甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌

甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌第1頁/共65頁甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌第2頁/共65頁甲狀腺結(jié)節(jié)第3頁/共65頁流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率觸診:3%-7%

超聲:20%-70%

尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險性為15%

絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%第4頁/共65頁病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)第5頁/共65頁甲狀腺結(jié)節(jié)的評估

美國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)》直徑>1cm的結(jié)節(jié)都有可能是有臨床意義的腫瘤,因此均需要進(jìn)行評估直徑≤1cm的結(jié)節(jié),如超聲提示有可疑癌征象或有頭、頸部放射線暴露史或甲狀腺癌家族史時,也需要進(jìn)行評估甲狀腺結(jié)節(jié)的評估包括全面的病史采集和體格檢查及實驗室、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查第6頁/共65頁臨床表現(xiàn)查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)無癥狀極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)第7頁/共65頁病史年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征第8頁/共65頁體格檢查甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動度壓痛局部淋巴結(jié)是否腫大第9頁/共65頁提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結(jié)節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后較差男性：男性惡性為8%，女性4%第10頁/共65頁提示惡性病變可能的臨床證據(jù)結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性；數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大第11頁/共65頁實驗室檢查

甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性第12頁/共65頁實驗室檢查

甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助血清降鈣素（CT）水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平第13頁/共65頁實驗室檢查

血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤第14頁/共65頁實驗室檢查

《中國甲狀腺疾病指南》

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定不推薦對每位甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進(jìn)行血清CT測定第15頁/共65頁實驗室檢查美國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)》對須行評估的每例病人都應(yīng)先行血清TSH測定不推薦在初始評估時常規(guī)進(jìn)行血清Tg檢測不推薦也不反對結(jié)節(jié)評估時行血清降鈣素測定第16頁/共65頁甲狀腺超聲檢查觸診與甲狀腺超聲檢查比較通常可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)第17頁/共65頁高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況第18頁/共65頁高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂

評價：

三個特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診斷惡性病變；如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%第19頁/共65頁高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂第20頁/共65頁甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”第21頁/共65頁甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值第22頁/共65頁甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案

FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤第23頁/共65頁甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢FNA可能因為不能獲得滿意標(biāo)本而失敗，其原因：操作技術(shù)不夠熟練細(xì)胞病理學(xué)家經(jīng)驗不足標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)目過少或是沒有細(xì)胞標(biāo)本被稀釋或為囊性液體第24頁/共65頁甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢結(jié)果：良性病變惡性病變交界性病變不能診斷第25頁/共65頁甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢對橋本甲狀腺炎、膠質(zhì)性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞新生物、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等甲狀腺疾病可做出診斷對不能區(qū)分濾泡細(xì)胞癌或濾泡細(xì)胞腺瘤第26頁/共65頁輔助檢查《中國甲狀腺疾病指南》所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查

甲狀腺核素顯像只對10％左右的熱結(jié)節(jié)有診斷意義，對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助甚少。適用甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢的患者

懷疑結(jié)節(jié)惡性變者、甲狀腺癌準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者均應(yīng)進(jìn)行FNA

第27頁/共65頁輔助檢查

美國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)》如血清TSH水平正?；蚋哂谡?，須行甲狀腺超聲檢查當(dāng)血清TSH水平低于正常，應(yīng)行甲狀腺核素掃描,了解結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)FNA是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最有效的方法。囊性變可能影響FNA的結(jié)果,建議超聲引導(dǎo)下穿刺。如為有功能結(jié)節(jié)，不須行細(xì)胞學(xué)檢查不推薦手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT、MRI檢查第28頁/共65頁判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時須注意的幾點結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)第29頁/共65頁治療

治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第30頁/共65頁甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療第31頁/共65頁良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療需要隨診，每6-12月隨診一次甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療第32頁/共65頁良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療第33頁/共65頁L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生總體效果不理想不良反應(yīng)明確不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)如果L-T4治療3-6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC第34頁/共65頁L-T4抑制治療適用于：生活在缺碘地區(qū)結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕結(jié)節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病第35頁/共65頁手術(shù)治療——適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNAC提示可疑性癌變第36頁/共65頁超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法注意：治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施第37頁/共65頁放射性131碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)有效性高達(dá)80%-90%。適用于自主性高功能腺瘤毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml

不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者不適于結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女第38頁/共65頁可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療第39頁/共65頁兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15％對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療第40頁/共65頁妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3－6個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進(jìn)行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行第41頁/共65頁甲狀腺癌第42頁/共65頁流行病學(xué)甲狀腺癌在惡性腫瘤中的比例小于1%在內(nèi)分泌惡性腫瘤中,其最常見發(fā)病率

男性:1.2-2.6/10萬女性:2.0-3.8/10萬瑞典、法國、日本和美國發(fā)病率較高第43頁/共65頁流行病學(xué)甲狀腺癌發(fā)病率有增高趨勢美國:1973年發(fā)病率3.6/10萬

