分娩期并發(fā)癥

分娩期并發(fā)癥第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)子宮破裂

RuptureofUterus第十二章分娩期并發(fā)癥

第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。

未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為5～80/10萬3第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四病因梗阻性難產(chǎn)是子宮破裂最常見的原因骨盆、軟產(chǎn)道、胎兒、胎位異常子宮下段過分伸展子宮因素子宮畸形，剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤瘢痕破裂子宮收縮藥物使用不當(dāng)過量縮宮素、前列腺素栓劑子宮收縮過強(qiáng)產(chǎn)科手術(shù)損傷及外傷

產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、穿顱術(shù)、強(qiáng)行剝離植入性胎盤等4第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四分類與階段按原因分自然破裂及創(chuàng)傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按時間分妊娠期破裂和分娩期破裂按程度分完全性和不完全性破裂分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段5第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（一）先兆子宮破裂產(chǎn)婦產(chǎn)程延長，宮縮強(qiáng)，呈強(qiáng)直性收縮，先露部不下降，自覺下腹劇痛難忍，脈細(xì)數(shù)，呼吸急促，排尿困難。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的橫溝，此即子宮上下段間出現(xiàn)的“病理性縮復(fù)環(huán)”，隨每次陣縮縮復(fù)環(huán)可逐漸上升至臍以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宮下段隆起，壓痛明顯。由于過強(qiáng)的宮縮致胎兒缺氧，胎動頻繁，胎心率或快或慢。由于嵌頓于骨盆入口的先露壓迫膀胱，損及膀胱粘膜，導(dǎo)尿時可見血尿。

★子宮病理性縮復(fù)環(huán)形成,下腹部壓痛,胎心率改變及血尿出現(xiàn)是四大主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（二）子宮破裂先兆破裂，如未及時處理，即可造成子宮破裂。根據(jù)破裂程度可分為完全和不完全破裂兩種類型。1．不完全性子宮破裂子宮肌層部分或全部裂開而漿膜層仍保持完整，子宮腔與腹腔不通，胎兒仍留在宮腔內(nèi)。如裂口在子宮側(cè)壁下段，可于闊韌帶兩葉間形成血腫，如子宮動脈被撕裂，可引起嚴(yán)重腹膜外出血和休克。7第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四腹部檢查：子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。8第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四2．完全破裂子宮全層裂開，羊水、胎盤及胎兒的一部或全部被擠入腹腔。發(fā)生破裂時，產(chǎn)婦突感腹部一陣撕裂樣劇痛，然后陣縮停止，腹痛暫減輕。隨著羊水、胎兒、血液進(jìn)入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛及產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征，陰道有少量流血。9第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四腹部檢查：全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體，胎心音消失，子宮外形捫不清，有時在胎體的一側(cè)可捫及縮小的宮體，若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動性濁音。陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)胎先露上升，宮口縮小，有時可在宮腔內(nèi)捫及破裂口。10第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四處理1、先兆子宮破裂

立即抑制子宮收縮：肌注哌替啶或靜脈全身麻醉

立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2、子宮破裂：輸液輸血、吸氧和搶救休克的同時，盡快手術(shù)

手術(shù)治療：修補(bǔ)術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)

廣譜抗生素控制感染；

嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。11第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防做好計(jì)劃生育工作做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴(yán)格掌握縮宮劑、手術(shù)助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)指征。

12第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage第十二章分娩期并發(fā)癥

第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥；

居我國產(chǎn)婦死亡原因首位；發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％；因估計(jì)失血量偏少，實(shí)際發(fā)病率更高。14第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四▲子宮收縮乏力

▲胎盤因素

▲軟產(chǎn)道裂傷

▲凝血功能障礙一、病因15第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四1、子宮收縮乏力（最常見）

全身性因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；局部因素：子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；子宮肌水腫及滲血，如妊娠高血壓、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中;

前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等。16第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四

胎盤植入（完全型）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）2、胎盤因素：胎盤剝離不全、胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜殘留。17第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四

