冠心病的超聲診斷

冠心病的超聲診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。是心血管內(nèi)科最常見的疾病。2020/11/32超聲心動(dòng)圖在冠心病中的應(yīng)用冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影其它影像學(xué)檢查：MRI、CT、同位素等超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)：

無創(chuàng)簡(jiǎn)便可對(duì)比性檢查評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)心梗后并發(fā)癥術(shù)中監(jiān)測(cè)2020/11/33超聲檢查技術(shù)經(jīng)胸超聲檢查經(jīng)食道超聲檢查實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）組織多普勒成像（TDI）超聲負(fù)荷試驗(yàn)心肌聲學(xué)造影彩色室壁運(yùn)動(dòng)顯像技術(shù)（CK）血管內(nèi)超聲顯像斑點(diǎn)追蹤技術(shù)……..2020/11/34冠狀動(dòng)脈超聲解剖正常左、右冠狀動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈左、右竇

正常冠脈主干直徑3-8mm，長(zhǎng)度0.5-40mm常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查主要觀察冠狀動(dòng)脈的主干和較大分支近端，兒童可以觀察到左右冠狀動(dòng)脈的主干。2020/11/352020/11/36左、右冠狀動(dòng)脈起始部經(jīng)胸超聲圖2D：主動(dòng)脈根部短軸切面左冠狀動(dòng)脈—左冠竇（3-4點(diǎn)鐘）—走行于肺動(dòng)脈主干與左心耳間—分出左前降支和左回旋支右冠狀動(dòng)脈—右冠竇（10-11點(diǎn)鐘）—沿右房室溝走行—分支2020/11/37冠狀動(dòng)脈起始部經(jīng)食道超聲圖2020/11/38左心室室壁節(jié)段分析2020/11/392020/11/310冠狀動(dòng)脈血供范圍：左前降支：左室前壁、前間壁、心尖部；左回旋支：左室側(cè)壁、后壁；右冠：下壁、部分后間隔、右室2020/11/31117節(jié)段劃分法各節(jié)段定位與命名1、前壁基底段2、前間隔基底段3、后間隔基底段4、下壁基底段5、后壁基底段6、側(cè)壁基底段7、前壁中段8、前間隔中段9、后間隔中段10、下壁中段11、后壁中段12、側(cè)壁中段13、前壁心尖段14、室間隔心尖段15、下壁心尖段16、側(cè)壁心尖段17心尖頂部段2020/11/312各室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系左前降支（LAD）:1、2、7、8、13、14、15、16段左回旋支（LCX）5、6、11、12右冠狀動(dòng)脈（LCA）3、4、9、102020/11/313粥樣硬化斑塊好發(fā)部位：左前降支中上段、右冠中段、左旋支近段后降支較少見左主干嚴(yán)重病變常出現(xiàn)于病變晚期2020/11/3142020/11/315常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查

常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查目的：觀察心室壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)和活動(dòng)狀況來診斷心肌缺血性改變；間接提示冠脈狹窄和阻塞的大致位置評(píng)估瓣膜功能；評(píng)估整體心功能（收縮及舒張功能）;心肌梗死并發(fā)癥的診斷缺血梗死節(jié)段在二維超聲超聲上的表現(xiàn)：

形態(tài)結(jié)構(gòu)：室壁變薄、室壁回聲增強(qiáng)、向外膨凸

活動(dòng)狀況：收縮期室壁搏動(dòng)減低、消失、室壁矛盾運(yùn)動(dòng)。缺血或梗塞室壁節(jié)段出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常的同時(shí)，正常供血節(jié)段室壁會(huì)出現(xiàn)代償性室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。

2020/11/316半定量判斷室壁運(yùn)動(dòng)異常的程度

根據(jù)17節(jié)段分析法，評(píng)價(jià)每個(gè)節(jié)段室壁的運(yùn)動(dòng)幅度正?！?分減弱—2分消失—3分矛盾運(yùn)動(dòng)—4分室壁瘤—5分各節(jié)段室壁計(jì)分之和/參與計(jì)分室壁節(jié)段數(shù)=室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)WMSI正常左心室WMSI為1，(17/17=1),WSMI越高病情越重，并發(fā)癥越多，預(yù)后越差。2020/11/317M型超聲：可以精確的測(cè)量室壁運(yùn)動(dòng)的搏幅、室壁收縮期增厚率，還能觀察室壁運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，是常用的方法之一。二維超聲（2DE）

敏感性：可早于心電圖的異常和臨床癥狀的出現(xiàn)

