性病變：雙眼向病灶側(cè)注視。第一百二十八頁，共249頁。第一百二十九頁，共249頁。②雙眼垂直同向協(xié)同運(yùn)動其中樞位于中腦四疊體的上丘，上丘的上半部負(fù)責(zé)雙眼球向上注視，下半部負(fù)責(zé)雙眼球向下注視。上丘損害產(chǎn)生雙眼垂直同向運(yùn)動障礙。上半部破壞性病變：雙眼向上同向運(yùn)動不能，稱帕里諾綜合征。上半部刺激性病變：雙眼球發(fā)作性向上轉(zhuǎn)動，稱動眼危象。第一百三十頁，共249頁。2、瞳孔（pupil）變化(1)瞳孔的神經(jīng)支配：動眼神經(jīng)核發(fā)出的副交感纖維瞳孔擴(kuò)約肌，使瞳孔縮小頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感纖維瞳孔散大肌，使瞳孔散大第一百三十一頁，共249頁。(2)瞳孔改變正常瞳孔在普通光線下其直徑約3-4mm，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔散大瞳孔散大：見于動眼神經(jīng)麻痹；瞳孔縮?。阂娪陬i上交感神經(jīng)徑路損害（Horner綜合征)第一百三十二頁，共249頁。(3)瞳孔對光反射(pupillarylightreflex)光線刺激瞳孔出現(xiàn)縮瞳反射稱為瞳孔對光反射，分為直接對光反射和間接對光反射。第一百三十三頁，共249頁。中腦頂蓋前區(qū)雙側(cè)E-W核（艾-魏核）瞳孔括約肌雙側(cè)動眼神經(jīng)視神經(jīng)視網(wǎng)膜對光反射徑路視交叉視束睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維第一百三十四頁，共249頁。(4)輻輳、調(diào)節(jié)反射當(dāng)雙眼由遠(yuǎn)到近注視物體時，雙眼球會聚、瞳孔縮小的反應(yīng)稱為輻輳、調(diào)節(jié)反射。第一百三十五頁，共249頁。四、三叉神經(jīng)（trigeminalnerve）為第Ⅴ對顱神經(jīng)，是混合神經(jīng)，含有感覺和運(yùn)動纖維。感覺支較大，分布于面部皮膚，結(jié)膜、鼻腔、口腔粘膜之大部分，運(yùn)動支較小，主要支配咀嚼肌，負(fù)責(zé)咀嚼和張口運(yùn)動。第一百三十六頁，共249頁。感覺纖維感覺傳導(dǎo)通路由三級神經(jīng)元構(gòu)成。（一）解剖生理第一級神經(jīng)元第二級神經(jīng)元感覺主核（司觸覺）三叉神經(jīng)脊束核（司溫痛覺）第三級神經(jīng)元三叉神經(jīng)半月節(jié)丘腦外側(cè)核中央后回第一百三十七頁，共249頁。三叉神經(jīng)半月節(jié)的周圍三個分支分布于頭面部、鼻眼、口腔粘膜的大部。1、眼支管理眼裂以上感覺2、上頜支管理眼裂口裂之間皮膚粘膜感覺3、下頜支管理口裂以下皮膚粘膜感覺第一百三十八頁，共249頁。運(yùn)動纖維從腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動核發(fā)出，經(jīng)卵圓孔出顱，與下頜支一起走行，支配咀嚼肌。第一百三十九頁，共249頁。第一百四十頁，共249頁。（二）臨床表現(xiàn)1、三叉神經(jīng)周圍性損害(1)感覺神經(jīng)損害：表現(xiàn)為其分部區(qū)的周圍性感覺減退或消失，伴有反射的改變。眼支損害伴有角膜反射減退或消失，下頜支損害伴有下頜反射減退或消失。