3、軟產(chǎn)道損傷

軟產(chǎn)道自身因素：組織彈性差；胎兒因素：巨大兒分娩；陰道手術(shù)助產(chǎn)：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等；裂傷：會陰、子宮、陰道；產(chǎn)力：急產(chǎn)以及沒正確應(yīng)用宮縮劑。18第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四4、凝血功能障礙(coagulationdefects)所有上述情況加重；產(chǎn)科合并癥：如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血；產(chǎn)科并發(fā)癥：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血。19第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)陰道多量流血根據(jù)流血的時間、量、特點(diǎn)、子宮收縮情況和胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系等判斷出原因。失血性休克20第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四稱重法測量失血量三、診斷

關(guān)鍵是測量出血量和判斷出血原因。1、估計(jì)失血量21第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四容積法測量失血量估計(jì)失血量22第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四還包括：面積法：每1cm2血濕面積約等于1ml血液；休克指數(shù)：脈率/收縮壓指數(shù)=1，失血量為10%~30%，約500~1000ml；指數(shù)=1.5，失血量為30%~50%，約1500~2500ml；指數(shù)=2，失血量為50%~70%，約2500~3500ml；估計(jì)失血量23第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四2、產(chǎn)后出血原因的診斷子宮收縮乏力：產(chǎn)程長，宮底高，輪廓不清，軟。血能凝固，暗紅色，間歇性，胎盤娩出前或后。按摩后出血減少。胎盤因素：胎盤娩出前大量出血：

胎盤未能娩出而出血量多，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤，確診須行病檢。24第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后持續(xù)流血,

血液能自凝，血色鮮紅。檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷部位。會陰陰道撕裂傷分度:Ⅰ會陰皮膚及陰道入口粘膜Ⅱ裂傷達(dá)會陰體筋膜及肌層,累及陰道后壁粘膜,可致后壁兩側(cè)溝向上.Ⅲ

肛門外括約肌撕裂、直腸陰道膈直腸壁及粘膜撕裂25第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四凝血功能障礙

孕婦產(chǎn)前即有出血傾向。產(chǎn)后出血呈持續(xù)性，出血不凝。26第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四四、處理處理原則：針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染。27第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四1.止血（1）子宮收縮乏力

1）按摩子宮

2）宮縮劑的應(yīng)用

3）宮腔紗布條填塞法

4）結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

5）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞

6）子宮切除28第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四按摩子宮腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮子宮收縮乏力29第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四宮腔紗布填塞按摩法與應(yīng)用縮宮素都無效時：30第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管子宮收縮乏力31第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四處理：按摩，應(yīng)用宮縮劑，結(jié)扎盆腔血管；栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈。都無效時，果斷切除子宮。子宮收縮乏力32第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四胎盤滯留性出血的處理（1）胎盤剝離不全：徒手剝離胎盤（2）胎盤全部剝離后滯留：協(xié)助娩出（3）胎盤嵌頓：應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑（4）胎盤粘連：徒手剝離胎盤（5）胎盤植入：次全切除，或保守治療。（6）胎盤部分殘留：用手或大號刮匙取出（2）胎盤因素33第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units胎盤因素34第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（3）軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)徹底止血；按解剖層次，及時準(zhǔn)確縫合。35第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（4）凝血功能障礙

妊娠早期行人工流產(chǎn)；中、晚期積極配合內(nèi)科治療；分娩期在針對病因治療的同時，改善凝血，做好輸血等搶救準(zhǔn)備。36第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四2、防治休克

與止血同時進(jìn)行，提前進(jìn)行補(bǔ)液。3、防治感染無菌操作；大劑量應(yīng)用廣譜抗生素。增加營養(yǎng)。37第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四五、預(yù)防重視產(chǎn)前保健：定期產(chǎn)檢非常關(guān)鍵。

正確處理產(chǎn)程：合理使用宮縮劑和鎮(zhèn)靜劑；正確掌握切開時機(jī)；及時查明出血原因、仔細(xì)檢查、避免過早牽拉臍帶。加強(qiáng)產(chǎn)后觀察：注意產(chǎn)后2小時觀察、生命體征及陰道流血的觀察、新生兒早接觸。38第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)胎膜早破

PROM第十二章分娩期并發(fā)癥

第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四概念1、定義：在臨產(chǎn)前胎膜破裂。2、占分娩總數(shù)的2.7%--17%。3、主要的危害是感染、早產(chǎn)和臍帶脫垂。40第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、病因（一）生殖道上行感染胎膜炎。（二）宮頸內(nèi)口松弛。（三）胎兒銜接受阻頭盆不稱、胎位異常等。（四）羊膜腔壓力升高雙胎妊娠及羊水過多（五）機(jī)械性刺激妊娠晚期性生活、外傷、劇烈咳嗽、腹壓突然增加。（六）營養(yǎng)因素缺乏維生素C、鋅及銅。