特異性：臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：2DE所見室壁運(yùn)動(dòng)異常部位與心電圖一致其異常范圍大小與心梗區(qū)解剖大小相關(guān)性良好

局限性：由于超聲近場(chǎng)的關(guān)系，小范圍的前間壁、游離壁近心尖部及右室壁運(yùn)動(dòng)異常易漏診多普勒超聲觀察心腔內(nèi)血流、反流或分流的方向和范圍，提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息

2020/11/318前間壁、前壁（V1-4）運(yùn)動(dòng)異常2020/11/319下壁（II、III、AVF）運(yùn)動(dòng)異常2020/11/320后壁（V7-9）運(yùn)動(dòng)異常2020/11/321側(cè)壁（V4-6）、后壁（V7-9）運(yùn)動(dòng)異常2020/11/322心肌梗死的常見并發(fā)癥室壁瘤真性室壁瘤假性室壁瘤心腔附壁血栓乳頭肌功能不全乳頭肌斷裂室間隔穿孔心臟游離壁破裂心包炎2020/11/323真性室壁瘤病理特點(diǎn)：

結(jié)締組織替代局部壞死心肌，在左室壓力作用下變薄膨出形態(tài)：囊狀、靴型、不規(guī)則形或球型瘤壁與正常心肌組織間有明確分界瘤體內(nèi)可有血栓形成

2020/11/324真性室壁瘤發(fā)生率占AMI的22％，85-90％在左室前壁、心尖部根據(jù)手術(shù)明確病例提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：１

心腔在收縮期、舒張期均有局限性膨出和矛盾運(yùn)動(dòng)；2瘤壁心肌層有纖維化、變薄，與正常心肌部分有延續(xù)，即正常心肌層逐漸減少轉(zhuǎn)為瘤壁；3瘤壁運(yùn)動(dòng)異常，可表現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)消失，異常區(qū)與正常區(qū)有明確轉(zhuǎn)折點(diǎn)；4瘤頸較寬，其長(zhǎng)徑大于瘤腔最大徑2020/11/325真性室壁瘤超聲特點(diǎn)：左室上下徑增大，心尖擴(kuò)張、膨出，室壁變薄，無正常心肌組織回聲室壁無運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，瘤壁與正常心肌相交點(diǎn)有蹺蹺板樣運(yùn)動(dòng)2020/11/326心尖部室壁瘤2020/11/327下后壁室壁瘤2020/11/328

假性室壁瘤

多見于急性心梗的5-10天多數(shù)由回旋支閉塞（側(cè)壁、后壁）所致心內(nèi)膜和肌層破裂，心外膜連續(xù)心室內(nèi)血液進(jìn)入破口，被粘連的心包和血栓包裹，在心肌內(nèi)或心外膜下形成血腫，出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張2020/11/329假性室壁瘤超聲表現(xiàn)：1心腔外有較大無回聲區(qū)2與心腔相通瘤體頸部狹窄（瘤頸最大徑與其平行的瘤腔最大徑之比小于0.5，而真性室壁瘤時(shí)大于0.5）3心肌突然中斷處為瘤壁與心肌間轉(zhuǎn)折處4CDFI：初期：高壓腔低壓腔，分流速較高，彩色血流明亮后期：形成包裹和粘連，相對(duì)固定，分流速減低，彩色血流暗淡2020/11/330二維超聲心動(dòng)圖：2020/11/3312020/11/332

真性室壁瘤

假性室壁瘤

形成機(jī)理

:

心肌壞死穿孔梗死擴(kuò)展

部位前壁、心尖部

側(cè)壁、后壁

瘤壁

粘連的心包、血栓、心外膜

全層心肌瘤頸寬大（口徑>囊徑）

細(xì)?。ㄊ冶谄瓶冢?/p>

破裂傾向相對(duì)小

更大

2020/11/333心腔附壁血栓

常見于大面積心梗、左室收縮功能重度受損和伴發(fā)室壁瘤時(shí)超聲特點(diǎn)：好發(fā)于心尖部、前壁、側(cè)壁團(tuán)塊回聲附著區(qū)域的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、減低或消失，呈僵硬感）可呈多層狀、中空狀、或片狀，回聲強(qiáng)度及密度不均勻邊緣不規(guī)則，與心肌、心內(nèi)膜無連續(xù)性可突向心室腔，可隨血流活動(dòng)，可脫落而發(fā)生體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞2020/11/334附壁血栓

