內(nèi)科學(xué)高血壓病

內(nèi)科學(xué)第版高血壓病內(nèi)科學(xué)高血壓病第1頁原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)心血管綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓。心腦血管疾病主要病因和危險(xiǎn)原因損傷主要臟器，如心、腦、腎結(jié)構(gòu)和功效，最終造成這些器官功效衰竭2內(nèi)科學(xué)高血壓病第2頁血壓水平定義和分類3內(nèi)科學(xué)高血壓病第3頁與高血壓發(fā)病相關(guān)原因遺傳原因環(huán)境原因：1、飲食鈉鹽、鉀、飲酒、葉酸等2、精神應(yīng)激3、吸煙其它原因

1、體重2、藥品3、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）4內(nèi)科學(xué)高血壓病第4頁發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)中樞功效改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制：各種病因引發(fā)腎性水鈉潴留腎素機(jī)制血管機(jī)制胰島素抵抗（IR）：IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生共同病理生理基礎(chǔ)5內(nèi)科學(xué)高血壓病第5頁病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引發(fā)腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化6內(nèi)科學(xué)高血壓病第6頁心肌梗塞-肥厚心臟橫斷面7內(nèi)科學(xué)高血壓病第7頁顱內(nèi)出血8內(nèi)科學(xué)高血壓病第8頁9內(nèi)科學(xué)高血壓病第9頁腦梗塞10內(nèi)科學(xué)高血壓病第10頁臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病遲緩、漸進(jìn)，普通缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平相關(guān)可出現(xiàn)視力含糊、鼻出血等較重癥狀體征：

周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音等是重點(diǎn)11內(nèi)科學(xué)高血壓病第11頁并發(fā)癥腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和CHD慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層12內(nèi)科學(xué)高血壓病第12頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)基本項(xiàng)目

血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖推薦項(xiàng)目

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲，餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢驗(yàn)等13內(nèi)科學(xué)高血壓病第13頁其它危險(xiǎn)原因和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其它危險(xiǎn)原因低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)原因或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥或糖尿病，極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層危險(xiǎn)原因：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72、LDL-C>3.3、HDL-C<1.0（mmol/L）；糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年紀(jì)女性<65歲，男性<55歲）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病；腎臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變14內(nèi)科學(xué)高血壓病第14頁高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)治療性生活方式干預(yù)降壓藥品治療對(duì)象血壓控制目標(biāo)值多重心血管危險(xiǎn)原因協(xié)同控制15內(nèi)科學(xué)高血壓病第15頁減輕體重降低鈉鹽攝入補(bǔ)充鉀鹽降低脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)降低精神壓力改進(jìn)生活行為16內(nèi)科學(xué)高血壓病第16頁降壓藥治療對(duì)象高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓連續(xù)升高，改進(jìn)生活行為后血壓仍未取得有效控制高危和極高?；颊?7內(nèi)科學(xué)高血壓病第17頁

血壓控制目標(biāo)值當(dāng)前主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)<140/90mmHg合并糖尿病、慢性腎臟病、心衰或病情穩(wěn)定CHD合并高血壓，血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHg以下18內(nèi)科學(xué)高血壓病第18頁降壓藥品治療19內(nèi)科學(xué)高血壓病第19頁利尿劑包含噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其它降壓藥品療效噻嗪類利尿劑主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，所以推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引發(fā)高血鉀，不宜與ACEI適用，腎功效不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功效不全時(shí)20內(nèi)科學(xué)高血壓病第20頁適合用于各種不一樣嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病β受體拮抗劑21內(nèi)科學(xué)高血壓病第21頁分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其它類型降壓藥品聯(lián)合治療能顯著增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引發(fā)心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功效低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用CCB22內(nèi)科學(xué)高血壓病第22頁起效遲緩，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效快速和作用增強(qiáng)尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用；血肌酐超出3mg/dl患者慎用ACEI23內(nèi)科學(xué)高血壓病第23頁起效遲緩，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用連續(xù)時(shí)間能到達(dá)24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能顯著增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引發(fā)刺激性干咳ARB24內(nèi)科學(xué)高血壓病第24頁降壓藥品普通用藥選擇伴隨情況宜選取合并心衰利尿劑、ACEI、ARB等合并腎衰ACEI、ARB伴糖尿病ACEI、ARB、CCB伴冠心病?-block、ACEI、ARB伴高血脂癥CCB、ACEI、ARB伴妊娠拉貝洛爾伴腦血管病ACEI、CCB、ARB、利尿劑25內(nèi)科學(xué)高血壓病第25頁繼發(fā)性高血壓

是指由一些確定疾病或病因引發(fā)血壓升高，約占全部高血壓5%。26內(nèi)科學(xué)高血壓病第26頁病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素降低高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓27內(nèi)科學(xué)高血壓病第27頁原發(fā)性高血壓伴腎臟損害判別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功效異常腎功效不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功效障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功效障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較輕易控制血壓高且難以控制28內(nèi)科學(xué)高血壓病第28頁治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥品聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包含ACEI或ARB29內(nèi)科學(xué)高血壓病第29頁

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引發(fā)高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓30內(nèi)科學(xué)高血壓病第30頁診療：臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展或突然加重高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有利于診療

腎動(dòng)脈造影可明確診療31內(nèi)科學(xué)高血壓病第31頁治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除藥品治療:不宜上述治療可采取藥品治療雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功效已受損或非狹窄側(cè)腎功效較差患者禁用ACEI或ARB32內(nèi)科學(xué)高血壓病第32頁病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮，造成水鈉潴留所致診療：多數(shù)患者長久低血鉀，有沒有力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高試驗(yàn)室檢驗(yàn)低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長久有效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥33內(nèi)科學(xué)高血壓病第33頁發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或連續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診療：經(jīng)典發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA（3-甲基-4羥基苦杏仁酸）顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤34內(nèi)科學(xué)高血壓病第34頁皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機(jī)制：主要因?yàn)榇倌I上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過多造成腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引發(fā)糖皮質(zhì)激素過多所致。診療：臨床有肥胖、滿月臉、水牛背、毛發(fā)增生、血糖升高等表現(xiàn)。查24小時(shí)尿17-