原發(fā)性肝癌英文版專家講座

Primarycarcinomaoftheliver

(Hepatocellularcarcinoma,HCC)DepartmentofGastroentologyTheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversityHuiYangPhD原發(fā)性肝癌英文版第1頁ThenormalliverThelargestorganinsidethebodyLocatedjustbelowtheribsontherightsideLivercellsarecalledhepatocytesHasmanyfunctions(filter,producesenzymesandbile)原發(fā)性肝癌英文版第2頁NumbersaboutHCCNumber5intheworldNumber3amongcancermortality5yearsurvivalrateisapproximately6.9%About50%oftheworld’scasesoccurinChinaThekingofcancer原發(fā)性肝癌英文版第3頁GlobalIncidenceofHCCDistribution原發(fā)性肝癌英文版第4頁Definition

AprimarymalignancyofhepatocellularoriginCTimageHCC原發(fā)性肝癌英文版第5頁RiskfactorsHepatitisB：aninfectiousdiseasecausedbyhepatitisBvirus(HBV)HepatitisCHBVHCV原發(fā)性肝癌英文版第6頁EvidenceofassociationbetweenHBVandHCCPreventionofHBVreducesriskofsubsequentHCCHBVcarriershaveshownveryhighrelativerisksforHCCHBVsequencesarepresentinHCCtissuesHighmortalityratesforHCCalsohavehighHBVinfectionrates原發(fā)性肝癌英文版第7頁GlobalIncidenceofHepatitisBDistribution原發(fā)性肝癌英文版第8頁RiskfactorsCirrhosisoftheliver(肝硬化)Aconsequenceofchronicliverdiseasecharacterizedbyreplacementoflivertissuebyfibrosis(纖維化),scartissueandregenerativenodules(再生結(jié)節(jié)).Whichoneisnormal?原發(fā)性肝癌英文版第9頁BasicMechanismofLiverFibrosisAlcoholHepatitisVirusCongenitalDisordersCholestasisNonalcoholicSteatohepatitis

ChronicDamagetoLiverCellsReleaseofProinflammatoryMediatorsChronicReleaseofMediatorsthatStimulateRepairChronicInflammationActivationofMyofibroblastsProductionofExtracellularMatrixLiverFibrosis肌纖維母細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)原發(fā)性肝癌英文版第10頁Aflatoxin(黃曲霉素)ToxicandcarcinogenicsubstancesMetabolizedbytheliverRiskfactorsPeanut原發(fā)性肝癌英文版第11頁RiskfactorsWaterpollution：blue-greenalgaeblue-greenalgae(藍(lán)綠藻）原發(fā)性肝癌英文版第12頁AlcoholNonalcoholicFattyLiverDiseaseType2DiabetesObesityGenderRiskfactorsGASTROENTEROLOGY;127GASTROENTEROLOGY;132:2557–2576原發(fā)性肝癌英文版第13頁Thedevelopmentofhepatocellularcarcinomainhuman原發(fā)性肝癌英文版第14頁P(yáng)athology(病理)ThreemorphologictypesBlocktype（塊狀型）Diameter≥5㎝,associatedwithcirrhosisNodulartype（結(jié)節(jié)型）Diameter<5㎝,associatedwithnoncirrhoticliverDiffusetype（彌漫型）lesscommonCytologicaltypesHepatoma（肝細(xì)胞癌）

Cholangiocarcinomas（膽管癌）原發(fā)性肝癌英文版第15頁大小21×14×12CM巨塊型

癌塊直徑在１０厘米以上原發(fā)性肝癌英文版第16頁大小4.5×3×3CM結(jié)節(jié)型原發(fā)性肝癌英文版第17頁大小1.5×1.0CM小肝癌原發(fā)性肝癌英文版第18頁

彌漫型不易與肝硬化區(qū)分原發(fā)性肝癌英文版第19頁病理細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來

膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)原發(fā)性肝癌英文版第20頁LivermetastasispathwayIntrahepaticmetastasis（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移）Outhepaticmetastasis（肝外轉(zhuǎn)移）原發(fā)性肝癌英文版第21頁主要臨床表現(xiàn)：