角膜反射（cornealreflex）：刺激角膜引起的雙眼閉合反應(yīng)。第一百四十一頁，共249頁。角膜反射弧角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌三叉神經(jīng)節(jié)第一百四十二頁，共249頁。(2)運(yùn)動纖維損害：出現(xiàn)同側(cè)咀嚼肌癱瘓，表現(xiàn)為①患側(cè)咬合無力②張口時下頜向患側(cè)偏斜③伴咀嚼肌萎縮第一百四十三頁，共249頁。2、三叉神經(jīng)核性損害三叉神經(jīng)脊束核較長，從腦橋，延髓直至第二頸髓，其損害時常為不完全性，節(jié)段性，表現(xiàn)為剝蔥皮樣。三叉神經(jīng)脊束核上部中部下部鼻與口周感覺面部中間區(qū)感覺面部最外側(cè)區(qū)感覺第一百四十四頁，共249頁。三叉神經(jīng)損害第一百四十五頁，共249頁。五、面神經(jīng)(facialnerve)為第Ⅶ對腦神經(jīng)，屬于混合神經(jīng)主要支配面部表情肌的運(yùn)動負(fù)責(zé)舌前2/3的味覺管理淚腺、舌下腺、頜下腺的分泌尚接受來自鼓膜、內(nèi)耳、外耳及外耳道皮膚之感覺。第一百四十六頁，共249頁。腦橋面神經(jīng)運(yùn)動核入內(nèi)耳門進(jìn)入內(nèi)聽道經(jīng)面神經(jīng)管從莖乳孔出顱支配面部表情肌1、運(yùn)動纖維（一）解剖生理第一百四十七頁，共249頁。2、特殊內(nèi)臟感覺纖維（味覺纖維）管理舌前2/3味覺第三級神經(jīng)元膝狀神經(jīng)節(jié)腦橋孤束核丘腦外側(cè)核中央后回第二級神經(jīng)元第一級神經(jīng)元左右交叉第一百四十八頁，共249頁。3、一般內(nèi)臟運(yùn)動纖維（副交感纖維）起自腦橋上涎核膝狀神經(jīng)節(jié)淚腺、舌下腺、頜下腺第一百四十九頁，共249頁。4、一般感覺纖維起自膝狀神經(jīng)節(jié)，接受來自鼓膜、內(nèi)耳、外耳、外耳道皮膚之感覺，病變時產(chǎn)生耳痛。第一百五十頁，共249頁。面神經(jīng)的解剖通路腦橋延髓溝(中)內(nèi)耳門莖乳孔面神經(jīng)核孤束核上泌延核淚腺下頜下腺舌下腺舌前2/3味覺下頜下N節(jié)Ⅶ鼓索膝神經(jīng)節(jié)第一百五十一頁，共249頁。（二）臨床表現(xiàn)及定位診斷1、周圍性面神經(jīng)麻痹(peripheralfacialparalysis)損害部位在面神經(jīng)核或核以下的周圍神經(jīng)，為下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。

第一百五十二頁，共249頁。(1)面肌癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：①同側(cè)性——出現(xiàn)病灶同側(cè)的面肌癱瘓，②面肌癱瘓的范圍為面的一半表現(xiàn)：病灶同側(cè)所有面部表情肌的弛緩性癱，額紋變淺或消失，皺眉不能，閉眼無力，唇溝變淺，示齒時口角歪向健側(cè)，不能鼓腮，吹哨。第一百五十三頁，共249頁。第一百五十四頁，共249頁。（2）舌前2/3味覺減退（3）淚腺、舌下腺、頜下腺的分泌障礙（4）當(dāng)膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染時，除上述三點(diǎn)臨床表現(xiàn)外，同時有耳后劇痛，并伴有鼓膜和外耳道皰疹，稱HuntSyndrome。第一百五十五頁，共249頁。

損害部位在中央前回下部管理面部的運(yùn)動區(qū)或皮質(zhì)腦干束，為上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，損害后主要臨床表現(xiàn)為面肌癱瘓，特點(diǎn)：2、中樞性面神經(jīng)麻痹（centralfacialparalysis）(1)對側(cè)性(2)面肌癱瘓范圍為面肌下1/4表現(xiàn)為眼裂以下表情肌癱瘓，唇溝變淺，示齒時口角歪向病灶側(cè)，不能鼓腮，吹哨。第一百五十六頁，共249頁。第一百五十七頁，共249頁。周圍性面癱中樞性面癱第一百五十八頁，共249頁。六、位聽神經(jīng)（acousticnerve）