2002年發(fā)病率8.7/10萬發(fā)病率增高主要是由于微小乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)第44頁/共65頁甲狀腺癌的分型分化型甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌(PTC)75%

濾泡狀甲狀腺癌(FTC)16%低分化甲狀腺癌(PDTC)

未分化甲狀腺癌(ATC)3%甲狀腺髓樣癌(MTC)5%第45頁/共65頁乳頭狀甲狀腺癌可發(fā)生于任何年齡，但常見于30-50歲，平均45歲女性更常見，60-80%腫瘤大小多1-4cm如果出現(xiàn)于單獨一葉，通常是多灶性，雙葉出現(xiàn)的頻率為20%-80%在初次手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)約15%（5%-34%）甲狀腺鄰近軟組織受侵犯第46頁/共65頁乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)受侵犯(組織學(xué)檢查)：35%-50%，在≤17歲患者，可高達(dá)90%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：1%-7%～15%的患者可能復(fù)發(fā)～5%患者死亡腫瘤包膜完整者，患者壽命正常腫瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率第47頁/共65頁濾泡狀甲狀腺癌多數(shù)研究顯示，平均年齡大于50歲女性多于男性大多數(shù)患者表現(xiàn)為無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤大小較PTC大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(臨床檢查)：4%-6%可引起甲亢惡性程度超過PTC第48頁/共65頁濾泡狀甲狀腺癌有將其分為高風(fēng)險和低風(fēng)險，有二個或以上以下危險因素為高風(fēng)險年齡大于50歲明顯血管侵潤有轉(zhuǎn)移低風(fēng)險：5年生存率99%，20年86%低風(fēng)險：5年生存率47%，20年8%第49頁/共65頁低分化甲狀腺癌1983年由Sakamoto等提出對PDTC的定義等尚有爭議有將其定義為來源于甲狀腺濾泡上皮，有能力分化形成小的分散的濾泡結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生甲狀腺球蛋白，但缺乏乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌的一般特點有認(rèn)為占甲狀腺癌10%中度惡性第50頁/共65頁未分化甲狀腺癌診斷ATC的平均年齡為55-65歲女性占55%-77%多數(shù)病人在頸前部出現(xiàn)生長迅速、疼痛、質(zhì)地硬和固定腫塊，大小3-20cm，平均8cm多數(shù)病人有壓迫癥狀，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40%，聲帶麻痹30%，附近組織侵蝕70%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移75%，肺最常見高度惡性，診斷后平均生存時間中位數(shù)為4-6個月近幾十年發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)定下降趨勢第51頁/共65頁甲狀腺髓樣癌腫瘤來源于甲狀腺C細(xì)胞75%為散發(fā)，25%為MENⅡ和家族性甲狀腺髓樣癌多見于40歲后50%患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)血行播散至肺、骨和肝可分泌降鈣素生存率5年86%，10年78%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5年36%第52頁/共65頁分化型甲狀腺癌的治療

手術(shù)甲狀腺單葉切除術(shù)甲狀腺近全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后進(jìn)行腫瘤分期，以便評價病人的預(yù)后,決定后續(xù)治療方法

第53頁/共65頁分化型甲狀腺癌的治療

131I治療——可減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低病死率Ⅲ和Ⅳ期分化甲狀腺癌病人所有年齡<45歲的Ⅱ期病人大多數(shù)年齡>45歲的Ⅱ期病人選擇性Ⅰ期病人，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤和組織學(xué)類型屬于惡性程度高的病人第54頁/共65頁分化型甲狀腺癌的治療

抑制TSH療法分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體，對TSH刺激起反應(yīng)，TSH可促進(jìn)細(xì)胞生長，使甲狀腺特異蛋白表達(dá)增加高于生理劑量的L-T4，可抑制垂體TSH分泌，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險第55頁/共65頁分化型甲狀腺癌的治療抑制TSH療法對腫瘤長期存在者，在沒有特殊禁忌的情況下應(yīng)將TSH長期保持在0.1mU/L以下對臨床已經(jīng)治愈的高危患者應(yīng)考慮將TSH保持在0.1-0.5mU/L臨床完全痊愈，尤其低?；颊邔SH保持在正常偏低的范圍(0.3-2.0mU/L)第56頁/共65頁分化型甲狀腺癌的治療長期管理目的是監(jiān)測和處理腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移對低危、中等危險和高危患者隨訪有所不同第57頁/共65頁分化型甲狀腺癌的治療低危:手術(shù)及消融治療后無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤被完全切除,無腫瘤局部浸潤,無惡性度較高的組織特點及血管浸潤,行131I掃描時除甲狀腺床外無131I攝取。中等危險:手術(shù)時有腫瘤向周圍軟組織浸潤的顯微鏡下