1、肝區(qū)疼痛：最常見

性質(zhì)：連續(xù)性脹痛或鈍痛

機(jī)制：腫瘤增加快，肝包膜受牽拉

疼痛有沒有、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位相關(guān)

劇痛：癌結(jié)節(jié)破裂

臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏經(jīng)典癥狀。就診時多為中晚期原發(fā)性肝癌英文版第22頁2、肝腫大：為主要基本體征

特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大

經(jīng)典體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈

肝肋下不大－非經(jīng)典體征早期；癌腫位于膈面

臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌英文版第23頁3、黃疸—晚期征象①肝細(xì)胞性黃疸；②阻塞性黃疸

機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道4、肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點(diǎn)：增加快、血性

臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌英文版第24頁5、惡性腫瘤全身表現(xiàn)發(fā)燒：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染食欲不振，乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)6、轉(zhuǎn)移灶癥狀7、伴癌綜合癥

表現(xiàn)：自發(fā)性低血糖癥紅細(xì)胞增多癥高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合癥臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌英文版第25頁Caputmedusae(臍周靜脈曲張,海蛇頭)原發(fā)性肝癌英文版第26頁SpiderAngiomas(蜘蛛志)原發(fā)性肝癌英文版第27頁P(yáng)almarErythema(肝掌)

原發(fā)性肝癌英文版第28頁Jaundice（黃疸）原發(fā)性肝癌英文版第29頁Ascites（腹水）原發(fā)性肝癌英文版第30頁AccumulationofplasmaintheperitonealcavityCausedbyincreasedpressureforcingfluidoutofintravascularspaceintocavityPlasmacontainsalbumin，socirculatingproteinsdecreasedserumosmoticpressureIntravascularfluiddepletionstimulateskidneytoconservesodiumandwaterAscites（腹水）原發(fā)性肝癌英文版第31頁ComplicationsHepaticencephalopathy（肝性腦病）UsuallyproteinbreaksdownintoammoniainGItract,thenammoniaintourea---excretedbythekidneysLivercannotconvertammoniaintourea，ResultsinserumammonialevelsToxictothecentralnervoussystemTreatmentsLowproteindietControlGIbleeding原發(fā)性肝癌英文版第32頁Gastrointestinalbleeding（消化道出血）Treatments

ComplicationsBlakemoreTube三腔二囊管SclerosingProcedure硬化劑注射止血原發(fā)性肝癌英文版第33頁Livercancerruptureandbleeding(肝癌結(jié)節(jié)破裂出血)Treatment：surgeryInfectionComplications原發(fā)性肝癌英文版第34頁1、肝性腦病(占1/3死因，提醒預(yù)后差）

2、上消化道出血(占15%死因）食管胃底靜脈曲張破裂胃腸道粘膜糜爛、凝血機(jī)制異常3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（包膜下或腹腔，血性腹水、休克）4、繼發(fā)感染（肺炎或原發(fā)性腹膜炎等）并發(fā)癥原發(fā)性肝癌英文版第35頁LaboratoryexaminationAlpha-fetoproteinBloodTest(AFP)1.Diagnosis

AFPproducedby70%ofHCC

>500ng/mlfor4weeks

>200ng/mlfor8weeks AFPovertime2.Monitorapatient'sresponsetotherapyandforcancerrecurrenceBloodtestsofliverfunctionBloodtestsforHepatitisBandC原發(fā)性肝癌英文版第36頁UltrasoundtestTumorsmayproducedifferentechoes原發(fā)性肝癌英文版第37頁AprocedurethatmakesaseriesofdetailedpicturesCT:VenousPhaseCT:ArterialPhaseCTscan原發(fā)性肝癌英文版第38頁Magneticresonanceimaging(MRI)原發(fā)性肝癌英文版第39頁Liverbiopsy原發(fā)性肝癌英文版第40頁一、肝癌標(biāo)識物甲胎蛋白（AFP）