為第Ⅷ對腦神經(jīng)，為感覺神經(jīng)，包括蝸神經(jīng)（cochlearnerve）和前庭神經(jīng)（vestibularnerve）。蝸神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺，前庭神經(jīng)負(fù)責(zé)維持身體的平衡。第一百五十九頁，共249頁。顳橫回皮質(zhì)內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)蝸神經(jīng)前后核內(nèi)側(cè)膝狀體1、解剖生理：（一）蝸神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)蝸神經(jīng)前后核內(nèi)側(cè)膝狀體顳橫回皮質(zhì)(第二級神經(jīng)元)（第一級神經(jīng)元）(第三級神經(jīng)元)（聽覺中樞）第一百六十頁，共249頁。2、臨床表現(xiàn)(1)耳聾（deafness）①傳導(dǎo)性耳聾：由外耳或中耳疾病使聲波傳至內(nèi)耳發(fā)生障礙導(dǎo)致的聽力減退，不伴眩暈。②神經(jīng)性耳聾（感音性耳聾）：由耳蝸神經(jīng)病變引起，多伴眩暈③中樞性耳聾：損害部位在蝸神經(jīng)核或核以上聽覺中樞部位。第一百六十一頁，共249頁。(2)耳鳴(tinnitus)未受外界聲響刺激而主觀聽到的聲響，為感音器或蝸神經(jīng)的刺激性病變引起。第一百六十二頁，共249頁。（二）前庭神經(jīng)其功能為感受身體及頭部在空間的位置，反射性調(diào)節(jié)身體的平衡，調(diào)節(jié)機(jī)體對各種加速度的反應(yīng)。第一百六十三頁，共249頁。橢圓囊球囊壺腹前庭神經(jīng)節(jié)發(fā)出中樞支與蝸神經(jīng)伴行經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔周圍支1、解剖生理在橋小腦角入腦干腦干的植物神經(jīng)中樞丘腦內(nèi)側(cè)縱束脊髓皮層小腦前庭神經(jīng)核第一百六十四頁，共249頁。前庭神經(jīng)節(jié)前庭神經(jīng)核腦干的植物神經(jīng)中樞丘腦內(nèi)側(cè)縱束脊髓皮層小腦第一百六十五頁，共249頁。2、損害表現(xiàn)及定位診斷（1）眩暈(vertigo)

是患者感覺周圍物體或自身在旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動錯覺。分為：

①周圍性眩暈②中樞性眩暈其特點(diǎn)見后表第一百六十六頁，共249頁。周圍性眩暈中樞性眩暈病變部位內(nèi)耳感受器與前庭神經(jīng)顱外段前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其中樞通路眩暈程度呈發(fā)作性，癥狀較重，持續(xù)時間較短癥狀較輕、持續(xù)時間較長眼震眼震幅度細(xì)小，多為水平性眼震幅度粗大，形式多變耳蝸癥狀常伴耳鳴、聽力減退不明顯自主神經(jīng)癥狀惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白少有，且不明顯前庭功能試驗無反應(yīng)或反應(yīng)弱常呈正常反應(yīng)第一百六十七頁，共249頁。（2）眼震(nystagmus)為眼球不自主和有節(jié)律的來回振蕩，由于來回振蕩時兩個方向的速度不等，故眼球震顫有快向與慢向之分，通常以快向的方向為眼震的方向。（3）平衡障礙(balance

disturbance)第一百六十八頁，共249頁。眩暈與眼震第一百六十九頁，共249頁。七、舌咽、迷走神經(jīng)為第Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)，混合神經(jīng)，兩神經(jīng)有共同的起始核，解剖關(guān)系密切，臨床上常合并損害。第一百七十頁，共249頁。（一）解剖生理1、舌咽神經(jīng)（glossopharyngealnerve）（1）感覺纖維①一般內(nèi)臟感覺起于頸靜脈孔處的下神經(jīng)節(jié)，周圍支分布于咽、扁桃體、舌后1/3，咽鼓管、鼓室等處的粘膜及頸動脈竇和頸動脈球，中樞支止于延髓孤束核。②特殊內(nèi)臟感覺起自下神經(jīng)節(jié)，中樞支止于孤束核，周圍支分布于舌后1/3味蕾第一百七十一頁，共249頁。③一般軀體感覺起自上神經(jīng)節(jié)，周圍支分布于耳后皮膚，中樞支止于三叉神經(jīng)脊束核。④運(yùn)動纖維起自疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配莖突咽肌，提高咽穹窿。⑤副交感纖維起自下涎核，發(fā)出纖維至耳神經(jīng)節(jié)，由此再發(fā)出纖維支配腮腺分泌。第一百七十二頁，共249頁。第一百七十三頁，共249頁。2、迷走神經(jīng)(vagusnerve)（1）感覺纖維①一般內(nèi)臟感覺：起自下神經(jīng)節(jié)，周圍支分布于咽、喉、氣管、食管、頸胸和腹部的臟器，中樞支止于孤束核。②一般軀體感覺：起自上神經(jīng)節(jié)，周圍支分布于耳廓、外耳道的皮膚，中樞支止于三叉神經(jīng)脊束核。第一百七十四頁，共249頁。（2）運(yùn)動纖維起自疑核，支配咽喉肌。（3）副交感纖維起自迷走神經(jīng)背核，發(fā)出纖維至頸、胸、腹腔臟器，控制平滑肌、心肌和腺體的活動。第一百七十五頁，共249頁。第一百七十六頁，共249頁。（二）臨床表現(xiàn)1、（1）一側(cè)損害：患側(cè)軟腭上抬受限，懸雍垂偏向健側(cè)，患側(cè)咽部感覺減退，咽反射消失。（2）雙側(cè)損害：聲音嘶啞，吞咽困難、飲水反嗆，咳嗽無力，咽部感覺喪失，咽反射消失，稱為真性球麻痹（

