醫(yī)藥衛(wèi)生人工氣道管理

醫(yī)藥衛(wèi)生人工氣道管理內(nèi)容提要人工氣道的組成日常護(hù)理分泌物吸引氣道濕化感染的預(yù)防交流與溝通4/25/20232清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工氣道氣管插管氣管切開球囊4/25/20233清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工氣道的組成4/25/20234清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管插管與氣管切開4/25/20235清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院1989年美國胸科協(xié)會(huì)指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對(duì)不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時(shí)機(jī)并未達(dá)成共識(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定4/25/20236清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院建立人工氣道的指征急性呼吸道梗阻保護(hù)反射喪失大量分泌物呼吸功能衰竭4/25/20237清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管插管的護(hù)理人工氣道的氣管插管分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，兩種類型氣管插管的方法不同，護(hù)理也有所側(cè)重4/25/20238清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管的比較

經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)易于插入，適于急救易于耐受，留置時(shí)間較長

管腔大，易于吸痰易于固定

便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食

缺點(diǎn)容易移位、脫出管腔小，吸痰不方便

不宜長期使用不適于急救

不便于口腔護(hù)理易發(fā)生出血、鼻骨折

可引起牙齒、口腔出血可合并鼻竇炎、中耳炎等4/25/20239清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管切開的護(hù)理用系帶妥善固定氣管套管,尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位密切觀察切口有無滲血,及時(shí)更換喉墊切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1～2次觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥4/25/202310清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管切開的護(hù)理金屬套管，內(nèi)套管每日清洗、消毒1次。外套管在術(shù)后7-10天切口形成竇道后，每月消毒1次。塑料套管每1～2月更換1次拔管前先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，蝶形膠布固定，蓋上消毒紗布使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣4/25/202311清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣囊管理氣囊充盈度保持適當(dāng)?shù)某溆?，既保護(hù)氣囊，也減少壓迫。充盈不夠保證不了密閉氣道，充盈過度會(huì)增加氣囊損耗和局部壓迫。掌握好最小封閉量氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動(dòng)脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流4/25/202312清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣囊管理定時(shí)放氣氣囊放氣應(yīng)每日至少1～2次，時(shí)間可根據(jù)病人耐受脫離呼吸機(jī)的情況酌情掌握,一般主張至少20-30min。但臨床很難做到，原因是病人的病情不允許，必要時(shí)要求有醫(yī)師守候，以防意外。4/25/202313清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院頭部位置的固定和調(diào)換

頭部位置的相對(duì)固定

減少導(dǎo)管和套管與氣管的摩擦以減少損傷減少套管滑出的可能性，防止氣道堵塞是減少氣囊的耗損和破裂頭、頸部位置的調(diào)換改變?nèi)斯獾琅c氣管粘膜的接觸面，防止某個(gè)部位壓迫時(shí)間過長所致的損傷仰臥、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)4/25/202314清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院濕化問題意義正常人經(jīng)一天呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250ml由下呼吸道來加溫和濕化，分泌物中水分的丟失因此增加纖毛運(yùn)動(dòng)下降，滯留的分泌物易形成痰痂，影響正常的呼吸功能，增加感染機(jī)會(huì)

方法呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置借助護(hù)理人員，定時(shí)或間斷地向人工氣道內(nèi)滴入一定量的生理鹽水4/25/202315清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣體溫度、濕度和氣壓的關(guān)系氣體溫度(℃)氣體濕度(mgH2O/L)氣體壓力(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.14/25/202316清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸機(jī)濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時(shí)使吸入氣的濕度至少達(dá)到30mgH2O/L主動(dòng)濕化(熱加濕器HH)主動(dòng)地增加吸入氣體的濕度及溫度被動(dòng)濕化(熱濕交換器HME)以被動(dòng)方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中4/25/202317清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸機(jī)濕化裝置的選擇存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物體溫過低（≤32℃）呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10L/min）需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入4/25/202318清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸機(jī)濕化濕化蒸發(fā)器內(nèi)為蒸餾水，溫度應(yīng)在32-35℃，加熱后氣體可達(dá)成100%溫度呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的水每日更換一次熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時(shí)不需要更換自動(dòng)加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中4/25/202319清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工滴入濕化的方式和方法