1.臨床意義：

診療原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽性率

70-90%，假陽性極少；早期診療肝癌，先于癥狀8-11月；適合用于普查、診療、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)臨床檢驗(yàn)原發(fā)性肝癌英文版第41頁甲胎蛋白（AFP）

2.診療標(biāo)準(zhǔn)：AFP>500μg/l，連續(xù)4周AFP由低濃度逐步升高不降A(chǔ)FP>200μg/l，連續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法相關(guān)臨床檢驗(yàn)原發(fā)性肝癌英文版第42頁其它肝癌標(biāo)識物1、γ-GT-2同功酶2、APT（異常凝血酶原）3、血清巖藻糖苷酶（AFu）

4、其它臨床檢驗(yàn)價值有限，臨床少開展原發(fā)性肝癌英文版第43頁二、影像學(xué)檢驗(yàn)1、B超（篩查——首選，d=>2cm，彩超可提升陽性率）2、CT（診療、術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)）3、MRI（多斷面，血管結(jié)構(gòu)清楚，非放射）4、肝血管造影（有創(chuàng)，未能定性定位者，行動脈栓塞治療者）影像學(xué)進(jìn)展：高清楚度CT，超聲造影，PET-CT三、肝穿刺活檢臨床檢驗(yàn)原發(fā)性肝癌英文版第44頁Howislivercancerdiagnosed?MedicalhistoryPhysicalexamIfapatienthassymptomsthatsuggestlivercancerBloodtestsImageUSCTMRIBiopsymaynotberequiredWorkup原發(fā)性肝癌英文版第45頁原發(fā)性肝癌英文版第46頁A55-year-oldmanwasadmittedtohospital:DuetonumbnessandweaknessonhisrightsideHisinitiallaboratoryexamination:AST:160U/L,ALT88U/L,GGT55U/L,alkalinephosphatase288mg/DlThepatient’smedicalhistorywassignificantforchronicHBV-relatedhepatitisWhatshoulddoctorsdowiththispatient?AFP400U/LCTscanNeedlebiopsy-PathologicalexaminationCase1:hepatocellularcarcinoma

WorldJGastroenterol;10(11):1688-1689原發(fā)性肝癌英文版第47頁高危人群普查：1、有乙、丙肝炎病毒感染史2、>35歲（尤其是男性）3、慢性活動性肝炎4、各種病因所致肝硬化5、報警征像：肝區(qū)疼痛、進(jìn)行性肝大、貧血、消瘦普查辦法：AFP、B超（隨診）診療原發(fā)性肝癌英文版第48頁一、非侵入性診療標(biāo)準(zhǔn)1、影像學(xué)（兩種影像學(xué)均顯示＞2cm肝癌特征性占位病灶）2、影像學(xué)結(jié)合AFP（一個影像學(xué)檢驗(yàn)+AFP≥400ug/L排除妊娠、生殖性腫瘤、繼發(fā)性肝癌等）二、侵入性診療標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)不能確診≤2cm肝內(nèi)結(jié)節(jié)——肝穿刺活檢診療原發(fā)性肝癌英文版第49頁1、

繼發(fā)性肝癌（原發(fā)癌表現(xiàn)，AFP普通不高）

2、

肝硬化（難點(diǎn)，隨訪）

3、

病毒性肝?。ˋFP和ALT動態(tài)曲線分離）

4、

肝膿腫（發(fā)燒、WBC高、影像學(xué)）

5、

肝局部脂肪浸潤（增強(qiáng)CT）

6、

肝外鄰近器官腫瘤（影像學(xué)，AFP）

7、肝內(nèi)非癌性占位病變（影像學(xué)，肝穿）

8、其它AFP升高非肝癌病變

（生殖性腫瘤）判別診療原發(fā)性肝癌英文版第50頁原發(fā)性肝癌英文版第51頁肝癌治療方法外科：腫瘤切除、姑息性手術(shù)（肝A結(jié)扎、插管、門V插管、冷凍、熱凝）、肝移植經(jīng)導(dǎo)管介入：肝A化療栓塞（TACE）、門V化療栓塞經(jīng)皮局部毀除術(shù)：瘤內(nèi)注射、瘤內(nèi)加熱（射頻、激光、微波、高強(qiáng)聚焦超聲）、冷凍（氦氬）化療放射免疫、導(dǎo)向、中醫(yī)原發(fā)性肝癌英文版第52頁