bulbarparalysis）。第一百七十七頁，共249頁。2、舌后1/3味覺減退3、假性球麻痹(pseudobulbarparalysis)舌咽、迷走神經(jīng)受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，單側(cè)病損不引起癥狀，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難，飲水反嗆、咳嗽無力，但咽反射存在，稱為假性球麻痹。第一百七十八頁，共249頁。真性球麻痹假性球麻痹病變部位延髓第Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射消失存在下頜反射消失亢進(jìn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑無有雙錐體束征無常有真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別第一百七十九頁，共249頁。舌咽迷走神經(jīng)受損第一百八十頁，共249頁。八、副神經(jīng)(accessorynerve)為第Ⅺ對腦神經(jīng)，為運(yùn)動神經(jīng)（一）解剖生理：脊髓支：起于頸髓1-5節(jié)前柱的外側(cè)群細(xì)胞，發(fā)出纖維經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔與發(fā)自疑核下部的纖維匯合，穿過頸靜脈孔離開顱腔，分布于胸鎖乳突肌和斜方肌。第一百八十一頁，共249頁。延髓支：起自疑核，發(fā)出纖維同舌咽迷走神經(jīng)一起經(jīng)頸靜脈孔出顱，加入迷走神經(jīng)，構(gòu)成喉返神經(jīng)，支配聲帶。第一百八十二頁，共249頁。(尾端)Ⅺ副神經(jīng)Accessoryn.胸鎖乳突肌斜方肌(延髓支)頸靜脈孔(脊髓支)枕骨大孔疑核副神經(jīng)核ⅩⅨ聲帶第一百八十三頁，共249頁。（二）臨床表現(xiàn)一側(cè)副神經(jīng)受損，產(chǎn)生患側(cè)肩下垂、聳肩不能，頭不能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，同側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮。第一百八十四頁，共249頁。副神經(jīng)受損第一百八十五頁，共249頁。九、舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)為第Ⅻ對腦神經(jīng)，為運(yùn)動神經(jīng)（一）解剖生理起自延髓的舌下神經(jīng)核，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，支配舌肌的運(yùn)動。第一百八十六頁，共249頁。（二）臨床表現(xiàn)舌下神經(jīng)核接受單側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配（對側(cè)），故其損害也分為周圍性舌下神經(jīng)麻痹和中樞性舌下神經(jīng)麻痹。第一百八十七頁，共249頁。1、周圍性舌下神經(jīng)麻痹(peripheralhypoglossalparalysis)損害部位在舌下神經(jīng)核或其發(fā)出的神經(jīng)纖維，其舌肌癱瘓發(fā)生在病灶同側(cè)。一側(cè)損害：同側(cè)舌肌麻痹，伸舌偏向患側(cè)，伴舌肌的萎縮，如為核的損害，可有舌肌顫動。雙側(cè)損害：雙側(cè)舌肌麻痹，不能伸舌，舌肌萎縮，如為核的損害，可有舌肌顫動。第一百八十八頁，共249頁。舌下神經(jīng)核周圍性舌下神經(jīng)麻痹第一百八十九頁，共249頁。2、中樞性舌下神經(jīng)麻痹（centralhypoglossalparalysis）損害部位在皮質(zhì)腦干束，其舌肌癱瘓發(fā)生在病灶對側(cè)。表現(xiàn)：病灶對側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向健側(cè)，無舌肌萎縮和舌肌顫動。第一百九十頁，共249頁。舌下神經(jīng)核中樞性舌下神經(jīng)麻痹第一百九十一頁，共249頁。中樞性舌下神經(jīng)麻痹周圍性舌下神經(jīng)麻痹第一百九十二頁，共249頁。第五節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的表現(xiàn)和定位第一百九十三頁，共249頁。（一）額葉(frontallobe)

