COPD急性加重期治療策課件

COPD急性加重期治療策略

定義

COPD（chronicobstructivepulmonarydisease）是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限呈進(jìn)行性加重且伴有肺對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)吸入支氣管舒張藥后FVC<70%及FEV1<80%pred可確定為不完全可逆性氣流受限COPD不完全可逆性的病理生理特點：

可逆：支氣管炎癥細(xì)胞、粘液和血漿滲出物；外周氣道平滑肌收縮；運動后動態(tài)過度通氣。不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。定義

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2004新指南將COPD急性加重期定義為，COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。（ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2004,23:932）1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動脈血氣等指標(biāo)進(jìn)行比較。這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更重要。①當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能是加重的征兆。②痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。③神志變化,輔助呼吸參與呼吸運動、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。一.AECOPD診斷和嚴(yán)重性評價２.肺功能測定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴(yán)重加重。３.動脈血氣分析Bloodgasanalysis：AECOPD患者在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭診斷可確立。PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命發(fā)作，需密切監(jiān)護(hù)和緊急處理。４.X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。

一.AECOPD診斷和嚴(yán)重性評價二.確定ＣＯＰＤ加重的原因最常見的原因:1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細(xì)菌感染。2.自發(fā)性氣胸3.鎮(zhèn)靜劑4.利尿劑5.不合理氧療6.水電解質(zhì)失衡7.部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。三.AECOPD肺部感染致病菌

1．AECOPD常見致病菌

非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重屬于社區(qū)獲得性呼吸道感染CAP，但CAP致病菌稍有差別，據(jù)一組資料表明CAP常見致病菌依次為肺炎鏈球菌46%、肺炎衣原體25%、肺炎支原體14%、流感嗜血桿菌10%、金黃色葡萄球菌5%、革蘭氏陰性桿菌、卡他莫拉菌等。

AECOPD常見致病菌依次為流感嗜血桿菌60%、肺炎鏈球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黃色葡萄球菌5%、衣原體5%及綠膿桿菌。AECOPD顯示有多種病原體混合感染趨勢。（細(xì)菌與非典型致病原）

（一）癥狀加重，可在家治療需增加緩解癥狀的藥物（二）癥狀加重，需住院治療治療措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，支氣管激素，支氣管擴(kuò)張劑，抗生素，氧療，機(jī)械通氣。四．AECOPD的兩種類型五．AECOPD對患者的影響肺功能下降住院率增加生活質(zhì)量惡化社會負(fù)擔(dān)加重死亡率增加AECOPD住院治療指征：⑴癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難⑵原有重度的COPD基礎(chǔ)⑶出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫⑷原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳⑸有嚴(yán)重的伴隨疾?、诵陆l(fā)生的心律失常(8)高齡患者的急性發(fā)作（二）AECOPD住院治療2AECOPD收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的指征:⑴嚴(yán)重呼吸困難且對初期治療反應(yīng)不佳；⑵精神紊亂，嗜睡，昏迷；⑶經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣,低氧血癥（PaO2<50mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）嚴(yán)重或惡化。⑴.保持呼吸道通暢⑵.根據(jù)癥狀、血氣、胸片等評價病情的嚴(yán)重程度⑶.控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血氣⑷.應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯(lián)合應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物⑸.靜脈加用糖皮質(zhì)激素FEV1＜50%預(yù)計值者除使用支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強的松龍每日40mg，使用10天。3AECOPD處理原則4AECOPD治療方法控制性氧療氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2＞90%以避免組織缺氧指測血氧儀測量SaO2可用于觀察變化趨勢，調(diào)整吸氧設(shè)置。如發(fā)生二氧化碳潴留，酸中毒，考慮機(jī)械通氣?？杀菍?dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣已確認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。(2)保持氣道通暢：體位引流患者排痰功能健全時，積極排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能喪失時，人工吸引的方法來排痰。對于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多時，應(yīng)及時輔助吸痰，暢通呼吸道才能進(jìn)行藥物及經(jīng)面罩輔助通氣治療。4AECOPD治療方法（3）支氣管舒張劑治療

AECOPD時應(yīng)用短效受體激動劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入喘息嚴(yán)重時可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入（或可必特氣霧劑1mg/2mlbid）以緩解癥狀。嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物?，F(xiàn)有資料不支持對COPD急性加重期患者應(yīng)用甲基黃嘌呤,

Barr等回顧性總結(jié)評價甲基黃嘌呤藥物治療COPD急性加重期的療效。該藥并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、７天內(nèi)復(fù)發(fā)率及癥狀評分，而用藥后患者惡心、嘔吐、震顫、心悸及心律失常發(fā)生率顯著高于安慰劑組。4AECOPD治療方法（5）糖皮質(zhì)激素

AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難，同時降低再次急性發(fā)作的機(jī)率。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑上加糖皮質(zhì)激素?？诜姷乃?0-40mg/d;予以甲基強的松龍40mg,qd-bid連續(xù)5-7天（10－14天），延長給藥時間不能增加療效。使用全身皮質(zhì)激素令擔(dān)憂之處：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。吸入皮質(zhì)激素：輔舒良（丙酸氟替卡松），舒利迭（長效受體激動劑沙美特羅和吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松）目前第一個并唯一被證實既能使COPD患者呼吸更順暢，又能使COPD患者生活更長久的藥物。4AECOPD治療方法（6）抗凝治療：提高急性肺血栓栓塞（PTE）認(rèn)識，及時診斷患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進(jìn)一步確診，一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行溶栓或抗凝治療。

COPD合并血栓栓塞，必要時給予皮下注射肝素進(jìn)行預(yù)防。對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水者無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。

4AECOPD治療方法4AECOPD治療方法

7）其他治療措施:積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補充營養(yǎng)注意識別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰，心律失常）識別、治療伴隨疾?。ㄈ绻谛牟?，糖尿?。┘昂喜Y（休克，DIC，上消化道出血，腎功能不全等）。

NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn)：（至少符合其中兩條）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaO245-60mmHg）呼吸頻率〉254次/min

NIPPV在AECOPD不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡神志不清及不合格者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；）痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或食道手術(shù)；頭面部外傷，固有鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸道脹氣；（2）．有創(chuàng)機(jī)械通氣：在積極藥物治療及積極NIPPV治療條件下患者呼吸仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸鹼失衡和神志改變時宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指標(biāo)：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率﹥35次/min；危及生命的低氧血癥PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，神志障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓，休克，心力衰竭）；NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征（5）有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣：定義:對于COPD慢性呼衰急性加重時接受有創(chuàng)通氣的患者，當(dāng)呼吸衰歇得到一定程度的緩解，但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，代以NIPPV，稱為有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療可減少有創(chuàng)通氣時間，早期脫機(jī)，減少患者住院時間和醫(yī)療費用。以感染控制窗的出現(xiàn)為切換點，去掉氣管內(nèi)導(dǎo)管，改有創(chuàng)通氣