腫瘤靠近大血管PV.RLIMITATIONofHEPATECTOMY原發(fā)性肝癌英文版第53頁TreatmentsSurgeryTheonlyprovenpotentiallycurativetherapyforHCC(Hepaticresectionorlivertransplantation)Chemotherapyandradiationtreatmentsarenotusuallyeffective原發(fā)性肝癌英文版第54頁肝癌序貫治療選擇肝癌Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期外科切除外科姑息手術(shù)（不能切除者）導(dǎo)管介入(TACE)(癌腫范圍大者)經(jīng)皮毀除術(shù)(PEI,PRFE,HIFU)(癌腫范圍小者)晚期追蹤外科切除化療免疫治療中藥核素照射原發(fā)性肝癌英文版第55頁高強(qiáng)超聲聚焦療法

(Highintensityfocusedultrasound,HIFU)原理：利用超聲瞬間高溫能量聚集適應(yīng)癥：肝癌、乳腺癌、骨腫瘤、軟組織腫瘤、腎癌等實(shí)體腫瘤優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)（不需穿刺），B超監(jiān)視下適形實(shí)時毀除，可治分散病灶缺點(diǎn)：設(shè)備要求高，手術(shù)時間長，全麻原發(fā)性肝癌英文版第56頁高強(qiáng)超聲聚焦刀（HIFU）原發(fā)性肝癌英文版第57頁

HIFU治療原理

焦域組織探頭示意圖原發(fā)性肝癌英文版第58頁HIFU治療前HIFU治療后5個月Contrast-EnhancedMRI,T1W原發(fā)性肝癌HIFU治療前后MR表現(xiàn)原發(fā)性肝癌英文版第59頁多極射頻腫瘤消融術(shù)原理：高頻震蕩電流經(jīng)過射頻消融電極，使電極周圍離子發(fā)生震蕩，離子相互碰撞產(chǎn)生熱量，使周圍組織溫度到達(dá)80~100℃，局部腫瘤組織所以發(fā)生凝固性壞死甚至炭化。適應(yīng)癥：肝癌、肺癌、腎癌、脾臟及腎上腺腫瘤等原發(fā)性肝癌英文版第60頁多極射頻腫瘤消融儀原發(fā)性肝癌英文版第61頁射頻腫瘤消融電極（多極）原發(fā)性肝癌英文版第62頁原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)原發(fā)性肝癌英文版第63頁原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)治療前治療中原發(fā)性肝癌英文版第64頁經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)原理肝血液供給：正常肝A25%、門V75%

肝癌肝A90%、門V10%

肝A栓塞癌區(qū)供血減90%，正常區(qū)30-40%腫瘤內(nèi)血管迂曲，缺N支配，通透性高，碘油、帶藥微球易滯留原發(fā)性肝癌英文版第65頁TACE療效和適應(yīng)征短期療效：75%癌塊縮小，90%AFP下降遠(yuǎn)期療效：復(fù)發(fā)率高，需聯(lián)用其它療法適應(yīng)癥：不能手術(shù)中晚期肝癌原發(fā)性肝癌英文版第66頁介入治療前肝臟CT示肝右葉后下段結(jié)節(jié)型肝癌微導(dǎo)管肝右后葉下亞段(Ⅷ段)動脈高超選擇性插管造影，顯示富血管型腫瘤病灶肝癌TACE治療-病例1原發(fā)性肝癌英文版第67頁經(jīng)門V栓塞化療經(jīng)臍V或經(jīng)皮穿刺插管，操作復(fù)雜單用療效不好，需和TACE聯(lián)用原發(fā)性肝癌英文版第68頁經(jīng)皮乙醇注射（PEI）方法：超聲（其它影像）指導(dǎo)下單點(diǎn)、連鎖注射優(yōu)