1、解剖生理額葉位于前顱窩，占大腦半球的1/3，前為額極，后為中央溝，下界為外側(cè)裂。中央溝外側(cè)裂額極一、大腦半球(cerebrum)第一百九十四頁，共249頁。2、損害后臨床表現(xiàn)(1)運(yùn)動癥狀(2)言語癥狀(3)側(cè)視麻痹(4)智能與情感障礙(5)強(qiáng)握和摸索反射(6)Foster-Kenndey綜合征第一百九十五頁，共249頁。中央前回（運(yùn)動區(qū)）位于額葉，當(dāng)額葉損害時會出現(xiàn)運(yùn)動癥狀破壞性病變：單癱刺激性病變：Jackson癲癇(1)運(yùn)動癥狀第一百九十六頁，共249頁。

運(yùn)動性失語（Brcoa失語），即喪失對語言的表達(dá)能力。損害部位在優(yōu)勢半球額下回后部（Brcoa區(qū)）(2)言語癥狀第一百九十七頁，共249頁。破壞性病變，向病灶側(cè)注視刺激性病變，向病灶對側(cè)注視(3)側(cè)視麻痹損害部位在額中回后部的側(cè)視中樞第一百九十八頁，共249頁。表情淡漠或欣快、記憶力下降、注意力減退、反應(yīng)遲鈍、智能低下、人格改變。主要見于額極損害。(4)智能與情感障礙第一百九十九頁，共249頁。強(qiáng)握指以物體觸及患者病灶對側(cè)手掌時，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象。摸索反射是指當(dāng)病灶對側(cè)手掌被物體觸及時，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放的現(xiàn)象。見于額上回后部靠近中央前回處損害。(5)強(qiáng)握和摸索反射第二百頁，共249頁。一額底病變，出現(xiàn)同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失（壓迫視神經(jīng)和嗅束），對側(cè)視乳頭水腫（高顱壓）。(6)Foster-KenndeySyndrome第二百零一頁，共249頁。（二）頂葉(parietallobe)

1、解剖生理外側(cè)裂后上方，中央溝后方，頂枕裂前方。中央后回為頂葉的重要結(jié)構(gòu)，為皮質(zhì)感覺中樞。中央后回第二百零二頁，共249頁。2、損害后臨床表現(xiàn)(1)感覺障礙(2)古茨曼綜合征(Gerstmannsyndrome)(3)體象障礙(4)失用癥(5)視野改變第二百零三頁，共249頁。(1)感覺障礙破壞性病變：主要表現(xiàn)為精細(xì)感覺障礙，如實體覺、兩點(diǎn)辨別覺等，一般感覺影響不大。刺激性病變：感覺性癲癇，表現(xiàn)為病灶對側(cè)身體的異常感覺，如麻木、針刺或疼痛等，從某一局部開始向身體其他部位擴(kuò)展。第二百零四頁，共249頁。(2)古茨曼綜合征（Gerstmannsyndrome）優(yōu)勢半球角回?fù)p害表現(xiàn)為四大癥狀：計算不能不能識別手指左右失認(rèn)書寫不能第二百零五頁，共249頁。(3)體象障礙①自體認(rèn)識不能損害部位：右側(cè)頂葉鄰近角回部。表現(xiàn)：否認(rèn)對側(cè)肢體的存在。②病覺缺失損害部位：右側(cè)頂葉鄰近緣上回。表現(xiàn)：偏癱無知癥，即否認(rèn)偏癱的存在。第二百零六頁，共249頁。（4）失用癥指肢體動作的運(yùn)用障礙。（5）視野改變出現(xiàn)雙眼對側(cè)視野的同向下象限盲。第二百零七頁，共249頁。（三）顳葉（temporallobe）