41第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（一）不能控制的陰道流液（二）陰道或肛查觸不到前羊膜囊，向上推動胎先露時陰道流液增多，液中混有胎脂（三）陰道流液酸堿度檢查PH≥6.5

（四）羊膜鏡檢查看不到前羊膜囊（五）陰道液涂片可見羊齒狀結(jié)晶、細(xì)胞學(xué)檢查可見上皮細(xì)胞（六）B超羊水少于正常妊娠值二、臨床表現(xiàn)及診斷42第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、處理（一）防止感染1.盡量少做肛查和陰道檢查。2.保持外陰清潔，勤換會陰墊。3.破膜>12小時尚未分娩應(yīng)用抗生素。4.定時測體溫，觀察羊水量及性狀。胎膜早破43第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（二）防治臍帶脫垂1.破膜后應(yīng)臥床休息，必要時抬高臀部，勤聽胎心。2.已脫垂者，吸氧，宮口未開全，抬高臀部，同時準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)，宮口開全行助產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。胎膜早破44第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（三）產(chǎn)科處理1.終止妊娠：>35W，胎肺成熟者或有感染征象者應(yīng)及時終止妊娠，根據(jù)情況行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。2.期待療法：28～35W，無感染者，臥床休息，抬高臀部，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑及抗生素嚴(yán)密觀察，如合并宮內(nèi)感染，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)，新生兒給抗生素，為了促進(jìn)胎兒肺成熟，可用地塞米松5毫克每天2次肌注3.人工流產(chǎn)：<28W胎膜早破45第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四（一）加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，妊娠晚期禁止性生活，妊娠晚期不宜過勞，避免腹壓突然增加。（二）積極預(yù)防與治療下生殖道感染。（三）加強(qiáng)營養(yǎng)，注意維生素、鋅、銅、鈣的補(bǔ)充。（四）宮頸內(nèi)口松馳者，妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。（五）骨盆狹窄、胎位異常孕婦應(yīng)提前入院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后臥床休息，不宜灌腸，少做肛查。五、預(yù)防46第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)胎兒窘迫

fetaldistress第十二章分娩期并發(fā)癥

第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一定義胎兒在宮內(nèi)缺氧及酸中毒危及胎兒健康和生命者稱胎兒窘迫，分急性與慢性，急性多發(fā)在臨產(chǎn)后，慢性多可見于妊娠晚期。胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見原因，占圍產(chǎn)兒死亡原因的首位。48第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二病因

⒈母體因素:母體血液含氧量不足①微小動脈供血不足：如妊娠期高血壓疾病等②紅細(xì)胞攜氧量不足：重度貧血、一氧化碳中毒等；③急性失血：如前置胎盤、胎盤早剝等④子宮胎盤血運(yùn)受阻：急產(chǎn)或不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力、縮宮素使用不當(dāng)引起過強(qiáng)宮縮、產(chǎn)程延長、子宮過度膨脹(如羊水過多和多胎妊娠)等。

49第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四2.胎兒因素：胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙，如嚴(yán)重的先天性心臟病和顱內(nèi)出血、胎兒畸形、母兒血型不合、胎兒宮內(nèi)感染等，也可造成胎兒缺氧。50第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四3.臍帶、胎盤因素:母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙①臍帶血運(yùn)受阻:打結(jié)、纏繞、扭轉(zhuǎn)等。②胎盤功能低下：如過期妊娠、胎盤發(fā)育障礙(過大或過小)、胎盤形狀異常(膜狀胎盤、輪廓胎盤等)、胎盤感染、胎盤早剝、嚴(yán)重的前置胎盤。51第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、病理生理胎兒血氧降低、二氧化碳蓄積→呼吸性酸中毒→通過自主神經(jīng)反射，興奮交感神經(jīng)，腎上腺兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌增多→胎兒心率加快→若繼續(xù)缺氧，迷走神經(jīng)興奮→胎心率減慢→無氧酵解增加→丙酮酸等有機(jī)酸增加→代謝性