病例12020/11/3352020/11/336附壁血栓

病例22020/11/337左心室巨大室壁瘤和附壁血栓殘存的左心室重新修補(bǔ)成形手術(shù)2020/11/338

乳頭肌功能不全前組附著于左室前外側(cè)壁后組乳頭肌附著于左室下、后壁

在嚴(yán)重缺血性心臟病患者中，有５０％的病例發(fā)生乳頭肌功能不全后組乳頭肌發(fā)生功能不全是其他部位的2-3倍二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全。

2020/11/339超聲特點(diǎn)：1乳頭肌附著處心室壁運(yùn)動(dòng)異常2乳頭肌形態(tài)變異：缺血乳頭肌回聲不均勻、增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，收縮運(yùn)動(dòng)減弱3受累瓣葉脫垂4CDFI：多數(shù)反流束成偏心狀，偏向受累瓣葉對(duì)側(cè)5除外二尖瓣本身器質(zhì)性病變2020/11/340乳頭肌斷裂

超聲特點(diǎn)：1二尖瓣前/后葉呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，整個(gè)瓣葉收縮期快速甩向左房側(cè)可探及腱索及斷裂的乳頭肌殘端，殘端回聲較強(qiáng)，呈不規(guī)則團(tuán)塊狀左室短軸乳頭肌水平顯示一側(cè)乳頭肌回聲缺如2與斷裂乳頭肌相關(guān)室壁運(yùn)動(dòng)異常3左房室增大4CDFI：二尖瓣大量反流

2020/11/3412020/11/342室間隔穿孔通常發(fā)生于AMI后2-4d，穿孔后一個(gè)月自然死亡率80%病理特點(diǎn)：

多發(fā)生于廣泛的透壁心?；颊咔氨谛墓?--前間隔穿孔；下壁心梗---后間隔穿孔穿孔多數(shù)為單發(fā)，僅5-11%為多發(fā)2020/11/343室間隔穿孔病理生理：

心梗后的室壁壞死——心室收縮和舒張功能受損

突發(fā)的左向右分流——肺循環(huán)血量增加、體循環(huán)血量減少（前負(fù)荷進(jìn)一步增加）

充血性心衰和心源性休克

（心梗面積和分流量的大小決定心衰和心源性休克的程度）

持續(xù)低心排——多臟器功能衰竭

（導(dǎo)致死亡的直接原因）2020/11/344室間隔穿孔超聲特點(diǎn)：1梗死部位室壁變薄，向右室側(cè)膨突，局部運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)2室間隔肌部回聲中斷，斷端不規(guī)則，無明顯回聲增強(qiáng)，缺損直徑在收縮期增大，舒張期減小3CDFI：左向右分流4頻譜多普勒：收縮期分流頻譜流速較先心VSD低

2020/11/345病例12020/11/346病例22020/11/347心臟游離壁破裂急性（暴發(fā)性破裂）：急性心包填塞—猝死亞急性：破裂口小，破口被血栓或心包粘連封住—心包填塞—心源性休克慢性：伴假性室壁瘤形成心包炎

2020/11/348實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)是心臟超聲成像領(lǐng)域內(nèi)的一項(xiàng)重大的技術(shù)突破，它為臨床醫(yī)師提供一個(gè)能無創(chuàng)地觀察心臟解剖立體形態(tài)的新視窗。

2020/11/349其在冠心病診斷上的應(yīng)用：采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的左室容積—時(shí)間曲線參數(shù)，能全面地反映心肌缺血時(shí)整體和局部心室容積、室壁運(yùn)動(dòng)及功能動(dòng)態(tài)變化的情況及評(píng)價(jià)心臟再同步化治療（CRT），為心肌缺血的臨床診斷與治療提供更完整可靠的定量信息。

2020/11/350另外采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，能同時(shí)全面地記錄負(fù)荷前、負(fù)荷時(shí)、與負(fù)荷后心室壁各個(gè)部位的實(shí)時(shí)整體變化，將會(huì)提高負(fù)荷試驗(yàn)的敏感性和準(zhǔn)確性。2020/11/351應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖觀察心肌造影后缺血心肌的灌注缺損區(qū)所在部位、范圍以及正常、異常灌注造影區(qū)的體積和比率，這對(duì)冠心病診斷、確定正常心肌、頓抑心肌或梗死心肌將有重要價(jià)值。

2020/11/352心臟的定量研究：1、左室容量：與二維超聲比較，三維超聲心動(dòng)圖不依賴于幾何假設(shè)，可實(shí)時(shí)測(cè)量左室容