1、解剖生理顳葉位顱中窩，在外側(cè)裂下方。外側(cè)裂顳葉第二百零八頁，共249頁。2、損害后臨床表現(xiàn)(1)感覺性失語（Wernicke’saphasia）(2)命性（健忘性）失語(Amnesticaphasia)(3)鉤回發(fā)作(4)精神癥狀(5)象限盲第二百零九頁，共249頁。(1)感覺性失語（Wernicke’saphasia）即對語言的理解障礙損害部位：優(yōu)勢半球顳上回后部表現(xiàn)：Wernicke失語，即對語言理解障礙第二百一十頁，共249頁。(2)命名性（健忘性）失語

(Amnesticaphasia)即患者喪失了對物品的命名能力。損害部位：優(yōu)勢半球顳中、下回后部表現(xiàn)：病人不說物品名稱，而是通過描述物品的用途和特征而間接命名。如筆，說是寫字用的。第二百一十一頁，共249頁。(3)鉤回發(fā)作表現(xiàn)：一過性的幻嗅或幻味，這些幻覺常具有不愉快的性質(zhì)，可伴有不隨意的聞嗅、舔舌、弄唇、嘗味或咀嚼運(yùn)動。鉤回發(fā)作是顳葉存在癲癇病灶的一種特殊形式。第二百一十二頁，共249頁。(4)精神癥狀表現(xiàn)為人格改變，情緒異常，記憶障礙、精神遲鈍等。第二百一十三頁，共249頁。(5)象限盲視輻射受損引起，兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲。第二百一十四頁，共249頁。（四）枕葉(occipitallobe)

1、解剖生理枕葉位于大腦半球后部，為視覺中樞，損害后主要產(chǎn)生視覺癥狀。第二百一十五頁，共249頁。2、損害后臨床表現(xiàn)(1)幻視(2)偏盲(3)視覺失認(rèn)(4)皮質(zhì)盲第二百一十六頁，共249頁。(1)幻視視中樞刺激性病變，可產(chǎn)生閃光，暗影等不成形視幻覺等。第二百一十七頁，共249頁。(2)偏盲一側(cè)視中樞損害產(chǎn)生雙眼對側(cè)同向偏盲，有黃斑回避（黃斑區(qū)的纖維投射到雙側(cè)視中樞），對光反射不消失。第二百一十八頁，共249頁。(3)視覺失認(rèn)表現(xiàn)：不能通過視覺來辨別物體，給筆不認(rèn)識，放至手中觸摸一下即認(rèn)識。損害部位：優(yōu)勢半球紋狀區(qū)周圍及角回。第二百一十九頁，共249頁。(4)皮質(zhì)盲雙側(cè)視中樞病變產(chǎn)生皮質(zhì)盲、對光反射存在，眼底正常。第二百二十頁，共249頁。二、內(nèi)囊(internalcapsule)

（一）解剖生理內(nèi)囊位于尾狀核、豆?fàn)詈恕⑶鹉X之間的白質(zhì)地帶，分為三個部分。內(nèi)囊前肢內(nèi)囊后肢內(nèi)囊膝部第二百二十一頁，共249頁。前肢：在尾狀核與豆?fàn)詈酥g。后肢：在豆?fàn)詈伺c丘腦之間，膝部：前后肢相聯(lián)處。前肢后肢膝部第二百二十二頁，共249頁。內(nèi)囊是極其重要的結(jié)構(gòu)，在這個不大的區(qū)域內(nèi)密集有大量傳導(dǎo)束，最重要的傳導(dǎo)束有：1、錐體束2、丘腦皮質(zhì)束3、聽放射4、視放射第二百二十三頁，共249頁。內(nèi)囊中的纖維排列緊密，病變易波及所有傳導(dǎo)束，出現(xiàn)病灶對側(cè)三偏征：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。（二）損害后臨床表現(xiàn)第二百二十四頁，共249頁。三、間腦

（一）解剖生理間腦位于中腦和大腦半球之間，主要包括丘腦和下丘腦。下丘腦是植物神經(jīng)的皮質(zhì)下中樞，又是一個重要的內(nèi)分泌腺，它調(diào)節(jié)體溫、體重、代謝、內(nèi)分泌、飲食、生殖、睡眠等重要生理功能，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和決定情緒行為等方面起重要作用。第二百二十五頁，共249頁。1、尿崩癥