連續(xù)滴入間斷滴入不同疾病、不同通氣模式、不同的人工氣道連接方式，對(duì)呼吸道水分的消耗和需求不盡相同，間斷氣管或人工氣道內(nèi)直接滴入法，能酌情掌握液體滴入量，不至于因液體滴入過多而影響肺的通氣和彌散功能4/25/202320清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工滴入濕化液的量由操作者隨病人的具體情況酌情掌握，一般每次5-10ml，在吸氣時(shí)緩慢注入后吸出，每日總量不宜少于250ml根據(jù)病人的咳嗽反射和能力，咳嗽反射差和能力弱的病人，每次注入和滴入的液體量應(yīng)適當(dāng)減少4/25/202321清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院直接滴入濕化液種類N.S.(最普遍使用）蒸餾水冷開水N.S.+抗生素4/25/202322清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣道濕化流程血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時(shí)更換）熱加濕器控制吸入氣溫度32-34℃是否疾病狀況病史、體檢是否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？4/25/202323清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸痰目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險(xiǎn)4/25/202324清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸痰設(shè)備吸痰包、無菌手套、紗布、容器、水或生理鹽水無菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FG吸痰管外徑應(yīng)不大于氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/3~1/2。注射器（2ml，5ml）簡易呼吸器。負(fù)壓設(shè)備（-80~-120mmHg）4/25/202325清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸痰壓力成人：–100mmHg~–120mmHg兒童：–80mmHg~–100mmHg嬰兒：–60mmHg~–80mmHg4/25/202326清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院方法

送管和抽管的左手折住吸引接頭處管并關(guān)閉負(fù)壓右手持吸引管緩慢輕柔送至足夠深度左手放開打折并開放負(fù)壓右手向外漸退出并邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸引管（初退管的3~4cm可稍慢，之后迅速退出）4/25/202327清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院方法

吸引管沖洗每次重新插入吸引管前，應(yīng)用N.S.將吸引管沖洗，去除管內(nèi)殘留的分泌物吸管被分泌物堵塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換4/25/202328清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院方法

吸引與濕化的先后和間隔靈活掌握呼吸道分泌物少時(shí)，應(yīng)先注入適量的生理鹽水，停留片刻或接上呼吸機(jī)呼吸1~2次后再做吸引分泌物多時(shí)，先充分吸引，再注入2~5ml含抗生素的濕化液，并立即吸引4/25/202329清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸引的時(shí)機(jī)除了送管和拔管的技巧外，很好掌握吸引的間隔和持續(xù)時(shí)間也很重要一般根據(jù)病人的耐受程度，呼吸功能差、低氧血癥嚴(yán)重，無法耐受較長時(shí)間的缺氧者，應(yīng)以增加吸引次數(shù)、縮短吸引時(shí)間必要時(shí)，吸引前、后可暫時(shí)性提FiO2或增加TV4/25/202330清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸引的技巧可用水、石蠟油或凡士林潤滑吸管，以便吸管能被插入較深的氣道外。選用粗細(xì)適中的吸引管，其外徑以能被順利插入的最大外徑為妥，一般應(yīng)略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2~1/3。吸引管的吸力不能過小，否則影響分泌物的吸出。4/25/202331清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院注意事項(xiàng)吸痰時(shí)間＜10~15秒。吸引負(fù)壓以不超過-5mmHg。注意生命征，心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間吸純氧1~2min，同時(shí)SPO2監(jiān)測(cè)。呼吸道粘膜敏感者，可向氣道內(nèi)注入一定量的利多卡因，減少刺激性嗆咳和防治心律失常。4/25/202332清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，洗手、戴口罩、無菌手套，吸痰管應(yīng)用無菌鑷子夾住。先吸氣管，后吸口腔和鼻腔。吸痰管一次性使用。無菌鹽水準(zhǔn)備兩瓶，分別供吸氣管和口鼻部用，24h更換一次。病房每日消毒，減少人員走動(dòng)。每日留痰培養(yǎng)。4/25/202333清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院分泌物性狀記錄稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉血性痰4/25/202334清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院分泌物量的評(píng)價(jià)0無痰1一次吸凈2兩次吸凈3三次吸凈4四次吸凈4/25/202335清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院感染的預(yù)防和處理通風(fēng)、日照、紫外線照射、過氧乙酸噴霧和（或）高錳酸鉀熏蒸空氣環(huán)境人工氣道用具一次性使用每周更換呼吸機(jī)外部管道，清水將管壁內(nèi)污物清除后將其浸